- в витреоретинальной хирургии в МВГ 3-го эшелона.
ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом богатых современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой считать, что можно рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии возможности эвакуации раненого в первые 1-2 дня, необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр.
Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).
Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, а при возможной склеральной локализации - они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия склеры - важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием практически гарантирует постановку диагноза. В случае обнаружения повреждения склеры - оценивается его глубина и при признаках прободения стенки глаза накладываются склеральные швы. При непрободном ранении накладываются 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву, и раненый может быть отпущен на амбулаторное лечение.
Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняется при открытой травме глаза с раной роговично-склеральной области длиной более 5 мм с гипотонией вследствие значительной потери содержимого и гемофтальмом.
Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности, по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой Фолькмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации.
В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстима (И.А. Филатова, 2005), тетраперфторэтилена (В.П. Николаенко, 2000-2007). Психологически значительно более щадящим для раненого является сохранение пусть и неполноценного, но своего
351
глазного яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, пострадавший может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат, дексаметазон).
Обязательным является выполнение ПХО (независимо от предварительно планируемого объема вмешательства) в условиях общего обезболивания, которое обеспечивает минимизацию интраоперационного повреждения внутриглазных структур. На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.
Распределение раненых по основным лечебно-эвакуационным определяется следующими критериями.
К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имелось ведущее повреждение другой области.
Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе или эвакуируются в один из близкорасположенных гарнизонных или базовых госпиталей. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя.
Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в гарнизонных госпиталях округа и соседних округов.
К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эвакуационным предназначением.
1.К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения гарнизонных и базовых госпиталей на территории округа или военномедицинские учреждения соседних военных округов.
2.Ко второй подгруппе относятся: - раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века);
-раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
-раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур;
352
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
-раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
-пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени. Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпиталя без возможности выполнения ВРХ.
3. В третью подгруппу включаются: - раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше; - раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ. Выполнение задач офтальмолога в МВГ 1-го эшелона по оказанию ранней специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии, основные положения которой изложены в разделе 16.5.
Современные тенденции и перспективы лечения травм органа зрения.
Наиболее эффективным средством лечения ОТГ и её осложнений является витреоретинальная хирургия(ВРХ), появление и интенсивное развитие которой за последние десятилетия обусловило бурный прогресс в современной офтальмохирургии. ВРХ - это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях, и включающая в себя:
•комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции;
•постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле;
•последние модели операционных микроскопов;
•жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;
•новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические аппараты. Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций.
Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных операций, как правило возможна только при условии общей эндотрахеальной анестезии, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.
В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и покрытия обожженных
353
поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и керотопротезированию так же применяются и достаточно эффективны.
Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр (ОТЦ) - офтальмологическое отделение военного госпиталя с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которого позволяют при наличии показаний осуществить хирургическую обработку в полном объеме повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ. Перечисленные выше условия для ее реализации, необходимость достаточной коечной емкости и высококвалифицированного медицинского персонала объясняют, почему офтальмотравматологический центр может быть развернут только в специализированном многопрофильном лечебном учреждении - ВПНхГ в крупномасштабной войне, МВГ 2-го и МВГ 3-го эшелонов в вооруженных конфликтах и окружной военный госпиталь - в мирное время.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в орган зрения оказывается в нескольких госпиталях ГБФ: в ВПНхГ (все типы ОТГ, ЗТГ 3-4 степени, тяжелые множественные и сочетанные ранения глаз), в ВПМГ (химические, токсические и радиационные поражения глаз), в ВПОжГ (тяжелые ожоги глаз), в ВПНГ (стойкие нарушения нервно-зрительного аппарата), в ВПГЛР (ожоги глаз средней тяжести, ЗТГ 1-2 степени и поражения ОВ, травмы вспомогательных органов со сроками лечения до 2 мес.).
Контрольные вопросы:
1.Что такое ЗТГ?
2.Перечислите признаки ОТГ.
3.Какие мероприятия медицинской помощи проводятся при химических ожогах глаз при оказании первой врачебной помощи?
4.Перечислите потоки раненых с повреждениями органа зрения, выделяемые на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи?
5.Как произвести осмотр травмированного глаза?
6.Какова частота боевых санитарных потерь офтальмологического профиля в современных войнах?
7.Что определяет тяжесть ожогов органа зрения?
8.Энуклеация глазного яблока при разрушении глаза должна выполняться на этапе оказания КХП или СХП?
9.Каковы современные принципы хирургического лечения ОТГ? 10.Назовите принципы консервативного лечения ЗТГ. 11.Расскажите классификацию ожогов глаз.
354
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ГЛАВА 17 БОЕВАЯ ТРАВМА ЛОР-ОРГАНОВ
К боевой травме ЛОР-органов относятся ранения носа и околоносовых пазух, наружного уха и области сосцевидного отростка, органов шеи, глотки, гортани и трахеи, а также закрытые травмы и баротравма ЛОР-органов.
Частота ранений и травм ЛОР-органов, по опыту Великой Отечественной войны 19411945 гг. и современных локальных войн, составляет 17%. Соотношение изолированных и сочетанных (с повреждением других областей тела) ранений ЛОР-органов во время различных военных конфликтов являлось довольно вариабельным: от 1:2, до прямо противоположного - 2:1. Основной особенностью современной боевой травмы ЛОР-органов является низкая частота изолированных повреждений уха, горла и носа (29% случаев). Преобладают ранения, контузии и травмы множественного и сочетанного характера (71% от всех повреждений ЛОРорганов).
17.1. СТРУКТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЛОР-ОРГАНОВ
На ранения носа и околоносовых пазух приходится 37,2% всех ранений ЛОР-органов, на ранения шеи и уха - по 5,7%. Закрытые травмы (ЗТ) носа, уха и шеи составляют, соответственно, 7,1%, 8,6% и 4,3% от всех повреждений ЛОР-органов. На поражения взрывной волной (ЛОР-контузии с расстройствами слуха и речи) приходится около 30% всех повреждений.
По виду ранящего снаряда ранения уха, горла и носа распределяются следующим образом: пулевые - 16,3%, осколочные - 83,7%.
Повреждения легкой степени тяжести наблюдаются при ЗТ ЛОР-органов и термических поражениях. На их долю приходится около 20% всех повреждений ЛОР-
органов. Повреждения средней степени тяжести(24,5%) наиболее характерны для осколочных ранений. Повреждения тяжелой степени встречаются чаще при пулевых (15%) и минно-взрывных ранениях (36%), что в целом составляет 51% от всех повреждений ЛОР-органов. Крайне тяжелые повреждения составляют 4% и в основном представлены сочетанными и множественными ранениями.
Классификация боевой травмы ЛОР-органов. В основе классификации боевой травмы ЛОР-органов лежит классификация, разработанная на кафедре отоларингологии Военномедицинской академии, которая предусматривает не только детальный учет поврежденных органов, глубину и распространенность повреждения, но и его тяжесть.
Ранения ЛОР-органов:
• ранения носа:
- без повреждения костей;
• - с повреждением костей; ранения околоносовых пазух; •ранения наружного уха и области сосцевидного отростка:
- без повреждения височной кости;
355
• - с повреждением височной кости; ранения шеи:
-с повреждением мягких тканей;
-с повреждением глотки, гортани или трахеи.
Закрытые травмы ЛОР-органов:
• ЗТ носа:
- без повреждения костей;
• - с повреждением костей; ЗТ наружного уха и области сосцевидного отростка:
- без перелома височной кости;
• - с переломом височной кости; ЗТ шеи:
-без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи или гортани;
-с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи или гортани.
Взрывные травмы ЛОР-органов:
•контузии без повреждения среднего уха;
•контузии с повреждением среднего уха (баротравма среднего уха). При повреждениях огнестрельными снарядами выделяются пулевые и осколочные ранения, по характеру раневого канала - касательные, сквозные, слепые.
Ранения и ЗТ ЛОР-органов также классифицируются по общим принципам на изолированные, множественные и сочетанные.
Классификация ранений и травм ЛОР-органов по тяжести.
Ранения (повреждения) легкой степени тяжести:
-поверхностные ранения (повреждения) мягких тканей;
-поверхностные ожоги 2-3А степени уха, носа, шеи. Ранения (повреждения) средней степени тяжести:
-ранения и ЗТ лобной, верхнечелюстной пазух;
-ранения и ЗТ клеток решетчатого лабиринта, среднего уха;
-обширные травмы мягких тканей шеи без повреждения гортани, трахеи, глотки. Ранения
(повреждения) тяжелой степени:
-ранения и ЗТ внутреннего уха, лобной и основной пазух, шеи (глотки, гортани, трахеи), обусловливающие функциональные нарушения дыхания, глотания, слуха и речи;
356
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
-ранения ЛОР-органов, непроникающие в полость черепа с тяжелым повреждением головного мозга;
-ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с нетяжелым повреждением головного мозга.Ранения (повреждения) крайне тяжелой степени:
-ранения шеи с повреждением гортани и трахеи, вызывающие состояния, угрожающие жизни раненого;
-ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с тяжелыми повреждениями головного мозга.
17.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ
17.2.1. Повреждения носа и околоносовых пазух
В условиях ведения боевых действий повреждения носа и околоносовых пазух могут иметь различный характер (закрытые травмы с различной степенью повреждений мягких тканей и костно-хрящевого скелета, огнестрельные ранения, ранения холодным оружием, взрывные травмы).
Закрытые травмы наружного носа нередко приводят к деформациям его наружных и внутренних отделов. Различаются переломы костей носа, возникшие от удара спереди и сбоку. При ударе спереди обычно ломаются обе носовые кости, а нередко - и лобные отростки верхней челюсти; при этом отломки западают, что приводит к характерной «седловидной» деформации носа. В большинстве случаев происходит также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное расплющивание наружного носа.
Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образованием гематомы перегородки носа. При закрытой травме лицевой области могут повреждаться и околоносовые пазухи, чаще всего лобные и верхнечелюстные, реже - решетчатый лабиринт. При повреждении в результате лицевой травмы костей переднего основания черепа и находящихся рядом околоносовых пазух (лобной, решетчатого лабиринта, клиновидной) образуются фронтобазальные (ринобазальные) переломы основания черепа.
При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок наружных покровов носа и тканей соседних участков лица. Припухлость тканей бывает особенно выраженной в местах, богатых рыхлой соединительной тканью (глазничная область). При переломах костей носа со смещением костных отломков пальпаторно ощущается западение, подвижность костных отломков и костно-хрящевая крепитация в области перелома. Эндоназальное исследование позволяет увидеть искривление и дефекты перегородки носа, участки кровоизлияний в ней, а также разрывы слизистой оболочки.
357
Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа. Нарушения обоняния могут наблюдаться как в остром, так и в отдаленном периоде после травмы носа, сопровождающейся деформацией его структур.
Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки - ликворреей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению условно-патогенных микроорганизмов из носа в полость черепа и развитию внутричерепных инфекционных осложнений (менингит, абсцесс головного мозга). Инфекционные осложнения в виде флегмоны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса имеют тенденцию к генерализации инфекционного процесса - развитию сепсиса. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессированием, которое приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща, и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.
Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции (правой и левой). Типичным является смещение отломков книзу и кзади. Боковое смещение отломков отчетливо определяется на обзорной рентгенограмме черепа. При закрытых травмах околоносовых пазух также обязательно рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух кровоизлияние (гемосинус) определяется наличием «вуали» либо уровнем жидкости в соответствующем синусе.
Особую ценность в диагностике имеет компьютерная томография (КТ). Она позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в т.ч. инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы, предполагаемый источник ликворреи.
Общее состояние раненого зависит не только от ранения носа и околоносовых пазух, но и от сопутствующих повреждений смежных органов (например, от повреждения головного мозга) и степени кровопотери. В дальнейшем сказывается влияние развивающихся местных и генерализованных инфекционных осложнений, интоксикации, а также расстройств некоторых физиологических функций. При одновременном повреждении головного мозга бывает кратковременная или длящаяся до нескольких дней потеря сознания.
Симптомом посттравматического гнойного синусита служит выделение гноя через раневые или свищевые отверстия; оно может происходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Особенностью огнестрельных синуситов по сравнению с воспалениями пазух в мирное время является, с одной стороны, возможность комбинации их с остеомиелитом, а с другой - более быстрое обратное развитие процесса, например,
после удаления осколка, тормозившего выздоровление. |
|
|
||
Особенностью современных |
боевых |
травм носа |
и околоносовых |
пазух является |
их множественный характер, |
сопровождающийся |
тяжелой травмой |
жевательного |
|
аппарата, содержимого черепа и |
глазницы. |
Примножественных ранениях |
||
|
|
358 |
|
|
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
головы повреждение соседних органов может оказаться более опасным и определять основную тактику при оказании специализированной медицинской помощи.
При обширных травмах носа и лобных пазух с раздроблением их церебральных стенок, на дне раны можно увидеть пульсирующую твердую мозговую оболочку. Иногда такие ранения сопровождаются субдуральной гематомой, которая обнаруживает себя фиолетовым оттенком твердой мозговой оболочки и отсутствием пульсации мозга на этом участке. В дальнейшем, при инфицировании субдуральная гематома может превратиться в субдуральный абсцесс. При разрыве твердой мозговой оболочки в глубине раны обнаруживается вещество мозга. Повреждение твердой мозговой оболочки может сопровождаться ликворреей. Наряду с этим встречаются раны с небольшими наружными повреждениями, но с глубоким раневым каналом, уходящим в полость черепа. Такие ранения опасны развитием инфекционых внутричерепных осложнений. В ранних стадиях представляют опасность проникающие в череп ранения с повреждением a. meningea media, которые сопровождаются сильным кровотечением.
В 1-е сут после ранения реакция на проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух может быть мало выраженной, однако дальнейшая динамика патологического процесса характеризуется картиной быстро нарастающего повышения внутричерепного давления: сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, потеря сознания. Иногда появляются и очаговые симптомы. В первые дни после ранения температура тела может быть очень высокой, а затем падать до субфебрильных цифр. Со стороны крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
К внутричерепным осложнениям при ранениях околоносовых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов. Наиболее часто бывает тромбоз пещеристого синуса, обусловливаемый распространением инфекционного процесса по решетчатым и крылонебным венам. Особенно часто возникает это осложнение при повреждении основной пазухи.
Диагностика проникающих в череп ранений околоносовых пазух не представляет затруднений при выраженных симптомах повреждения ЦНС. Отсутствие или слабая выраженность последних может затруднять диагностику внутричерепных повреждений. Во всех случаях рентгенологическое исследование в трех проекциях уточняет соотношения поврежденных церебральных стенок носа и околоносовых пазух, а также глубину проникновения инородных тел и костных осколков в полость черепа. Люмбальная пункция при менингитах способствует постановке диагноза и контролю за динамикой патологического процесса. В условиях специализированного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения основным методом диагностики множественных повреждений околоносовых пазух и мозгового черепа - «золотым стандартом» - должна быть КТ.
17.2.2. Повреждения глотки
При проникающих ранениях глотки микробное загрязнение глубокой клетчатки шеи происходит со стороны её просвета с проглатываемой пищей, слюной и даже с воздухом, а также - с огнестрельным снарядом. Рыхлая околопищеводная клетчатка реагирует на травму и инфекционный процесс выраженным отеком. Сочетание травматического отека с
359
присоединяющимся воспалительным серозно-гнойным пропитыванием тканей может привести последовательно к возникновению некрозов клетчатки, при отторжении которой в околопищеводной области образуется более или менее значительных размеров полость, которая в дальнейшем заполняется гноем, а затем грануляционной тканью.
Тяжесть ранения шеи может зависеть от направления раневого канала, вернее, плоскости прохождения тканей осколком или пулей. Патологические изменения в стенке глотки, возникающие в результате прямого действия огнестрельного снаряда, носят локализованный характер, ограничиваясь областью раневого канала и зоной прилежащих к нему тканей (зоной первичного и вторичного некроза). Развивающиеся в последующем деструктивные изменения и гнойно-некротические процессы в глубокой клетчатке шеи носят более распространенный характер, чем в стенке глотки, что выражается формированием полости с распадом и нагноением в околопищеводной области. Причина неудовлетворительного спонтанного дренирования этой полости, приводящего к задержке здесь гнойного экссудата, лежит в сложном характере раневого канала. Практическим выводом из указанных морфологических данных является необходимость ранней диагностической ревизии внутренних структур шеи (см. гл. 19).
При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубокой локализацией инородного тела (в окологлоточной и особенно в околопищеводной области) доминирующее значение имеет микробное загрязнение раны и формирующаяся раневая микробиота. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20-25% случаев сопровождаются развитием раневой инфекции - ретропищеводного абцесса или флегмоны. Реакция со стороны тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко характеризуется пролиферативными процессами, приводящими к инкапсулированию инородного тела. В связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без какихлибо анатомических преград в клетчатку средостения, последняя при безбарьерно протекающих периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в инфекционно-воспалительный процесс.
Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонебной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов. В таких случаях ведущими являются симптомы повреждения жизненно важных органов.
При ранениях носоглотки раненый часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирующие в затылок, и на боли при движениях головы. Диагностика ранений носоглотки осуществляется по данным опроса, осмотра, зондировани я и рентгенографии. Наиболее простым и достоверным способом диагностики ранений носоглотки является эндоскопическое исследование. Осмотр носоглотки производится с помощью обычного носоглоточного зеркала или через носовую полость при глубокой риноскопии. Иногда данные о направлении раневого канала и наличии инородного тела можно получить путем зондирования. Особенно ценным способом диагностики ранений носоглотки являетсярентгенография в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с последующей коррекцией рентгеновских снимков по К.Л. Хилову, дающая представление о масштабах и характере повреждений стенок носоглотки, наличии и локализации инородных тел. Для уточнения локализации инородного тела производится рентгенография с металлическими ориентирами, вводимыми через носовую полость и ротоглотку.
360
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/