Компрессионные переломы в свою очередь бывают трех степеней: I степень - снижение высоты тела поврежденного позвонка до
Рис. 15.3. Оскольчатый перелом тела I поясничного позвонка (боковая спондилограмма)
Таблица 15.2. Классификация неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга
Все |
неогнестрельные |
травмы |
позвоночника |
подразделяются |
на стабильные и нестабильные. |
|
|
|
|
321
Стабильными травмами позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного позвоночного сегмента.
Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска (при этом создаются условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными травмами, т.к. имеется опасность повторного или дополнительного повреждения спинного мозга при транспортировке или выполнении диагностических манипуляций (рис. 15.4).
Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности позвоночника при его повреждении затруднено. Поэтому эвакуация раненых с травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения вторичного смещения поврежденного позвоночного сегмента.
По виду нестабильности травмы позвоночника и спинного мозга делятся на вывихи,
подвывихи, переломо-вывихи и спондилолистез (поперечное смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему).
В зависимости от уровня повреждения позвоночника неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, грудного, поясничного отделов и крестца.
В |
зависимости |
от |
характера |
и |
выраженности |
неврологического синдрома, неогнестрельные травмы |
позвоночника и |
спинного мозга |
|||
(так же, как и огнестрельные) бывают без нарушения проводимостиспинного мозга, с
частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга.
Рис.15.4. Нестабильный перелом XII грудного позвонка (спиральная компьютерная томограмма с реконструкцией изображения)
Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга представлены только сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга. Оно проявляется теми же симптомами, что и при
322
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
огнестрельной травме: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода.
Примеры диагноза неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга:
1.Закрытая стабильная травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Компрессионный перелом тела L1 позвонка.
2.Открытая стабильная травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Перелом остистого отростка LIII позвонка, поперечных отростков LIII-LIV позвонков справа.
3.Закрытая нестабильная травма грудного и поясничного отделов позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый перелом тела ThXII позвонка, дужек и остистых отростков ThXII-LI позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне ThXII-LI позвонков. Острая задержка мочи.
4.Закрытая нестабильная травма шейного отдела позвоночника с полным нарушением
проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый переломо-вывих тела СIII позвонка, перелом суставных отростков на уровне СIII-СIV позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне СIII-СIV позвонков. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая задержка мочи. Острая дыхательная недостаточность III степени.
15.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга
На передовых этапах медицинской эвакуации возможности для полноценного обследования раненого с неогнестрельной травмой позвоночника и спинного мозга крайне ограничены. При диагностике неогнестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жизнеугрожающие последствия неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия правильного сортировочного решения. Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.
Осмотр раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жизненно важных функций - общих симптомов. Выявление этих симптомов необходимо, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома - синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.
После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращается внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяется наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного или поясничного отделов позвоночника, наличие патологических
323
кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - «симптом ступеньки».
Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неогнестрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свидетельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отека спинного мозга.
На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в ВПНхГ.
Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинного мозга или повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга - это наиболее легкое и функционально обратимое его повреждение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых органов.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетраили параплегии, задержкой мочеиспускания. Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.
Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреждение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Характерными
324
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а главное - последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.
Сдавление спинного мозга является тяжелым последствием травмы позвоночника и возникает вследствие следующих причин: смещения позвонков или костных отломков в сторону позвоночного канала; при образовании эпиили субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств (рис. 15.5.)
и рентгенологические признаки смещения позвонков либо их осколков.
Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием передней спинальной артерии и ишемией спинного мозга - временной фактор приобретает решающее значение: через 24 ч погибают 75% нейронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис.15.6.).
Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образованием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом - нарушением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга.
Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ,
поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.
Рис. 15.5. Феномен «стоп-контраст» при полном блоке ликворных пространств (миелография)
325
Рис. 15.6. Сдавление спинного мозга при переломе позвоночника
15.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации
Основной принцип этапного лечения раненных в позвоночник при выявлении синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга - максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При возможности - минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воздушным транспортом.
Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палаток.
Доврачебная помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Дальнейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в положении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника выполняется в положении на носилках на животе. При ранении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова (рис.15.7.).
Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к вертолетной эвакуации раненых с повреждениями позвоночника - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП.
В ходе крупномасштабной войны раненные в позвоночник после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо) и проходят все этапы медицинской эвакуации.
326
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При медицинской сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы.
1.Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи - раненные в позвоночник с симптомами ОДН или продолжающегося наружного кровотечения - они направляются в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности определяется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника, значит нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга - необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны.
2.Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, у
которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочноэвакуационном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются на ближайшие этапы медицинской эвакуации - в омедб или сразу в ВПНхГ.
Рис. 15.7. Вид шины Башмакова: а - моделирование шины из двух лестничных шин; б - иммобилизация шейного отдела позвоночника
3.Раненые с острой задержкой мочи - им выполняется катетеризация мочевого пузыря в сортировочной палатке.
4.Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжести, - направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.
327
5. Агонирующие - раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоянии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности.
Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия кристаллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Она осуществляется укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова.
Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга.
1.Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночника и спинного мозга:
сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода ТБ:
-медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спинного мозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация позвоночника, - они должны срочно вертолетом эвакуироваться в ВПНхГ;
-острое нарушения дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД - такие раненые относятся к категории агонирующих; им вводится воздуховод, и они направляются в палату для симптоматической терапии госпитального отделения. При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоночника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляется промокший кровью тампон, поставленный в МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью водорода. В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном.
• 2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями,
сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением, - направляются в операционную, где им проводятся необходимые операции с целью окончательной
остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состояния раненые эвакуируются в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий являетсядоминирующим.
•3.Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий - направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются в ВПНхГ.
•4. Агонирующие - раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания - после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии. Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, проходят полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуационном
отделении |
в |
качестве |
предэвакуационной |
подготовки |
для |
эвакуации |
в |
328
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ВПНхГ.Специализированная хирургическая помощь раненым с огнестрельными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в ВПНхГ. Раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специализированная помощь оказывается в ВПТрГ. Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ - нейрохирург. После оказания раненым СХП проводится лечение осложнений и последствий ранения (травмы). У большинства раненых этот процесс длительный и трудоемкий. Поэтому важным является вопрос о перспективах и сроках лечения. Если раненый перспективен для возвращения в строй и срок его лечения не превышает 60 сут (это срок лечения в ГБ) - он продолжает лечение в госпиталях ГБ, проходит в ней же военно-врачебную экспертизу и возвращается в строй.
Если раненый не перспективен для возвращения в строй - он после оказания СХП и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГЗ, где лечится до исхода, увольняется из рядов Вооруженных Сил, получает инвалидность и направляется в народное хозяйство.
Контрольные вопросы:
1.Чем отличаются проникающие и непроникающие ранения позвоночника?
2.Чем характеризуется нестабильность позвоночника при травмах?
3.Какие двигательные нарушения могут наблюдаться при синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга?
4.Чем отличаются расстройства чувствительности при полном нарушении проводимости спинного мозга от частичного нарушения проводимости?
5.Какой симптом характеризует нарушение функции тазовых органов при синдроме полного нарушения проводимости спинного мозга?
6.Чем может быть вызвано сдавление спинного мозга при огнестрельных ранениях позвоночника?
7.Назовите основные отличия спинального шока от травматического.
8.Какова причина развития остановки дыхания при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга?
9.Как выполняется иммобилизация при закрытых травмах и ранениях шейного отдела позвоночника на этапе оказания первой врачебной помощи?
10.На каком этапе медицинской эвакуации выполняются операции по поводу сдавления спинного мозга при ранениях и травмах позвоночника? Как осуществляется иммобилизация при ранениях (травмах) грудного и поясничного отделов позвоночника?
11.Чем опасно сдавление спинного мозга в грудном отделе позвоночника?
12.Как диагностировать сдавление спинного мозга на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи? Какие мероприятия медицинской помощи необходимо проводить при диагностике сдавления спинного мозга на данном этапе медицинской эвакуации?
ГЛАВА 16 БОЕВАЯ ТРАВМА ОРГАНА ЗРЕНИЯ В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. боевые повреждения глаз
составили 1-2%. В условиях современных войн частота боевых санитарных потерь офтальмологического профиля возросла до 4,5% в Афганистане (1979-1989 гг.) и до 8% - на Северном Кавказе (1999-2002 гг.), что связано, в первую очередь, с увеличением применения осколочных снарядов и взрывных боеприпасов.
329
Хирургия боевых ранений глаз вплоть до второй мировой войны сводилась к ушиванию ран кожи век и покрытию дефектов стенки глазного яблока конъюнктивой, либо - к энуклеации. В ходе Великой Отечественной войны под руководством Б.Л. Поляка были разработаны основные принципы микрохирургического лечения травм органа зрения. Впоследствии он доказал целесообразность и эффективность закрытия зияющих ран глазного яблока роговичными и склеральными швами.
В послевоенные годы офтальмотравматология получила развитие главным образом в работах В.В. Волкова, Р.А. Гундоровой, Р.Л. Трояновского, В.Ф. Даниличева, М.М.
Шишкина, И.Б. Максимова, Э.В. Бойко. Основными достижениями современной военной офтальмологии являются внедрение витреоретинальных технологий в микрохирургическую обработку ран глазного яблока, совершенствование технологий локализации удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ), реконструктивная микрохирургия при ожогах глаза и повреждениях глазницы и вспомогательных органов глаза.
16.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Различные виды современного оружия вызывают повреждения органа зрения
воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и других факторов, что приводит кпоражениям органа зрения. Они составляют боевую травму органа зрения. По локализации повреждения органа зрения делятся на ранения и травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.
Согласно определениям военно-полевой хирургии, сочетание повреждения органа зрения с другими повреждениями различных областей и органов головы, требующих участия в лечении врачей-хирургов нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-хирургов), трактуются как множественные травмы головы.
Травмы глаз бывают изолированными, когда нанесено одно повреждение, а так же множественными, в случае нескольких повреждений (например - россыпью дроби). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях) возникают его комбинированные поражения.
Важным для военно-полевой хирургии является деление всех травм (ранений) глазного
яблока наоткрытые травмы глаза |
(ОТГ) и закрытые травмы глаза (ЗТГ). |
Морфологическим критерием такого |
деления является целостность роговично- |
склеральной капсулы глаза. Это принципиальное положение определяет лечебноэвакуационную характеристику раненых с повреждением глаз - раненые с ОТГ относятся к категории тяжелораненых (даже при изолированном его повреждении, когда раненый сохраняет способность к самостоятельному передвижению и к самообслуживанию) и нуждаются в срочной эвакуации для оказания ранней специализированной офтальмологической помощи.
Термины, описывающие повреждения вспомогательных органов глаза, в целом, не
требуют |
пояснений. Термином проникающее |
ранение глазницы обозначается ранение, |
сопровождающееся повреждением стенок глазницы или тарзоорбитальной фасции. |
||
Ожоги |
глаз по этиологии разделяются |
на химические и термические. Химические |
ожоги глаз, наносимыещелочами, вызывают колликвационный некроз, способствующий проникновению повреждающего агента вглубь ткани. При ожогах кислотой в тканях
330
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/