2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С
.pdfэнтеротоксина..., 1985), наблюдается активация С (Ющук Н.Д., Годо ванный Б.А., 1987).
Так же как и БЭ, бактериальные экзотоксины, являясь по своей природе белками (Bacterial protein toxins, 1988), представляют собой чужеродные антигены. Экспериментами С.Б. Пашутина (1986), напри мер, показано, что нагревание стафилококкового альфа-токсина до 56° С в течение 30 минут приводит к утрате им токсических, но не антигенных свойств: введение его в организм животного сопровожда ется таким же спектром изменений иммунной системы, какой наблю дается при введении неактивированного токсина. Этим же автором продемонстрировано, что при перфузии in vitro миокардиального препарата раствором, содержащим антистафилококковый иммуногло булин и альфа-токсин, сократительная способность кардиомиоцитов страдает сильнее, чем при перфузии раствором, содержащим только альфа-токсин. Этот факт демонстрирует, на наш взгляд, то, что по вреждение бактериальным экзотоксином может быть связано не толь ко с токсическим, но и с иммунным механизмом. Наряду с вышеопи санным выделением различных экзотоксинов при грам-положитель- ной инфекции в кровоток поступает ряд ферментов, выделяемых бактериями (Jeliaszewicz J. et al., 1984), а также, как и при грам-отри- цательной инфекции, продуктов разрушения самих бактерий (По-
зур В.К., 1983).
Эти продукты представляют собой целый спектр чужеродных антигенов, способных активно вызывать функциональные изменения в различных системах организма. Так исследованиями С.Х. Исхако вой (1984) показано, что большинство штаммов золотистого стафи лококка обладает 28-30 общими антигенами, эпидермального стафи лококка — 7, пиогенного стрептококка — 7, пневмококка — 23 анти генами.
Установлено (Позур В.К., 1983), что компоненты клеточных сте нок грам-положительных бактерий in vivo первоначально угнетают, а затем стимулируют фагоцитоз, осуществляемый Мф, стимулируют миграцию Мф в брюшную полость у мышей. Непосредственная ин кубация культуры лейкоцитов человека с энтеротоксином стафило кокка приводит к наработке в ней значительных количеств гаммаинтерферона (Приготовление стафилококкового энтеротоксина..., 1985), что также связано с антигенной стимуляцией лейкоцитов.
Подводя итог сказанному о патогенных факторах грам-положи- тельных бактерий, следует подчеркнуть, что комплексный ответ
272
организма на грам-положительную инфекцию в общих чертах ана логичен таковому при грам-отрицательной инфекции, имеющиеся же отличия связаны с модулирующим эффектом, обусловленным пря мым повреждением отдельных тканей специфическими белковыми токсинами.
Клеточные механизмы реализации синдрома системного воспалительного ответа
Роль макрофагов. Выше было показано, что общепатогенное дей ствие как грам-отрицательной, так и в значительной мере грам-поло жительной микрофлоры связано с поступлением в кровоток больших количеств чужеродных антигенов. Помимо бактериальных антигенов таковыми при SIRS могут служить продукты разрушения тканей, денатурированные белки экссудатов, тканевые ферменты (Ерюхин И. А. с соавт., 1989; Рыбачков В.В., Малафеева Э.В., 1986; Лобаков А.И., 1987). Все эти чужеродные для организма вещества должны быть распознаны, разрушены и элиминированы из организма.
В организме человека и высших животных существует две эволюционно выработанные системы дезинтоксикации (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989) — это ферментное расщепление в гепатоцитах для обезвреживания низкомолекулярных веществ и СФМ — для обез вреживания средне- и высокомолекулярных. Поскольку перечислен ные чужеродные антигены относятся ко второй группе веществ, то центральная роль СФМ как мишени при SIRS для чужеродных анти
генов становится очевидной (Mathison J.C., Ulevitch R., 1979; Peavy D. L., Brandon C.L., 1980; Proctor R.A. et al., 1980; Maier R.V., Ulevitch R.J., 1981).
Действительно, при SIRS Мф претерпевают морфологические из менения, характерные для таковых при антигенной стимуляции неза висимо от природы стимулирующего агента (Маянский А.Н., Маян ский Д.Н., 1989). При этом отмечается набухание клеток, увеличение объема и просветление цитоплазмы за счет накопления в ней повы шенного количества лизосом, причем начинают преобладать вторич ные лизосомы, что свидетельствует о повышении фагоцитарной ак тивности Мф (Gadaleanu V., Craciun С., 1982). Нередко при этом также наблюдаются увеличение числа и размеров митохондрий, рас ширение цистерн гладкого эндоплазматического ретикулума и гшас-
273
тинчатого комплекса, что отражает интенсивность протекающих в клетке обменных процессов (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989; Gadaleanu V., Craciun С., 1982; du Bois R.M., 1985; Van Bossuit H., Wisse E„ 1988).
В случаях выраженного SIRS изменения в Мф могут не ограни чиваться описанными выше. Кроме них могут наблюдаться также вакуолизация Мф и утрата ими контакта с эндотелием. Поскольку до 90% всех фиксированных Мф в организме составляют ЗРЭ печени (Jones Е. А., 1982), то ведущая роль последних в иммунном ответе на антигенную стимуляцию при SIRS очевидна (Mathison J.C., Ulevitch R., 1979; Parent J.B., 1989).
Как в экспериментах in vivo (Johnson С.A., Greisman S.E., 1985; Moore F.D.Jr., Davis C.F., 1989), так и in vitro показано, например, не посредственное поглощение БЭ Мф и, в частности, ЗРЭ, при этом БЭ обнаруживались в их вакуолях и вторичных лизосомах (Van Bossuit Н. et al., 1988а). Н. Van Bossuit с соавт. (1988а) продемонстрировали, что фагоцитарная активность ЗРЭ в клеточной культуре при этом не ме няется, однако повышается туморицидная активность по отношению к фибросаркоме мышей L929. Данные же других авторов свидетель ствуют о повышении фагоцитарной активности Мф. Так R. Utili с со авт. (1984) показали, что после добавления БЭ к культуре ЗРЭ по следние на 12% активнее поглощали и на 5% активнее убивали бакте рии по сравнению с контролем. Повторные дробные введения БЭ увеличивают фагоцитарную активность клеток СФМ в 2-3 раза (Lanser М.Е., 1990). Более того, поскольку лабораторные животные с санированным от микроорганизмов кишечником оказываются чрез вычайно чувствительными к БЭ, возникла гипотеза о том, что БЭ, поступающие из кишечника с портальной кровью, играют в норме важную физиологическую функцию в поддержании фагоцитарной активности СФМ (Lanser М.Е., 1990).
Доказано, что помимо БЭ активирующими факторами для Мф могут служить комплексы антиген-антитело, продукты активации комплемента, некротические ткани (Morrison D.C., Ryan J.L., 1987),
грам-положительные бактерии, фрагменты их стуктур и внеклеточные продукты, дрожжевые грибы, вирусы (Atkins Е., 1984).
Активация Мф под действием стимуляторов сопровождается по вышением не только фагоцитарной, но и их секреторной активности. В ответ на стимуляцию они секретируют протеазы (Маянский А.Н.,
274
Маянский Д.Н., 1989), PG и Тх (Birmelin М. et al., 1986; Maier R.V., Ulevitch R.J., 1981a), активные формы кислорода (Маянский А.Н.,
Маянский Д.Н., 1989), ИЛ-1 (Arend W.P. et al., 1986; Sacco-Gibson N. A., Filkins J.P., 1989; Kmiec Z., 2001), ФНО (Маянский A.H., Маян ский Д.Н., 1989; Beutler B.A., 1989), интерферон (Kaufmann S.H.E., 1990), компоненты С (du Bois R.M., 1985) и ряд других секреторных продуктов (Kesav S. et al., 1990).
Большинство из этих факторов являются биологически активными веществами и играют различную роль в механизме SIRS. Показано, что блокада СФМ инертным материалом приводит к тому, что при введении экспериментальным животным БЭ или микробной взвеси SIRS и инфекционно-токсический шок не развиваются (Doran J.E., Lundsgaard-Hansen P., 1988). Это является неоспоримым доказатель ством центральной роли СФМ в реализации SIRS. Об этом же свиде тельствуют и эксперименты с мутантными мышами линии C3H/HeJ (Morrisson D.C., 1983). Период полуразрушения меченных изотопами БЭ у них и в контроле был одинаковым, однако явления SIRS у них не вызывались, что связано не с невозможностью для БЭ достичь потенциальные клетки-мишени, а с генетическим дефектом, благодаря которому БЭ не распознаются как чужеродные антигены, а Мф не активируются.
Ключевая роль Мф как источников биологически активных веществ при SIRS наглядно продемонстрирована в эксперименте J. A. Goris с со авт. (1986). Эти исследователи вводили внутрибрюшинно крысам растворенный в парафине зимозан, являющийся водонерастворимым стимулятором Мф, и получали клиническую картину SIRS, аналогич ную таковой при гнойном перитоните. Сходные результаты получили
и S.V. Chensue с соавт. (1989), вводившие мышам внутрибрюшинно полный адъювант Фрейнда и показавшие, что эффект связан с син тезом перитонеальными Мф ИЛ-1 и ФНО. Эти в высшей степени важные результаты убедительно показывают, что в патогенезе SIRS решающее значение имеют не сами бактерии или продукты их жизне деятельности, а биологически активные вещества, выделяемые акти вированными Мф.
Роль нейтрофильных лейкоцитов. Еще одним клеточным факто ром, играющим важную роль в реализации SIRS, являются ПМЯЛ. Цитохимические и функциональные характеристики ПМЯЛ и роль, которую они играют в патогенезе SIRS, в известной мере переклика
275
ется с ролью Мф, хотя существующие представления об этой роли ПМЯЛ не столь однозначны, сколько о роли Мф.
Как и для Мф, для ПМЯЛ показано, что они активируются под действием БЭ (Osterud В., 1985; Fantone J.C. et al., 1987; Moore F.D. et al., 1987; Peter A., 1987), продуктов жизнедеятельности грам-поло- жительных микробов (Suttorp N. et al., 1987). Под воздействием на ПМЯЛ активирующих факторов в них возникают специфические функциональные ответы, которые включают: 1) повышение адгезив ных свойств ПМЯЛ, 2) их агрегацию, 3) повышение подвижности, 4) активацию фагоцитоза и дегрануляцию, 5) активацию связанной с мембранами NADH-оксидазы, и 6) секрецию липидных медиаторов и реактивных метаболитов кислорода (Бережная Н.М., 1988; Fan tone J. С. et al., 1987; Suttorp N. et al., 1987).
Ряд исследований показывают, что активирующими ПМЯЛ фак торами могут быть также ИЛ-1 (Dunn C.J., Fleming W.F., 1985), ФНО (Gamble J.R. et al., 1985; Shalaby M.R. et al„ 1985), активные фрак ции С (Osterud В., 1985; Fantone J.C. et al., 1987), эйкозаноиды, выде ляемые тромбоцитами (Boogaerts M.A. et al., 1982). Роль С как акти вирующего ПМЯЛ агента некоторыми авторами, правда, оспаривает ся (Moore F. D. et al., 1987). Ниже будет рассмотрено активное участие упомянутых гуморальных факторов, концентрация которых в сыво ротке крови оказывается, как правило, повышенной.
В ответ на стимулы мембранные рецепторы ПМЯЛ активируют гуанин-нуклеотид-регуляторный белок, который является ключевым белком, передающим сигнал целому ряду клеток, при этом наблюда ются (Fantone J.С. et al., 1987):
—в тромбоцитах: агрегация, дегрануляция, продукция тромбоксана ТхА2;
—в ПМЯЛ: хемотаксис, активация NADH-оксидазы, агрегация, дегрануляция, продукция лейкотриена LTB4;
—в ТК: дегрануляция, продукция LTC4, D4 и Е4;
—в Мф: продукция ТхА2, PGI2, Е2, F2a.
Повышение адгезии ПМЯЛ к эндотелию капилляров описывается
в различных органах, таких как легкие (Heflin А.С., Brigham K.L., 1981; Loyd J.E. et al, 1981; Rinaldo J.E., Rogers R.M., 1982), почки (Kikeri D. et al., 1986), печень (Schlayer HJ. с соавт., 1988), однако возможность прямого повреждающего действия ПМЯЛ на стенки капилляров не которыми исследователями оспаривается.
276
Если Предварительно блокировать адгезию ПМЯЛ, а, следователь но, и их активацию, это может уменьшить шоковую реакцию на введе ние БЭ (Rice С., 1991). К подобному результату приводит также пред варительное удаление ПМЯЛ из кровотока (Heflin А.С., Brigham К. L., 1981; Hinson J.М. et al., 1983).
Очевидно, что, как и в случае с Мф, решающее значение при SIRS имеют выделяющиеся при активации ПМЯЛ биологически активные вещества.
Роль тучных клеток. Роль ТК в патогенезе SIRS изучена недо статочно. В ряде работ (Иванов Н.Р., Шенкман Б.З., 1979; Ильиче ва РФ., Торицын А.А., 1981) отмечается повышение содержания в крови гистамина при SIRS, однако практически ничего не говорит ся о морфофункциональном состоянии их источника. Показано, что ТК, как и фагоциты, могут активироваться под действием БЭ и выделять ФНО-а, при этом перитонеальные ТК проявляют в 2 раза большую ФНО-активность, чем перитонеальные Мф (Gordon J.R., Galli S.J., 1990). В отличие от Мф, Т- и В-лимфоцитов, не имеющих или имеющих небольшую предсуществующую ФНО-активность, ТК содержат массивные запасы ФНО-а, готового к выделению при соответствующей стимуляции клеток (Plaut М. et al., 1989). Выделе ние ТК гистамина может происходить под действием ИЛ-1, что по казано N. Subramanian и М.А. Bray (1987) в опытах с тканевыми культурами.
Источником активации ТК, как уже упоминалось выше, может быть также выделяемый активированными ПМЯЛ гуанин-нуклеотид- регуляторный белок, что ведет к дегрануляции ТК с выбросом гиста мина, гепарина и синтезу в них LT (Fantone J.С. et al., 1987; Gordon J.R. et al., 1990).
Сравнительные опыты с генетически неполноценными ТК-дефи- цитными мышами WBB6F1-W/W показали, что продукция ФНО ТК может оыть ответственной за лейкоцитарную инфильтрацию тканей при некоторых патологических воздействиях.
При активации ТК различными антигенами они также секретиру-
ют значительные количества ТАФ (McManus L.M., Deavers S.I., 1989; Yurt R.W., Lowry S.F., 1990), LTC4, D4 и E4, PGD2 (Yurt R.W., Lowry S.F.! 1990; Kumlin М., 1991), при этом ИЛ-1, сам не вызывая их синтеза в ТК, оказывает стимулирующее воздействие при контакте ТК с анти геном (Salari Н„ Chan-Yeung М., 1989).
277
Гуморальные агенты синдрома системного воспалительного ответа и их действие
Фактор некроза опухолей. Среди различных гуморальных фак торов, участвующих в патогенезе SIRS, ФНО является одним из наи более важных. В 1975 году Е.А. Carswell с соавт. в эксперименте с мы шами, которым вводился БЭ, получили из сыворотки крови вещество, обладавшее прямым цитотоксическим действием in vivo на опухоле вые клетки. Вещество было названо ими “tumor necrosis factor (фактор некроза опухолей — ФНО). Независимо от этих исследований у кро ликов с экспериментальным трипаносомозом был найден медиатор, обладающий анорексигенными свойствами, который был позднее в 1985 году выделен В. Beutler с соавт. и получил название кахектин
(“cachectin”).
Другая группа авторов, также возглавляемая В. Beutler, в том же году установила идентичность ФНО и кахектина (Beutler В. et al., 1985а). Было выяснено, что ФНО представляет собой полипептид из 157 аминокислот, имеющий молекулярную массу около 17 кДа и вы деляющийся клетками СФМ в ответ на введение ЛПС (Beutler В. et al.,
1985).
Выяснено, что для SIRS характерным является высокий уровень ФНО в сыворотке крови (Mathison J.C. et al., 1988; Tracey K.J. et al., 1988; Damas P. et al., 1989; Cannon J.G. et al., 1990; Marks J.D et al., 1990). Как показано в эксперименте с лабораторными животными и
удобровольцев, введение БЭ вызывает в течение 2 часов повышение содержания в крови ФНО (Hesse D.G. et al., 1988), при этом период полувыведения ФНО составляет 6-7 минут у кролика и 14-18 минут
учеловека (Palladino М.А. et al., 1987). Оставшийся ФНО, как пока зано иммуноморфологически, фиксируется на рецепторах клеточных
мембран преимущественно в почках, легких и печени (Palladino М.А. et al., 1987) и опосредованно вызывает биологические эффекты, ха рактерные для SIRS (Tracey K.J. с соавт., 1987; Tracey K.J. с соавт.,
1988).
Чаще всего в качестве активатора клеток СФМ, вызывающего по вышение содержания в крови ФНО, указывают на БЭ (Waage A. et al., 1987; Mathison J.C. et al., 1988; Tracey K.J. et al., 1988,1988a; Cannon J.G. et al., 1990; Marks J.D et al., 1990). Вместе с тем очевидно, что эти на
278
блюдения являются лишь частным, хотя и достаточно представитель ным случаем широко распространенного биологического явления, сопряженного с антигенной стимуляцией и активацией СФМ. Дока зано повышение содержания ФНО в плазме крови также при грам-по ложительной стафилококковой и стрептококковой инфекции (Fast D.J. et al., 1989), при ряде паразитарных заболеваний (Scuderi P. et al., 1986; Stadnyk A.W., Gauldie J., 1991), в частности, при американском три паносомозе (Titius R.G. et al, 1991), малярии (Grau G.E. et al., 1989; Titus R.G. et al., 1991), амебиазе (Denis M. et al., 1990), висцеральном лейшманиозе (Titus R.G. et al., 1991), а также при кандидозе (Dieu J. Y„ 1990). Повышение уровня ФНО отмечено также при эксперименталь ном введении энтеротоксинов стафилококка (Ikejima Т. et al, 1987).
J.D. Marks с соавт. (1990) при исследовании содержания ФНО
в плазме крови у 83 больных, находившихся в состоянии шока, не толь ко показали специфичность повышения уровня ФНО только для инфекционно-токсического шока, но и продемонстрировали, что это повышение с одинаковой частотой выявляется у больных как с грамотрицательной, так и с грам-положительной инфекцией.
Внастоящее время роль ФНО в патогенезе SIRS изучается также
спомощью рекомбинантного ФНО (р-ФНО), полученного методом генной инженерии и позволяющего в эксперименте выяснить связь
различных проявлений SIRS с ФНО.
Введение в эксперименте р-ФНО вызывает состояние, близкое к инфекционно-токсическому шоку (Tracey K.J. et al., 1986; Tracey K.J. et al., 1988; Michie H.R. et al., 1988; Natanson C. et al., 1989; Johnson J. et al., 1989). Аналогичный эффект наблюдали у людей-добровольцев (Tracey K.J. et al, 1988), при этом для восстановления гемодинамики требовалось проведение интенсивной инфузионной терапии.
Введение р-ФНО сопровождается также возникновением лихо радки (Dinarello С.А. et al., 1986; De Maeyer E„ De Maeyer-Guignard J., 1988; Michie H.R. et al., 1988; Beutler R„ 1989; Sacco-Gibson N.A., Filkins J.P, 1989; Cannon J.C. et al., 1990), тахикардии, ацидоза, ней-
трофильного лейкоцитоза и лимфопении (Michie H.R. et al., 1988;
Remick D.G. et al., 1990).
При сублетальных дозах назначение р-ФНО вызывало у мышей повышение проницаемости капилляров с преимущественной потерей жидкости в просвет кишечника (Remick D.G. et al., 1987). Аналогич ную дегидратацию наблюдали у собак (Tracey K.J. et al., 1987a). Вве
279
дение р-ФНО морским свинкам сопровождалось повышением прони цаемости сосудов и отеком легкого, аналогичного тому, что отмечает ся при ARDS (Stephens К.Е. et al., 1988а). При морфологическом исследовании различных экспериментальных животных, павших в результате воздействия р-ФНО, отмечались диффузный внутрисосудистый тромбоз, некроз почечных канальцев, диффузная пневмония, отек легких, инфаркты надпочечников, ишемические поражения ки шечника и очаговые некрозы поджелудочной железы (Beutler В. et al., 1985а; Tracey K.J. et al., 1986).
H.R. Michie с соавт. (1988) при сравнении клинических данных у онкологических больных, получавших р-ФНО с лечебной целью, и
тех же показателей у добровольцев, которым вводили БЭ Е. coli, проде монстрировали аналогичность биологического эффекта БЭ и р-ФНО, ранее выявленную K.J. Tracey с соавт. (1986) на лабораторных жи вотных.
Показано, что толерантность отдельных линий лабораторных животных к БЭ сопровождается достоверно более низким уровнем ФНО в крови, чем у чувствительных особей (Sanchez-Cantu L. et al., 1989).
Также установлено, что повышенная продукция ФНО клетками СФМ может возникать не только в результате прямого воздействия БЭ, но и опосредованно при действии некоторых медиаторов, таких как брадикинин (Tiffany C.W., 1989), компоненты С (Okusawa S. et al., 1988).
Биологические эффекты ФНО реализуются посредством сложных прямых и опосредованных его воздействий на различные тканевые структуры. Наиболее универсальным при этом является действие ФНО на клеточные элементы сосудов микроциркуляторного русла
(Sato N. et al., 1986; Stolpen A.H. et al., 1986; Goldblum S.E. et al., 1989; McKenna T.M., Titius W.A.W., 1989; Moser R. et al., 1989; Pober J.S., 1987; Pober J.S., 1988, 1988a; Royall J.A. et al., 1989), что лежит в осно ве повышения проницаемости этих сосудов.
Вызывая повышенную адгезию ПМЯЛ к стенкам капилляров
(Pohlman Т.Н. et al., 1986; Schlayer H.J. et al., 1988; Beutler B.A., 1989)
и «респираторный взрыв», сопровождающийся наработкой и выделе нием из ПМЯЛ реактивных метаболитов кислорода (Klebanoff S.J. et al, 1986), ФНО может повреждать эндотелий. В опыте с экспери ментальной нейтропенией у морских свинок показано, что она предот вращает описанный выше эффект ФНО (Stephens К.Е. et al., 1988;
280
Mallick A.A. et al., 1989). Более того, ФНО прямо стимулирует синтез ИЛ-1 (Nawroth P.P. et al., 1986; Tracey K.J. et al., 1989) — другого ци-
токина, который также может способствовать адгезии ПМЯЛ к эндо телию (Pober J.S., 1987; Moser R. et al., 1989) и их активации. Вместе с тем имеются данные об участии ФНО в повышении проницаемости сосудов и без участия ПМЯЛ (Horvath C.J. et al., 1988).
Увеличение под действием ФНО прокоагулянтной активности крови (Beutler В.А., 1989) ведет к микротромбозам с геморрагически ми некрозами и коагулопатии потребления.
Повышенная проницаемость капилляров может быть связана, как показано в эксперименте с воздействием р-ФНО на монослой культи вируемых in vitro эндотелиоцитов (Stolpen А.Н. et al., 1986), с пере группировкой, наслоением друг на друга и удлинением актиновых филаментов эндотелия или с прямым цитотоксическим воздействием р-ФНО на эндотелий (Sato N. et al., 1986; Pober J.S., 1988). Возможно,
что выходу плазмы из сосудов также может способствовать воздей ствие ФНО на гладкомышечные клетки сосудистой стенки (Warner S. J., Libby P., 1989). ФНО и ИЛ-1 способствуют снижению чувствитель ности этих клеток к катехоламинам и обеспечивают вазодилятацион-
ный эффект (McKenna Т.М., Titius W.A.W., 1989).
Наконец, проницаемость сосудов может изменяться под действием PG, LT и ТАФ, повышенное выделение которых стимулируется ФНО (Tracey K.J. et al., 1989). Показано, что при введении морским свинкам р-ФНО достигается такое же повышение проницаемости сосудов, как
ипри введении БЭ Е. coli, на основании чего ФНО рассматривается К.Е. Stephens с соавт. (1988) как медиатор изменения проницаемости сосудов при SIRS. Повышение проницаемости капилляров под дей ствием ФНО лежит в основе разнообразных изменений в органах и системах. Наиболее изученным следует считать механизм воздействия ФНО на легкие, в которых при этом развивается клиническая и мор фологическая картина ARDS (Stephens К.Е. et al., 1988; Stoklosa J.C., Rivkind A.I., 1988; Tracey K.J. et al., 1988a; Chang S.-W. et al., 1989; Goldblum S.E. et al., 1989; Simpson S.Q., Casey L.C., 1989; Fuchs H.J. et al., 1990; Marks J.D. et al., 1990), значение которого в патогенезе
SIRS, по нашему мнению, еще не до конца изучено и оценено. Пока зано, что при введении р-ФНО у лабораторных животных развивает ся картина SIRS (Stephens К.Е. et al., 1988; Ferrari-Baliviera E. et al., 1989). В легких при этом выявляются характерный мембраногенный
281