Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения, по данным последних вооруженных конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются:
•артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них - a. temporalis superficialis с ее ветвями;
•артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего ветви a. menin-gea media;
•синусы твердой мозговой оболочки;
•сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране.
Сдавление головного мозга - патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавление головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутричерепными гематомами (рис. 14.7., 14.8.), реже - локальным отеком мозга в области раны или вдавленным переломом костей черепа (рис. 14.9.).
При огнестрельных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встречается относительно редко - в 3% случаев.
Длительное время существовали неправильные суждения о механизме развития внутричерепных гематом, что отражалось на лечебной тактике. Считалось, что внутричерепная гематома формируется по насосному механизму, увеличиваясь с каждой порцией крови и сдавливая головной мозг после превышения объемом гематомы размеров резервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального и 180 мл - для субдурального пространства.
Рис. 14.7. Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-теменно- височной области (компьютерная томограмма)
291
Рис. 14.8. Субдуральная гематома в левой височной области (интраоперационная фотография)
Рис. 14.9. Вдавленный переломом левой теменной области (интраопераци-онная фотография)
В соответствии с этим практиковались необоснованные призывы к немедленной трепанации на любом этапе лечения и упрощенные представления о технике устранения сдавления: трепанация черепа - удаление гематомы - перевязка кровоточащего сосуда - выздоровление. На практике такие ситуации оказывались редкими при неогнестрельной ЧМТ, при огнестрельных ранениях они не встречаются никогда.
Специальные исследования сотрудников Ленинградского НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова под руководством Ю.В. Зотова показали, что основной объем внутричерепной гематомы формируется в течение первых 3-6 ч, в это же время формируется кровяной сгусток, который в последующем взаимодействует с поврежденным участком мозга, вызывая его локальный отек, уменьшение резервного подоболочечного пространства и - синдром сдавления головного мозга. Чем меньше объем повреждения мозга и чем больше резервный объем подоболочечного пространства (например, при гематомах, образующихся в результате повреждения оболочечных сосудов осколками костей черепа),
292
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тем медленнее формируется сдавление мозга: от 1 сут до 2 и более нед. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании сдавления мозга принадлежит не столько гематоме, сколько реакциям поврежденного мозга.
Классическая неврологическая картина сдавления головного мозга в виде расширения зрачка на стороне сдавления и центральной гемиплегии на противоположной стороне описана во многих учебниках - и о ней всегда следует помнить, осматривая раненого с черепно-мозговым ранением (рис. 14.10).
Рис. 14.10. Типичный гемилатеральный синдром при сдавлении головного мозга (Ю.В. Зотов, В.В. Щедрёнок)
В условиях этапного лечения при сортировке раненных в голову необходимо активно выявлять всенаиболее информативные симптомы сдавления головного мозга.
«Светлый промежуток» - отрезок времени между утратой сознания в момент ЧМТ (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени раненый находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симптома очень велика.
293
Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень достоверный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной площадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.
Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга, также легко определяются на сортировочной площадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты (что, кстати, малоэффективно). Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилатеральный судорожный синдром).
Анизокория - симптом, который легко определяется при внимательном осмотре раненого, но диагностическая ценность его в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса, относительно невелика и составляет 60%.
Брадикардия - ЧСС ниже 60 в 1 мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специфичность его низка - он также является проявлением повреждения ствола головного мозга и ряда внечерепных повреждений (ушиб сердца, ушиб надпочечников). Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из вышеуказанных симптомов. Важно помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, например, при одновременных ранениях живота или таза, ЧСС ниже 100 в 1 мин должна расцениваться какотносительная брадикардия.
Гемиплегия, моноплегия, реже - парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга, - это важные, но неспецифические симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения. На сортировочной площадке, где не применяются специальные неврологические приемы, выявляются только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностей. Это повышает их диагностическую ценность, особенно в сочетании с другими симптомами.
Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга значительно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга.
Асфиксия - остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей - при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко - до 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран ЧЛО в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения кашлевого рефлекса. При тяжелых изолированных черепно-мозговых ранениях аспирационный механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола
294
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нарушается деятельность языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.
Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуироваться в специализированный нейрохирургический госпиталь - только в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.
Примеры диагнозов огнестрельных ранений черепа:
1.Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой половины головы.
2.Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно-височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с неполным переломом правой теменной кости.
3.Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом теменной кости. Травматическая кома (рис. 14.11 цв. илл.)).
4.Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.
5.Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.
6.Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механотермическая сочетанная травма головы, груди, конечностей.
Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проникающее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разрушением левого глазного яблока.
Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и повреждением легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс.
Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение.
Ожог пламенем нижних конечностей
Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
295
14.2. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
14.2.1. Терминология и классификация
По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) ЧМТ и неогнестрельные ранения. В боевых условиях механические ЧМТ встречаются довольно часто, составляя 10-15% всей боевой патологии этой локализации.
К закрытым ЧМТ относятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. ЧМТ с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной отоили назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая ЧМТ, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе с ней.
Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-резаные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой проблемы и описаны в руководствах по нейротравматологии.
Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при неогнестрельных ЧМТ встречаются сочетания повреждений различных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОРорганов, лица и челюстей относится кмножественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела - к сочетанным ЧМТ.
В 1773 г. французский хирург Ж.Л. Пти предложил выделять 3 вида ЧМТ: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней. Непонятным было одно обстоятельство: почему сдавление может развиваться при любом виде и тяжести повреждения головного мозга? Ответ на этот вопрос был найден военнополевыми хирургами, когда в 1990-е гг. формировались новые принципы классификации боевых повреждений, внедрялась объективная оценка тяжести травм и новая методика формулирования диагноза в системе этапного лечения раненых.
С этих позиций, сдавление головного мозга характеризует не вид и не тяжесть ЧМТ (ранения), а является ее жизнеугрожающим последствием. Сдавление мозга развивается тогда, когда в морфологический субстрат повреждения попадают крупные сосуды, ликворные пути, крупные костные фрагменты черепа.
Таким образом, основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на следующие виды:
•сотрясение головного мозга;
•ушиб головного мозга легкой степени;
296
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
•ушиб головного мозга средней степени тяжести;
•ушиб головного мозга тяжелой степени.
Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть ЧМТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям. При этом углубление тяжести ЧМТ происходит от поверхности мозга в глубину: от сотрясения (функциональные нарушения на корковом уровне, ясное сознание) до тяжелого ушиба (повреждение ствола головного мозга, глубокая или запредельная кома).
Для правильного формулирования диагноза неогнестрельной травмы черепа и головного мозга применяется нозологическая классификация (табл. 14.2.)
Как видно из классификации, одним из разделов в формулировании диагноза является состояние подоболочечных пространств. Следует иметь в виду, что значимость их возрастает в поздние периоды травматической болезни, в процессе специализированного лечения. На передовых этапах медицинской эвакуации они не выявляются. Важно знать, что эпидуральные и субдуральные кровоизлияниядиагностируются только в мирное время при КТ или МРТ либо при судебно-медицинском вскрытии. Они принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плащевидным плоским характером и, самое главное, тем, что не вызывают сдавления головного мозга.
Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на передовых этапах медицинской эвакуации - и в этом нет строгой необходимости. Переломы костей основания черепа выявляются по косвенным признакам. «Симптом очков» (окологлазничные гематомы) либо назальная ликворея (истечение ликвора из носа) свидетельствуют о переломах костей основания черепа в передней черепной ямке. Симптомы повреждения лицевого (перекошенность рта, щека «парусит», веко не смыкается, слезотечение или сухость глаза) либо слухового (неприятный шум в ушах) нервов являются признаками перелома пирамидки височной кости.
Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огнестрельной травме.
297
Таблица 14.2. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга
Примеры диагнозов неогнестрельной ЧМТ:
1.Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.
2.Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.
3.Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Левосторонняя отогематоликворрея.
4.Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом лобной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа. Травматическая кома.
5.Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома.
298
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
6. Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа.
Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети.
Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома.
14.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной черепно-мозговой травмы
В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.
Поэтому следует помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки раненых. Обычно раненые с нетяжелыми ЧМТсамостоятельно передвигаются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность - их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприятия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную палатку. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создает существенные трудности в диагностике.
Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления (см. раздел
14.1.2.) 4-х основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с повреждением других областей тела.
Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже - дислокации языка) либо о тяжелом сопутствующем повреждении груди.
Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока)
развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей.
Синдром травматической комы однозначно свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, асиндром терминального состояния - о крайне тяжелом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме.
При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосистой части головы, окологлазничные гематомы, реже - ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для определения ликворреи пользуются симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - белая, желтая. При
299
открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются также локализация, характер и глубина раны покровных тканей черепа.
Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а
выявление синдрома острых нарушений жизненно важных функций центрального происхождения - важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводящему медицинскую сортировку, правильно принять сортировочное решение. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с огнестрельной травмой черепа и головного мозга (см. раздел 14.1.2).
Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких, как ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести) большое значение имеют состояние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо проведение люмбальной пункции, которая является общеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом либо анестезиологом этапа оказания КХП. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет для положения лежа 80-180 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе - субарахноидального кровоизлияния. Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях.
В то же время, определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа принципиального значения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же люмбальная пункция сама по себе может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа): вследствие струйного выхода ликвора из иглы, резкого снижения ликворного давления в базальной цистерне - происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный исход. Следует помнить правило: люмбальная пункция противопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга!
Нетяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются либо только функциональными нарушениями деятельности ЦНС, либо повреждением сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны.
Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.
Сотрясение головного мозга - наиболее легкая форма ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС. Основными клиническими симптомами являются: кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и ретроградная амнезия. Такие раненые обычно самостоятельно передвигаются (сознание ясное), но жалуются на головную боль,
300
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/