тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.
Ушиб головного мозга легкой степени - это также нетяжелая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только функциональные изменения ЦНС, но
иморфологические в виде повреждений сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе - субарахноидальное кровоизлияние. В основном клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но обнаруживаются: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще случается рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому на практике эти раненые также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию - она занимает промежуточное место между нетяжелыми и тяжелыми формами ЧМТ. Однако, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировочная группа «средней тяжести», раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяжелые ЧМТ». Это
ипрогностически, и теоретически оправдано: летальных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 сут, лечение обычно консервативное. В то же время,
при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а
морфологическим субстратом травмы являются небольшие очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являютсяочаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нервов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения речи, зрения, парезы конечностей. Эти раненые доставляются, как правило, на носилках, состояние сознания - оглушение (умеренное либо глубокое), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются также во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГ или в ВПНхГ, поскольку очаговые симптомы все-таки могут быть признаком медленно развивающегося сдавления головного мозга. Тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, верхних отделов ствола мозга.
Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной комы.
Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.
301
Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В результате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообразным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот - постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних). Сознание - сопор, очаговые симптомы - не выражены (редко - анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни - благоприятный (летальность менее 20%), социальный прогноз - часто благоприятный.
Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга. При этой форме тяжелого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом. Для него характерны: артериальная гипертония, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ. Сознание - умеренная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации (см. Приложение 1, шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относительно благоприятный, т.к. летальность достигает 50%; социальный прогноз - часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжелой ЧМТ становятся инвалидами.
Раненые с тяжелыми ЧМТ, несмотря на относительную стабильность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах оказания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ - они срочно эвакуируются в ВПНхГ в 1-ю очередь.
Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - его нарушения в виде глубокой или запредельной комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезенцефало-бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезенцефало-бульбарной формой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего эта форма проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия (брадикардия) и аритмия, выраженное тахи-либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ.
Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками являются паралитический двусторонний мидриаз и симптом Мажанди (неодинаковое положение глазных яблок по отношению к горизонтальной оси: одно - выше, другое - ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях специализированных центров летальность при этом виде ЧМТ приближается к
302
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
100%. Поэтому раненые с крайне тяжелыми ЧМТ на передовых этапах медицинской эвакуации относятся к категории агонирующих.
Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развиваются в 5-8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа - до 0,5% и асфиксия (аспирация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) - до 1,5%. В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представлены сдавлением головного мозга внутричерепными (оболочечными, внутремозговыми) гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.
14.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Основной принцип этапного лечения раненных в голову - максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицированной хирургической помощи.
Первая помощь. На рану головы накладывается асептическая повязка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении производится очистка верхних дыхательных путей. При западении языка санитар раскрывает раненому рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык, салфеткой очищается полость рта и глотки от рвотных масс и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, выносятся в положении на боку или на животе (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т.д.).
При тяжелых ранениях в голову промедол из шприц-тюбика не вводится из-за угрозы угнетения дыхания.
Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и исправляет их недостатки. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При нарушении дыхания производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается.
Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к авиамедицинской эвакуации раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи.
В крупномасштабной войне раненные в голову после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо).
При медицинской сортировке выделяются 4 группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной -
раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.
303
2.Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь, - раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тяжелым повреждением головного мозга.
3.Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь, - раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.
4.Агонирующие - раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга - направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место (отгораживается простынями от остальных раненых). Следует помнить, что группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован.
В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищаются верхние дыхательные пути. Для предотвращения западения языка вводится воздуховод. В случае неэффективного самостоятельного дыхания врач анестезиолог-реаниматолог производит интубацию трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеостомия.
При обильном пропитывании повязки кровью, она туго подбинтовывается. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий мягких тканей останавливается их перевязкой или наложением давящей повязки с введением в рану салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода.
Остальным раненным в голову помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении. Им вводятся антибиотики и столбнячный анатоксин, по показаниям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепно-мозговых ранениях не вводятся, т.к. они угнетают дыхательный центр. Переполненный мочевой пузырь у раненых с нарушениями сознания опорожняется катетером.
После оказания первой врачебной помощи раненые направляются в эвакуационную, откуда эвакуируются в соответствии с сортировочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ.
Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип оказания КХП раненым с тяжелыми ранениями и травмами головы - не задерживать их на этом этапе эвакуации.
В процессе медицинской сортировки выделяется 5 групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевязочную для тяжелораненых, где для них развернут специальный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотечением направляются в операционную. После оказания помощи - эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.
304
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2.Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) -
нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже -
эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.
3.Носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) - направляются в эвакуационные палатки для эвакуации в ВПНхГ во 2-ю очередь.
4.Ходячие раненные в голову - направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации в ВПГЛР во 2-ю очередь.
5.Агонирующие - раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) - направляются в палату симптоматической терапии, выделяемую специально в госпитальном отделении.
В операционную направляются раненые с продолжающимся наружным кровотечением,
остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения.При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.
Операция по поводу продолжающегося наружного кровотечения проводится под общим обезболиванием и может складываться из 3 элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации кости в области перелома (при продолжении кровотечения изпод кости); остановки кровотечения из твердой мозговой оболочки, синусов и (или) раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливается диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. Затем осматривается костная рана, и если кровотечение продолжается из-под кости - расширяется костная рана костными щипцамикусачками (рис. 14.12.).
Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего - до границы неповрежденной твердой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием.
Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки применяются следующие способы. При полных или почти полных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего вокруг синуса круглой иглой проводится шелковая нить, которая завязывается (рис. 14.13, 14.14).
305
Рис. 14.12. Расширение костной раны
Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, т.к. это может явиться причиной летального исхода.
Рис. 14.13. Перевязка верхнего сагиттального синуса. Игла подведена под синус
Рис. 14.14. Игла проведена сквозь серп мозга (falx cerebri)
306
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ - тампонада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы либо марлевыми турундами (рис. 14.15).
Ушивание стенки синуса удается только при небольших линейных ранах. Наложение боковой лигатурывозможно, но только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса.
Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой оболочки, она рассекается тонкими ножницами через рану. Из раневого канала тонким пинцетом удаляются видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоагуляция, тампонирование турундами с перекисью водорода. Новым методом, предложенным Ю. А . Ш у л е вы м , является остановка кровотечения из глубокой мозговой раны фибрин-тромбиновой смесью, которая готовится непосредственно перед введением в рану и в виде слепка заполняет раневой канал, останавливая кровотечение. Человеческий фибриноген в количестве 1 г, разведенный в 20,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия и 200 единиц активности (ЕА) тромбина в 5 мл того же раствора через эластичную пластмассовую трубку, соединенную с тройником, двумя шприцами одновременно вводятся в рану, полость которой заполняется образующейся смесью (рис.
14.16).
После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфетками, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ для окончательного хирургического лечения.
При асфиксии в перевязочной санируются верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводится воздуховод или интубируется трахея. При одновременном ранении ЧЛО или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.
Методика выполнения трахеостомии следующая: положение раненого на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен валик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производится продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по средней линии шеи от щитовидного хряща до точки, находящейся сразу выше вырезки над грудиной. Кожа, подкожная клетчатка и мышцы тупо разводятся зажимом в латеральном направлении. Обнаженный перешеек щитовидной железы отводится кверху, при невозможности - пересекается и перевязывается. Затем вскрывается претрахеальная фасция и обнажается передняя стенка трахеи. Трахея захватывается острым крючком, приподнимается, после чего рассекается.
307
Рис. 14.15. Остановка кровотечения при ранениях верхнего сагиттального синуса тугой тампонадой
Рис. 14.16. Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью
308
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.17. Этапы выполнения продольной трахеостомии: а - линия разреза; б - разведение мышц; в - захват трахеи однозубым крючком; г - разрез трахеи; д - вид после введения в
трахею трахеостомической трубки
Трахея вскрывается Т-образным разрезом: между 2-м и 3-м кольцами поперечно (длина разреза до 1,0 см), затем в продольном направлении - через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,5- 2,0 см. После того, как разрез трахеи произведен, в нее вводится трахеорасширитель, отверстие расширяется, а затем в него вставляется ранее подготовленная трахеостомическая трубка (рис. 14.17).
Зашивание раны должно производиться без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Применяются только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путем подвязывания ее вокруг шеи марлевой тесьмой.
При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности выполняется ИВЛ.
Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбинтовывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по
309
показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.
Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в ГБ немедленно при наличии транспорта, поскольку нейрохирургические операции на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи не выполняются. Все носилочные раненые эвакуируются в ВПНхГ, ходячие - в ВПГЛР.
Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств (рис. 14.18.).
Всем носилочным раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНхГ.
Рис. 14.18. Приливно-отливное дренирование после операции ПХО черепно-мозговой раны
Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов повреждения головного мозга и исключен проникающий характер ранения, направляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализированное неврологическое отделение Контрольные вопросы:
1.Назовите признаки проникающего ранения черепа и головного мозга.
2.Какие критерии лежат в основе выделения открытых черепно-мозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите возможные осложнения проникающих ранений головы.
3.Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга от сотрясения головного мозга?
4.В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга средней степени тяжести от ушиба легкой степени?
310
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/