паранекроза клеток. К зоне паранекроза относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено.
Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами. При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия.
Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.
При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах.
Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век.
Основными клиническими признаками оценки тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, по степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином.
В 1957 г. Б.Л. Поляком была предложена классификация ожогов глаз, которая в 1972 году была усовершенствована и дополнена В.В. Волковым применительно к этапному лечению раненых на войне. В этих классификациях ожоги глаз систематизируются по локализации, степени и тяжести. В зависимости от глубины поражения ожоги век, конъюнктивы и роговицы делятся на 4 степени (табл. 16.5 - 16.6).
К легким относятся ожоги глаз, не угрожающие в исходе понижением зрительных функций или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести могут вести к умеренному понижению функций глаза или нерезко выраженным косметическим дефектам. Тяжелые ожоги глаза угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и резко выраженными косметическими дефектами. Крайне тяжелые ожоги приводят к безвозвратной потере зрения.
341
Важным достоинством классификации Б.Л. Поляка является то, что она проста для запоминания и не требует сложной диагностической аппаратуры. Врачу части для оценки тяжести ожога в соответствии с этой классификацией достаточно иметь только лупу и источник света. В связи с этим данная классификация до настоящего времени остается действующей на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. На этапе оказания специализированной медицинской помощи, так же как и в практике офтальмологических учреждений ВС РФ, используется клиническая классификация ожогов глаз, предложенная В.В. Волковым в 1972 г. (табл. 16.5).
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.
При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7-10 дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует и исчезает конъюнктивальная инъекция.
Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).
Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В
342
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.
Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.
Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей глазной поверхности.
Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок).
Осмотр век и глазного яблока проводится с использованием лупы и источника света методом бокового фокального освещения. В случае выраженных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспазма, затрудняющих осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, однако перед этим следует провести исследование чувствительности роговицы и лимба. Оценка состояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остатков обжигающего агента и промывания (при химических ожогах) конъюнктивальной полости проводится исследование остроты зрения по обычной методике. Затем в глаз закапывается 1% раствор флюоресцеина-натрия и, после смыва
343
излишков флюоресцеина инстилляциями каких-либо индифферентных капель, уточняется протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по площади их окрашивания в желтоватозеленый цвет.
Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляется по интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы - учитывая выраженность ее гиперемии, хемоза, ишемии или некроза - в соответствии с классификацией Б.Л. Поляка. Особое внимание обращается на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты), а также на степень повреждения склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой).
Необходимо помнить, что при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для постановки диагноза являются резкое нарушение или отсутствие чувствительности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, повреждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.
Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2-3 сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть ожога с учетом степени поражения век, роговицы и конъюнктивы.
Примеры диагноза:
Легкий термический ожог кожи век II степени, роговицы и конъюнктивы правого глаза I - II степени.
Тяжелый ожог щелочью кожи век II степени, роговицы IIIа степени, конъюнктивы обоих глаз II - III степени.
16.3.3. Клиника и диагностика ранений и травм вспомогательных органов глаза
Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожномышечная и тарзо-конъюнктивальная пластинки), при несквозном - кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.
В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.
Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.
344
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных - почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, - тогда возникают тяжелые множественные ранения головы (орбито синусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом «ступеньки», крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается!), оценивается наличие ликвореи.
Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстнолицевого хирурга, ЛОР-специалиста).
Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае нарушения слезоотведения - через 2-3 месяца развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.
Ранения и травмы глазницы. Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с поврежденными структурами и органами глазницы и головы представлено в классификации ранений глазницы (табл. 16.4).
16.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
16.4.1. Травмы глазного яблока
Ведущими принципами хирургической обработки ран глаз являются:
1.Удаление больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика и других нежизнеспособных тканей.
2.Реконструктивный подход к обработке повреждений, предусматривающий максимально возможное восстановление целости оболочек и их нормального соотношения, формы глаза и офтальмотонуса, профилактику патологической фиксации оболочек (прежде всего радужки и стекловидного тела), и в некоторых случаях - замещение и протезирование оболочек.
3.Предупреждение послеоперационных осложнений, в первую очередь инфекционных,
чрезмерной воспалительной реакции в ответ на альтерацию тканей, глубоких
345
циркуляторных расстройств, избыточной пролиферации и фиброза, ведущих к функциональной гибели и атрофии глазного яблока.
Одним из основных факторов, обусловливающих тяжелое течение раневого процесса у раненых с повреждением заднего отрезка глазного яблока, является развитие фиброваскулярной пролиферации, получившей название пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Травма запускает цепь патологических процессов, протекающих в полости глаза: фибриноидной реакции, экссудации, пролиферации. Новообразованная ткань формируется в среднем к 14 дню с момента травмы. Сокращение патологических интраокулярных тяжей приводит к отслойке сетчатки, цилиарного тела, ведущим не только к необратимой потере зрения, но и нередко, к косметическим дефектам (субатрофии, а в дальнейшем - атрофии глазного яблока). Таким образом, именно пролиферация, по сути своей являющаяся защитной реакцией на травму и лежащая в основе универсальной экстренной репаративной системы организма, для глаза оказывается в конечном итоге губительной.
Поэтому основными направлениями уменьшения последствий ранений глаз являются:
1.Интенсивное консервативное лечение в максимально ранние сроки после травмы (антибактериальное, противовоспалительное, антиоксидантное) - снижает выраженность раневого процесса в глазу.
2.Хирургическое вмешательство - основной способ лечения, при этом не всегда необходимо стремиться к одномоментности и исчерпывающему характеру операции.
В хирургическом лечении современной боевой травмы органа зрения следует учитывать высокую частоту множественных и сочетанных повреждений, требующую участия специалистов соответствующего профиля (нейрохирурга, оториноларинголога, челюстнолицевого хирурга, травматолога, полостного хирурга, ангиохирурга, комбустиолога) как на диагностическом этапе, так и в ходе хирургического вмешательства.
При консервативном лечении ОТГ и тяжелых ЗТГ в офтальмологической практике существуют следующие пути введения лекарственных средств.
1.Местное применение: - инстилляции; - инъекция в толщу века; - инъекция под конъюнктиву; - инъекция парабульбарная; - инъекция в стекловидную камеру.
2.Системное применение: - внутривенное введение.
Антибактериальное лечение должно начинаться как можно раньше. Критериями выбора химиотерапевтического препарата являются широта спектра действия и способность проникновения препарата через гематоофтальмический барьер. Наиболее эффективными антибиотиками на современном этапе являются ванкомицин и амикацин. При недоступности этих препаратов используется гентамицин. В отсутствие указанных препаратов антибактериальная терапия должна быть начата любым имеющимся антибиотиком.
Противовоспалительное лечение повреждений глаз должно осуществляться как стероидными (дексаметазон, пренацид и др.), так и нестероидными (диклофенак, индометацин и др.) препаратами.
346
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Кроме того в офтальмологической практике применяются препараты, обладающие антиоксидантной активностью: витамины С, Е и А, унитиол, танакан, мультитабс, селен, липоевая кислота, эмоксипин, тауфон, эрисод, сульфат цинка.
При оказании первой врачебной помощи раненым с открытой травмой глаз должно быть начато системное применение антибиотиков (внутривенно вводится гентамицин или амикацин). В случае наличия капельных форм антибиотиков необходимо начать их местное применение (в инстилляциях) перед наложением бинокулярной повязки.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи продолжается как системное применение антибиотиков с переходом на внутривенное введение препаратов максимально широкого спектра действия, так и их местное применение в виде инстилляций. Допустимо выполнение инъекций в толщу нижнего века гентамицина или амикацина. На этом этапе эвакуации уже имеются все условия для начала противовоспалительной терапии - системного (внутривенного) и (или) местного (в толщу нижнего века) введения дексаметазона. Зачастую возможно (и желательно) начинать и антиоксидантное лечение - хотя бы в виде внутривенного (витамин С) или внутримышечного (витамины С и Е) введения препаратов.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия должны быть продолжены в максимальном объеме, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения.
16.4.2. Ожоги органа зрения
•В основе лечения ожогов глаз лежит целенаправленное воздействие на патофизиологические механизмы ожогового процесса, такие как: повреждение эпителия глазной поверхности, его репарация и дифференцировка;
•повреждение межуточного вещества стромы роговицы, репарация и /или изъязвление;
•воспаление.
Средства консервативного лечени я ожогов.
A. Средства, способствующие реэпителизации роговицы: балларпан, актовегин. Бандажные мягкие контактные линзы - благоприятствуют миграции эпителия, регенерации базальной мембраны, эпителиально-стромальной адгезии; защищают новообразованный эпителий от движений век в роли «стеклоочистителя». Заменители слезы (натуральная слеза, реополиглюкин, гемодез и др.) - увлажняют глазную поверхность, уменьшая неприятные ощущения при послеожоговой эпителиопатии.
Б. Средства, способствующие репарации и снижению возможности изъязвления стромы роговицы.Аскорбиновая кислота - местное и общее применение способствует синтезу коллагена (уменьшает число случаев изъязвления роговицы, но не останавливает уже начавшиеся). Тетрациклин и его производные - уменьшают активность коллагеназы, угнетают активность лейкоцитов.
347
B. Средства, подавляющие воспалительную реакцию. Кортикостероиды - уменьшают острое и хроническое воспаление (клеточную инфильтрацию), стабилизируют цитоплазматические и лизосомальные мембраны полиморфноядерных лейкоцитов и ингибируют выделение ими лизосомальных энзимов. Применяются в течение первых7-10 дней после ожога, с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные средства.
Нестероидные противовоспалительные средства - эффективно ингибируют активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, уменьшают воспаление. Лимоннокислый натрий (цитрат) - подавляет активность коллагеназы полиморфноядерных лейкоцитов.
Г. Препараты разных групп. Дезинфицирующие капли и мази, антибиотики назначаются системно при тяжелых ожогах, ингибиторы протеолитические ферментов - для профилактики изъязвления роговицы, мидриатики короткого действия при явлениях циклита, анти-глаукоматозные препараты при повышении внутриглазного давления.
Методы хирургического лечения ожогов.
A. Меридиональная конъюнктивотомия (при резко выраженном хемозе, в случае тяжелого химического ожога).
Б. Конъюнктивально-теноновое перемещение и пересадка амниотической мембраны при тяжелых ожогах; тенопластика и блефарорафия при особо тяжелых ожогах; при угрозе перфорации лечебная послойная кератопластика, в т.ч. с каймой склеры. Кожная пластика при тяжелых ожогах кожи век.
B. Поздняя реабилитация: поверхностная кератэктомия с пересадкой лимбальных стволовых клеток в сочетании с послойной или сквозной кератопластикой, устранение сращений век и глазного яблока, рубцовых деформаций век, с пересадкой слизистой полости рта и полости носа, мукоидных мембран, антиглаукоматозные операции, кератопротезирование.
16.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
16.5.1. Догоспитальная (первая доврачебная, первая врачебная) и квалифицированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля
Первая и доврачебная помощь при ранениях глаз заключается в наложении асептической повязки на поврежденный глаз с помощью ППИ и введении 1 мл 2% раствора промедола шприц-тюбиком из аптечки индивидуальной.
Первая врачебная помощь при ранениях и травмах глаз заключается в подготовке раненых к быстрой эвакуации в омедб в крупномасштабной войне и в МВГ 1-го эшелона в локальных войнах. При массовом потоке раненых она состоит в улучшении или наложении асептической моноили бинокулярной повязки и введении по общей для всех раненых схеме анальгетика, антибиотика и столбнячного анатоксина в сортировочной палатке. При малом количестве раненых, во время смены повязки в поврежденный глаз закапывается анестетик: 0,25% раствор дикаина и 2% раствор новокаина. Возможно осторожное удаление поверхностно лежащих инородных тел из конъюнктивальной полости и роговицы; закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора
348
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
левомицетина или 30% раствора сульфацила натрия, а также введение антибиотика и кортикостероида в толщу нижнего века.
При ожогах глаз принципы оказания первой врачебной помощи те же, что и при ранениях. При расширении объема помощи до полного (при малом количестве поступающих раненых) в сортировочной палатке, реже - в перевязочной, выполняется: эпибульбарная анестезия; выворачивание верхнего века с помощью векоподъемника с удалением частиц обжигающего агента (при их наличии) и незамедлительным (в случае химического ожога) обильным промыванием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов (2% р-ром борной кислоты - при щелочных ожогах и 2% р-ром гидрокарбоната натрия при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы; инстилляции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона, закладывание мази с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
При ранениях вспомогательных органов глаза первая врачебная помощь заключается в остановке кровотечения, удалении поверхностных инородных тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид). Осуществляется туширование краев раны 1% р- ром бриллиантовой зелени, присыпание раны порошком антибиотика; в случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы - увеличивается доза вводимого по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения - давящая.
Квалифицированная хирургическая помощь. В омедб (омедо) среди раненых офтальмологического профиля предусматривается выделение шести групп:
•с временным ослеплением, поверхностными ожогами глаз, с миотической формой поражения ФОВ и другими отравляющими веществами, ЗТГ типа А при сроке лечения до
7-10 дней - остаются в команде выздоравливающих омедб;
•с ожогами средней тяжести, ЗТГ 1-2 степени и поражениями ОВ, травмами вспомогательных органов со сроками лечения до 2 мес. - направляются в ВПГЛР;
•;с тяжелыми ожогами глаз, в том числе с сочетанными ожогами других частей лица -
направляются вВПОжГ или ожоговые отделения ВПМГ при комбинированных поражениях;
•со всеми типами ОТГ и с ЗТГ 3-4 степени, тяжелыми множественными и сочетанными поражениями глаз - направляются в ВПНхГ;
•с химическими, токсическими и радиационными повреждениями глаз - направляются в ВПМГ;
349
• со стойкими нарушениями нервно-зрительного аппарата - направляются в ВПНГ. Квалифицированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля включает следующие мероприятия:
1.Замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно лежащих инородных тел, закапывание дезинфицирующих капель и выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась.
2.При травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза - в толщу века вводится антибиотик (гентамицин - 20 мг). Раненые с подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной медицинской помощи в первую очередь.
3.На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи энуклеация глазного яблока не проводится, при кровотечении из раненного глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской помощи.
16.5.2. Специализированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля
Специализированная хирургическая помощь раненным в орган зрения в вооруженном конфликтеоказывается в МВГ 1-го эшелона, где в ранние сроки хорошо оснащенными специалистами производятся необходимое обследование и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и ВРХ осуществляются в МВГ 2-3-го эшелонов.
Объем офтальмохирургической помощи в МВГ 1-го эшелона. Основной задачей офтальмолога в МВГ 1-го эшелона является проведение сортировки поступающих раненых. Другими задачами являются:
•оказание специализированной офтальмологической помощи;
•предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля.
В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяются следующие группы раненых с повреждением органа зрения.
1.Раненые с сочетанной травмой с ведущим повреждением другой области.
2.Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.
3.Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.
4.Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются:
-в специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям только на данном этапе,
-в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (МВГ 2-го эшелона),
350
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/