Таблица |
12.2. Классификация |
комбинированных радиационных |
поражений (В.Н. |
||||||||||||
Анисимов, 1992) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Степень |
Тяжесть |
|
|
|
|
Лечебно-эвакуационная |
|
|
|
||||||
поражающих |
|
|
|
|
характеристика поражённых |
|
|
||||||||
тяжести |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
КРП |
факторов |
|
|
|
|
с КРП и прогноз исхода |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Общее состояние удовлетворительное; прогноз |
||||||||
|
Радиационные |
поражения |
благоприятный; |
специализированная помощь в |
|||||||||||
Легкая - I |
менее 2 Гр; легкие травмы; |
ВПГЛР; |
утрата |
бое- |
и |
трудоспособности не |
|||||||||
|
ожоги поверхностные до 10% |
более 2 мес; в строй возвращаются практически |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
все пораженные |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|||||||||||||
|
Радиационные поражения 2-3 |
Общее состояние средней тяжести; прогноз |
|||||||||||||
Средняя - |
Гр; |
травмы |
средней |
зависит от своевременности и эффективности |
|||||||||||
II |
тяжести; |
поверхностные |
медицинской |
помощи; |
специализированная |
||||||||||
ожоги |
от 10 |
до |
20% или |
помощь в ВПМГ; срок лечения до 4 мес; в строй |
|||||||||||
|
|||||||||||||||
|
глубокие до 1% |
|
|
|
|
возвращается около 50% пораженных |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Радиационные |
поражения |
Общее |
состояние |
|
тяжелое; |
прогноз |
||||||||
|
менее 3-4 Гр; травмы |
сомнительный; выздоровление возможно только |
|||||||||||||
Тяжелая - |
тяжелой |
|
степени; |
при раннем |
оказании |
специалицированной |
|||||||||
III |
поверхностные |
ожоги |
от |
20 |
помощи; срок лечения при благоприятном |
||||||||||
|
до 40% и глубокие ожоги от 1 |
исходе 6 мес и более; возвращение в строй в |
|||||||||||||
|
до 10% |
|
|
|
|
отдельных случаях |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Радиационные поражения 4-5 |
Общее состояние крайне тяжелое; прогноз для |
|||||||||||||
Крайне |
Гр и более; тяжелые травмы; |
жизни неблагоприятный при всех современных |
|||||||||||||
тяжелая - |
поверхностные |
ожоги |
более |
методах |
лечения; |
показана |
симптоматическая |
||||||||
IV |
40% и глубокие ожоги |
более |
|||||||||||||
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Выделяются 4 периода клинического течения КРП: |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
1. Начальный |
период или период |
первичных |
реакций |
на |
лучевые и |
нелучевые |
|||||||||
травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен главным образом симптоматикой нелучевых компонентов КРП: травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, болевой синдром и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или СДС) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, т.к. при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.
2. Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму и третьему периодам травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3-4 нед при дозах в 1-2 Гр и 1-2 нед при дозах более 4 Гр. Вследствие развития феномена
251
взаимного отягощения чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этого периода неинфекционные и инфекционные осложнения, более выражена постгеморрагическая анемия.
В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого поражения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степени нелучевого компонента, возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.
3.Период преобладания лучевого компонента характеризуется доминированием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется феномен взаимного отягощения. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует ПОН. Эти нарушения значительно повышают вероятность развития генерализованных ИО (сепсиса) и
увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.
4.Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем, многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения поражённых и увеличивает сроки их нетрудоспособности.
12.1.2.Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений
Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации повреждений, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и установлении степени тяжести радиационного поражения. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований.
В начальном периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение поражённого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого, важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние пораженных. Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки ОДН, снижение АД, не
соответствующие |
морфологическим |
проявлениям |
нелучевых |
травм, |
могут |
|
|
252 |
|
|
|
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
свидетельствовать о полученном КРП. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения). При возможности должны быть проведены кариологические и цитологические исследования.
Лечение КРП заключается в комплексном применении средств и методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведенные выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пораженных с КРП при жизнеугрожающих механических повреждениях первоначально следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.
Еще одним ключевым моментом лечения КРП является использование скрытого периода ОЛБ для проведения хирургических мероприятий.
С позицей современной военно-полевой хирургии, КРМП следует рассматривать как специфический вид травматической болезни. Такой подход позволяет не только проводить патогенетически обоснованное лечение, но и достоверно прогнозировать развитие осложнений и исход лечения. Это же обстоятельство позволяет сформулировать основные принципы лечения КРМП.
1.Все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механических травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке (исключение составляют пораженные в терминальном состоянии).
2.Срочные и отсроченные оперативные вмешательства должны быть выполнены в максимально ранние сроки (до двух суток), т.е. до развития ИО.
3.Интенсивная терапия КРМП должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, включать методы и средства лечения лучевых и нелучевых травм.
4.Профилактическое использование антибиотиков при тяжелых КРП должно строиться по принципу «деэскалационной» антибиотикотерапии. В последующем направленная антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара лучевой болезни.
5.Дезинтоксикационная терапия, проводимая в комплексном лечении КРП, должна включать все имеющие средства.
6.Содержание и последовательность проводимых лечебных мероприятий должны учитывать возможные смены ведущего компонента КРП.
В начальном периоде основные усилия должны быть направлены на ликвидацию последствий нелучевых повреждений и профилактику их осложнений. Проводятся мероприятия, направленные на восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, лечебную иммобилизацию переломов, профилактику раневой инфекции. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляется противошоковая терапия, а также хирургические вмешательства по неотложным и срочным показаниям. Если имеются признаки первичной реакции на облучение, необходимо их купировать с помощью противорвотных препаратов.
253
В периоде преобладания нелучевых компонентов задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационномеханических поражениях. В этот период в максимально ранние сроки (до 2-х суток) должна быть проведена ПХО ран и открытых переломов, а также все мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Связано это с тем,
что пораженные с КРП в последующих периодах переносят хирургические вмешательства гораздо хуже.
Основные усилия в периоде преобладания лучевого компонента должны быть сосредоточены на проведении мероприятий по борьбе с панцитопеническим и геморрагическим синдромами (замещающая терапия), инфекционными осложнениями, а также на проведении дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Основной хирургический аспект мероприятий, выполняемых в этом периоде, - профилактика и лечение раневой инфекции. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и т.д.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (предварительное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и аргоновая коагуляция, применение гемостатической губки «Гемасепт» и т.д.) и повышения свертываемости крови (препараты кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, переливание донорской свежезаготовленной крови и свежезамороженной плазмы).
В периоде восстановления осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится оперативное лечение глубоких и обширных ожогов - пластическое замещение кожных покровов, выполняются необходимые реконструктивновосстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.).
12.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации
На передовых этапах эвакуации при оказании первой и доврачебной помощи наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий (дополнительно проводится лишь частичная санитарная обработка).
К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи, определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки; смена повязок, загрязненных РВ; купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид, латран, метацин).
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров) выделяются три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП.
254
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
1.Радиационное поражение сомнительно, т.к. отсутствуют симптомы первичной реакции или имеются признаки поражения средней тяжести. Такие пораженные сортируются, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания квалифицированной хирургической помощи осуществляется эвакуация пораженных по назначению в ГБ в соответствии с выявленными повреждениями.
2.Тяжелое радиационное поражение. Оно проявляется такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическая помощь в омедб пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования лимфоцитов крови в динамике. Эти пораженные эвакуируются в ВПМГ. При выявлении КРП, компонентами которых являются повреждения, требующие оказания специализированной помощи профиля «голова» (нейрохирургической, офтальмологической, оториноларингологической или челюстно-лицевой), - пораженные направляются в ВПНхГ.
3.Крайне тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. У них отмечается неукротимая рвота, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги). Эти пораженные получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике.
Только на этапе оказания специализированной хирургической помощи (в ВПМГ, ВПНхГ) появляется возможность произвести исчерпывающую медицинскую сортировку пораженных с КРП с разделением по степени тяжести :
•пораженные с КРП легкой степени тяжести - не нуждаются в специализированном лечении в ВПМГ или ВПНхГ и переводятся в ВПГЛР;
•пораженные с КРП средней и тяжелой степени тяжести - нуждаются в специализированном хирургическом лечении в ВПМГ или ВПНхГ;
•пораженные с крайне тяжелыми КРП - нуждаются лишь в симптоматическом лечении.
В госпиталях производится комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара ОЛБ) необходимо как можно раньше завершить хирургическое лечение механических травм - выполняется ПХО ран, внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длительность лечения (до 4-6
мес), целесообразно пораженных с КРП средней и тяжелой степени в периоде временной стабилизации состояния переводить в ТГЗ.
Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные РВ. Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, т.к. доказано, что в условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со
255
сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие, возможно занесение РВ в открытые раны вместе с пылью.
При поступлении таких пораженных в лечебное учреждение, они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке, - они выделяются в отдельный поток. Целесообразно в составе ОСО развернуть перевязочную для смены повязок, зараженных РВ. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных проводится в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты) с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку.
ПХО ран, зараженных РВ, помимо профилактики раневой инфекции и обеспечения оптимальных условий для заживления раны, имеет и еще одну, не менее важную цель:
максимальное удаление РВ из раны.Техника оперативного вмешательства имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить радикальнее обычного - в пределах здоровых тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоактивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей. В процессе ПХО рана часто и обильно промывается растворами антисептиков. По завершении хирургической обработки, рана рыхло заполняется тампонами с гипертоническим раствором или иными адсорбирующими повязками для удаления раневого отделяемого (вместе с отделяемым из раны выходят и РВ, оставшиеся после обработки).
Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность их гладкого заживления, снижает риск развития ИО, уменьшает опасность внутреннего облучения.
12.2. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Комбинированные химические поражения являются результатом одновременного или последовательного воздействия ОВТВ и механической либо термической травмы.
Уже в годы первой мировой войны, четко осознавая опасность поражениия медперсонала от десорбирующихся с ран и обмундирования ОВ и связанную с этим необходимость пребывать в противогазах, В.А. Оппель предложил специальные условные знаки ( «азбуку») для общения хирурга с операционной сестрой. Он же предлагал сконструировать герметичные контейнеры для развертывания лечебных учреждений в условиях вероятности применения химического оружия.
В настоящее время, несмотря на Конвенцию о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и его уничтожении (18 октября 2006 г.), на
256
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
оснащении ряда государств имеются боевые отравляющие вещества, что делает возможным их применение в современных войнах и вооруженных конфликтах.
Различные сильнодействующие и ядовитые вещества являются побочными продуктами многих химических производств, что не исключает их воздействия на людей при аварийных ситуациях или при террористических актах. Целый ряд отравляющих и высокотоксичных веществ (ОВТВ) оказывает отрицательное влияние на течение раневого процесса, что требует от хирургов значительных усилий по лечению этой формы комбинированных поражений.
При воздействии ОВТВ на раненых с травмами, ранениями или ожогами возможны следующиекомбинации:
•ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;
•ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется и воздействие ОВТВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т.д.;
•ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ произошло другими путями. Как и для комбинированных радиационных поражений, для комбинированных химических поражений в случае отравления средней и тяжелой степени характерно развитие ФВО: поражение ОВТВ ухудшает течение и прогноз ранения, закрытой травмы или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции, а их аддитивным или потенцирующим действием. Следствием взаимного потенцирования раздражителей является более тяжелое проявление воздействия каждого из них.
При подобных комбинациях имеют значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза ОВТВ при сочетании с механическими или термическими повреждениями снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВТВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в разных сегментах. Наличие аппликации иприта в 8-10 см от краев раны значительно утяжеляет течение раневого процесса, т.к. воспалительно-некротические проявления действия токсиканта распространяются непосредственно на рану.
Комбинированное химическое поражение протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара патологии, вызванной действием ОВТВ.
12.2.1. Диагностика комбинированных химических поражений
Установить факт химического заражения раны не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВТВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное общерезорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие
257
изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВТВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.
Для правильного оказания медицинской помощи пораженным имеет большое значение идентификация попавших в рану ОВТВ. Главную роль в этом играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации. О характере попавшего в рану ОВТВ можно сделать вывод при химикоаналитическом или микроскопическом исследовании иссеченных в ходе хирургической обработки раны тканей. Практическое значение имеет рентгенография областей тела, где располагаются раны с подозрением на заражение кожно-нарывными ОВТВ. Наиболее рентенконтрастным является люизит, место скопления которого в тканях даже может быть принято за металлическое инородное тело. Иприт обладает меньшими рентенконтрастными свойствами. Способ рентгенологического исследования зараженных ран пригоден не только для диагностики наличия ОВТВ в ране, но и для контроля полноценности хирургической обработки раны.
12.2.2. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений
Заражение ран фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. В связи с этим признаки заражения ран ФОВ (фибриллярные сокращения мышц в ране, обильное потоотделение на зараженном участке кожи) чаще всего не имеют практического значения.
Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами и другими ОВТВ (преимущественно общего действия) практически не оказывает влияния на репарацию, их хирургическое лечение должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых на этапы медицинской эвакуации их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.
В отличие от ФОВ и других ядов общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), кожно-нарывные ОВоказывают большое влияние на течение раневого процесса.
Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями:
•глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях;
•высокая частота развития раневой инфекции, в т.ч. анаэробной;
258
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.
При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может проявиться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3-4 ч после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит) (рис. 12.1 цв. илл.). Со 2-3-х сут в ранах появляются очаги некроза, развивается раневая инфекция, которая протекает агрессивно. Процесс отторжения некротических тканей и образования грануляций резко замедляется. Резорбтивное действия иприта характеризуется воздействием на ЦНС - первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38-39С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние.
Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани, который сохраняется до суток и более. Поверхность раны сразу же приобретает пепельно-серый цвет, который в последующем меняется на желтовато-бурый. Отмечается повышение кровоточивости из раны, вытекающая кровь приобретает ярко-алый цвет. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек ткани. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4-6 ч после проникновения в рану люизита, на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет (рис 12.2 цв. илл.). На 2-3-и сут начинается развитие раневой инфекции.
Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.
Лечение ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, имеет ряд особенностей. В
отличие от хирургической обработки обычной огнестрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработка раны, зараженной ОВ, преследует задачу механического удаления яда и дегазацию зараженных тканей. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке, по возможности - с удалением осколков.
Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, два стерильных халата, две пары хирургических перчаток.
259
Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, предшествует тщательная очистка и дегазация поверхности кожи вокруг раны (при поражении ипритом - 5-10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом используется дегазирующая жидкость из ИПП-10, допускается применение 5% раствора йода и хлорамина). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 мин должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов они протираются салфеткой, смоченной бензином, затем кипятятся в течение 20-30 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасывается в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.
При выполнении ПХО ран у пораженных с комбинированными химическими поражениями большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные края. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, т.к. костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные осколки, но и осколки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, - следует удалить РС, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов нервов.
Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВТВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.
12.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации
Оказание медицинской помощи включает в себя все мероприятия, необходимые как при поражении соответствующим ОВТВ, так и при сопутствующем ранении, травме или ожоге. При поражении ОВТВ кожно-нарывного действия, ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют в первую очередь проведения антидотной терапии и мероприятий,
260
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/