• выполнение на границе здоровых тканей и зоны серозного отека преграждающих разрезов кожи и подкожной клетчатки.
При установленной нежизнеспособности сегмента (сегментов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампутация, которая может выполняться в двух вариантах:
•ампутация по типу ВХО раны с максимальным сохранением длины конечности за счет тщательного удаления только явно нежизнеспособных и пораженных тканей при компенсированном и субкомпен-сированном (по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава;
•ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом - выполняется при крайне тяжелом (декомпенсированном по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС ) состоянии раненого, не способного перенести более длительное и травматичное оперативное вмешательство. Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, чтобы не применять жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время для предотвращения ретракции кожнофасциальных лоскутов они сводятся и удерживаются над лечебной повязкой 2-3 провизорными швами. Необходимы ежедневные программированные оперативные ревизии раны с некрэктомией (под общей анестезией) вплоть до полного очищения раны. Наиболее часто рана закрывается ранним вторичным швом.
11.3.2. Принципы консервативного лечения местных инфекционных осложнений ранений и травм
В 1-й фазе раневого процесса (воспаления) эффективными являются мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушение кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирование раны. К ним относятся:
1.Чрескостное промывание тканей в конце ПХО костно-мышечной раны по методике А.Н. Сызганова - Г.К. Ткаченко (1978) препаратами для внутривенного введения, обладающими антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием.
2.Аппликационное лечение свежих и гнойных ран в фазе воспаления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное, многонаправленное действие - антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям препараты на основе полиэтиленгликоля - «левосин», «левомеколь», диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата. Мощным протеолитическим (некролитическим), антимикробным и дегидратирующим действием
231
обладает препарат «КФ» (А.В. Каплан, С.С. Фейгельман, 1985), состоящий из пепсина - 15%, аскорбиновой кислоты - 30%, глюкозы - 54,25% и гидроперита - 0,75%. Препарат применяется в виде присыпки или раствора - 30-60 г на 400,0 мл воды - для приточноотливного дренирования. Применение традиционного гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, раствора фурацилина (1: 5000), 3% раствора борной кислоты эффективно только при постоянном медленном капельном или дискретном подведении раствора через трубчатый дренаж в глубь раны (глубокие слои повязки).
3. Вульнеросорбция активированными углеводородными волоконными материалами, фиксирующими белковые молекулы, как начальный компонент аппликационного лечения. Применение указанных сорбентов эффективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием дегенеративно-некротических процессов на фоне разрушения грануляций, что характерно для анаэробной инфекции.
4. Повторная инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками широкого спектра действия в 0,25% растворе новокаина или в 0,2% растворе лидокаина (100-200 мл).
5.Ранняя длительная внутриартериальная (через катетеризированную a. epigastrica inf.)
инфузия 0,25% раствора новокаина - 100,0-150,0, спазмолитиков (папаверин - 2-4 мл, ношпа, компламин - по 4-6 мл в 75-100 мл 0,9% раствора хлорида натрия для каждого препарата), антикоагулянта (гепарин 5000 ед.), антиагрегантов (трентал - 5 мл, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин или гемодез - 400 мл) и антибиотиков в высших разовых дозах - 1-2 раза в сут. Она показана при повреждении нижних конечностей, особенно с открытыми переломами костей II-III степени по классификации АО.
6.«Противовоспалительные» паравульнарные блокады по методике А.С. Рожкова (1981)
с применением высоких доз глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. В состав смеси входят следующие ингредиенты: 0,25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина) - до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно превышать 0,6 г); гидрокортизон 175-375 мг (другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах); контрикал - 30 000 антитрипсиновых единиц (АТрЕ) или гордокс, трасилол в эквивалентных дозах; антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола - 100,0). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому или по методике внутрикостной анестезии при лечении костно-мышечной раны; 7. Полноценная иммобилизация поврежденного сегмента, в т.ч. широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей. Если после очищения раны и появления грануляций рана не может быть закрыта (ушивание, пластика), ее лечение проводится с помощью редких перевязок с применением препаратов на жировой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.
Профилактическим применением антибиотиков в хирургии называется их периоперационное (до, во время и в определенных ситуациях после операции) введение с
232
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
целью снижения риска развития послеоперационных ИО. Антимикробная профилактика ИО особенно важна при высоком риске их возникновения.
Основные принципы антибиотикопрофилактики:
•микробная контаминация любой, в т.ч. операционной раны практически является неизбежной;
•при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации этиопатогенов (уничтожению всех микроорганизмов);
•эффективная концентрация антибиотика должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее конца;
•внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 30-40 мин
•до начала операции; продолжение введения антибиотика более 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики. В военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений для профилактики раневой инфекции препаратами
выбора |
являются цефалоспорины |
I-II |
поколения |
(цефазолин, |
цефуроксим) или аминопенициллины (ампициллин, |
амоксициллин), если |
нет признаков |
||
повреждения полых органов или других источников грамотрицательной и/или анаэробной микрофлоры. В последних случаях указанные антибиотики комбинируются с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин) и/или метронидазолом.
Чем тяжелее ранение и ранние системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете желудочнокишечного тракта в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией. В соответствии с этим выбор антибактериального препарата смещается к цефалоспоринам III-IV поколений - цефтриаксону, цефипиму (смешанный грам+ и грам-спектр), в т.ч. обладающим антианаэробной активностью - цефокситину, цефотетану или к антибиотикам других групп: ингибиторозащищенным аминопенициллинам - ко-амоксиклав, пиперациллин/тазобактам и др.; фторхинолонам - ципро-, пефло-, левофлоксацин или карбопенемам - имипенем, меропенем.
Антимикробная терапия ИО осуществляется в двух вариантах:
1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия - до получения результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков.
Применяемые препараты:
-цефалоспорины II-III поколений (цефотаксим, цефтазидим);
-защищенные пенициллины (амоксициллин\клавуланат; пиперациллин\тазобактам; тикарциллин\клавуланат);
-фторхинолоны (ципрофлоксацин);
-карбопенемы (имипенем, меропенем).
233
Выбор конкретного препарата определяется локализацией первичного очага (табл. 11.2) Таблица 11.2. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции (Руднов В.А., 2000 г.)
Локализация |
первичного |
Вероятные возбудители |
|
Схемы |
|
эмпирической |
||||||
очага инфекции |
|
|
антибактериальной терапии |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Ротоглотка |
|
|
|
Streptococcus |
|
spp., |
Ко-амоксиклав |
? нетил-мицин |
||||
|
|
|
Staphylococcus spp., Anaerobes |
или тобрамицин |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Окончание таблицы 11.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Локализация |
|
|
|
|
|
|
Схемы эмпирической |
|
||||
первичного очага |
|
|
Вероятные возбудители |
антибактериальной |
|
|
||||||
инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим |
или |
цефтриаксон? |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
амикацин +метрони- |
|
|||
Средостение |
|
|
|
Enterobacteriaceae, |
|
дазол; |
|
|
|
|||
|
|
|
Anaerobes |
|
|
Ципрофлоксацин или |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
пефлоксацин+метронидазол; |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Имипенем |
|
|
|
|
Легкие |
(внебольничная |
S.pneumoniae, |
|
|
Цефотаксим |
или |
цефтриаксон |
? |
||||
пневмония) |
|
|
|
|
Enterobacteriaceae, |
|
эритромицин или спирамицин |
|
||||
|
|
|
|
Legionella |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкие |
|
(госпитальная |
Enterobacteriaceae, |
|
Цефтазидим |
или |
ципрофлоксацин |
|||||
пневмония, |
|
развившаяся |
|
|||||||||
вне ОРИТ) |
|
|
|
|
S.aureus |
|
|
или цефепим?амикацин |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкие |
|
(госпитальная |
Pseudomonas |
aeruginosa, |
|
|
|
|
|
|||
пневмония, развившаяся в |
Acinetobacter |
|
spp., |
Цефтазидим |
или |
ципрофлоксацин |
||||||
ОРИТ, |
|
вентилятор- |
Klebsiella |
pneumonia, |
или цефепим ? амикацин; Имипенем |
|||||||
ассоциированная |
|
|
Enterobacteriaceae, |
|
или меропенем |
|
|
|||||
пневмония) |
|
|
|
|
S.aureus |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ко-амоксиклав + амикацин; |
|
|||
|
|
|
|
|
Enterobacteriaceae, |
|
Пиперацилин/тазобактам + |
|
||||
|
|
|
|
|
|
амикацин; |
|
|
|
|||
Брюшная полость |
|
|
Enterococcus |
|
spp., |
|
|
|
||||
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат + |
|
||||||||
|
|
|
|
|
Bacteroides |
|
|
амикацин; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Имипенем + метронидазол |
|
|||
Почки |
|
|
|
|
Enterobacteriaceae, |
чаще |
Цефотаксим или ципрофлоксацин ? |
|||||
|
|
|
|
E.coli |
|
|
амикацин; Имипенем |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
S.aureus, |
|
|
Ко-амоксиклав |
или |
|||
Кожа и мягкие ткани |
|
|
|
пиперациллин/тазобактам ? нетил- |
||||||||
|
Enterobacteriaceae |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
мицин |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Enterobacteriaceae, |
|
Ко-амоксиклав + нетилмицин или |
|||||
Матка |
|
|
|
|
Streptococcus |
|
spp., |
тобрамицин; |
|
|
|
|
|
|
|
|
Anaerobes, Staphylococcus |
Цефотаксим+нетилмицин |
+ |
||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
spp. |
|
|
метронидазол; Имипенем |
|
|||
Ангиогенный |
сепсис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
(катетер-связанная |
|
|
S.aureus, S.epidermidis |
Оксациллин |
+ |
нетилмицин; |
||||||
инфекция, |
|
сепсис |
у |
Ванкомицин ? рифампицин |
|
|||||||
наркоманов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метронидазол обязательно включается в схему антимикробной терапии при выборе цефалоспоринов или фторхинолонов в качестве базовых препаратов у пациентов с
234
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
абдоминальной и кожной формой хирургической инфекции. Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению лечащего врача. В случае внебольничной инфекции используются любые из аминогликозидов II-III поколений, при госпитальной инфекции препаратом выбора является амикацин.
В зависимости от распространенности и выраженности инфекционного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внутрикостно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически. Чем тяжелее протекает инфекция, тем чаще показано сочетание нескольких способов введения.
2. Аргументированная (направленная) антибактериальная терапия - это назначение/смена антимикробных средств по результатам посевов крови, мочи, мокроты, отделяемого ран и антибиотикограмме. При необходимости комбинированной терапии в пределах названных групп антибиотиков возможен подбор препаратов по данным антибиотикограмм.
В последние годы при планировании этиотропного лечения ИО тяжелых и крайне тяжелых ранений предлагается использовать принцип «деэскалационной терапии» (т.е. терапии, не предусматривающей расширение числа применяемых антибиотиков). При этом первоначально назначается наиболее эффективный из имеющихся в настоящее время антибиотиков широкого спектра действия (например: имипенем/циластатин - группа карбопенемов) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы.
Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции.
Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начинать до начала операции.
1.Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5-1,5 ч кристаллоидных растворов с антибиотиками в высших разовых дозах (антибактериальная терапия анаэробной инфекции изложена ниже), растворов гидроксиэтилкрахмала или других коллоидов в сочетании с инотропной подддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг/мин) в общем объеме 1,0- 1,5 л. Осуществляется нейтрализация токсинов ингибиторами ферментов (гордокс 200 000-300 000 ЕД, контрикал 50 000-60 000 АТрЕ); стабилизация и защита биологических мембран: глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг), пиридоксин 3-5 мл 5% раствора; «большеобъемная противовоспалительная блокада»: введение в окружность очага большого количества раствора (250-500 мл и более), содержащего анестетик (лидокаин, новокаин), антибиотики, 100,0 5% раствора метронидазола, ингибиторы ферментов (гордокс 200 000-300 000 ЕД), глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-375 мг, преднизолон 60-90 мг) - с целью замедления распространения воспалительноэкссудативного процесса.
2.Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, плазма). Операция заканчивается повторным проведением «противовоспалительной блокады» (см. пп. 1.) в зоне серозного воспалительного отека тканей. Большое количество инъецируемой жидкости, вводимое для промывания пораженных экзотоксинами тканей, выполняет существенную антитоксическую функцию. Полость раны рыхло дренируется полосами
235
марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с двухтрехкратной сменой повязки в течение суток. Высокоэффективным методом консервативного лечения является применение угольных сорбентов.
3. Послеоперационная терапия. Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет ОДН и нарастающая анемия. Необходимо проведение продленной или длительной ИВЛ, массивной трансфузионно-инфузионной терапии, применение белковых препаратов (1 г альбумина на 1 кг массы тела в сут), прямых антикоагулянтов (гепарин 20 000-40 000 ЕД в течение суток), антиагрегантов (трентал), вазоплегиков (бензогексоний, пентамин), глюкокортикоидных гормонов (преднизолон и др.), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), нестероидных противовоспалительных препаратов (реопирин, диклофенак и др.) и диуретиков (лазикс). Применение гепарина, кроме прямого антикоагулянтного действия, обеспечивает нейтрализацию выделяемой анаэробами гепариназы, вызывающей внутрисосудистое тромбообразование.
При развитии сердечно-сосудистой недостаточности проводится инотропная поддержка (дофамин от 5 мкг/кг/мин.), целесообразно включение в схему лечения глюкозо-инсулино- калиевой смеси (40% раствор глюкозы 400,0, 5% раствор калия хлорида 200,0, инсулина
160 ЕД!).
Проводится патогенетическое лечение ПОН в соответствии с выявляемой патологией.
Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, входящим в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.
Пассивная иммунизация. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 000 МЕ сыворотки (по 50 000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 25-30 капель в 1 мин.
Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наиболее эффективной является комбинация карбопенемов (имипенем, меропенем 2 - 4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 ч). Последний является одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех случаях должен входить в комбинированную эмпирическую антибактериальную терапию анаэробной инфекции.
Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная или грамположительная кокковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпенициллин (40-80 млн ЕД/сут). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбопенемы, цефамицины, обладающие антианаэробной активностью, - цефокситин (2г в/в каждые 6 ч), цефметазол и цефотетан, доксициклин (100 мг 2 раза в сут внутривенно).
236
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сут). Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов, достаточный эффект может быть получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных дозах.
Аминогликозиды не обладают антианаэробной активностью, но должны применяться для подавления аэробного компонента микробной ассоциации вместе с цефалоспоринами.
11.4. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА У РАНЕНЫХ
Лечение сепсиса (без ПОН) может быть обеспечено выполнением двух основных мероприятий:
•хирургической санацией инфекционного очага;
•проведением адекватной антибактериальной терапии и симптоматического лечения. В случае неэффективности указанной терапии - либо не санирован инфекционный очаг, либо нерациональна комбинация антибактериальных препаратов.
Лечение тяжелого сепсиса (сепсис и ПОН).
•Хирургическая санация инфекционного очага (независимо от сроков возникновения они должны подвергаться ВХО с активным дренированием).
•Комплексная многокомпонентная интенсивная терапия. В последние годы признано целесообразным применение лекарственных препаратов и способов лечения, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины. В их основе лежит положение о том, что в практической медицине должны применяться только:
- методы и препараты, эффективность которых подтверждена обширной клинической практикой:
■ранняя рациональная антибиотикотерапия;
■своевременная респираторная поддержка;
■использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки;
■коррекция гиповолемии;
■искусственная нутритивная поддержка;
■гемодиализ/гемофильтрация при развитии ОПН.
- препараты, эффективность которых доказана в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях, - иммуноориентированная терапия:
■ пентаглобин при развитии септического шока;
237
■ ронколейкин в профилактике сепсиса и комплексной терапии тяжелого сепсиса.
- методы и препараты, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, однако их результативность доказана лишь экспериментально и не подтверждена корректными клиническими испытаниями:
■ управляемая гипокоагуляция, использование ингибиторов протеаз, криоплазмы, антиоксидантов, пентоксифиллина.
Методы, применение которых признано неэффективным при лечении сепсиса:
гемосорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, внутривенное введение озонированных растворов кристаллоидов, инфузия ксеноперфузата, другие методы экстракорпоральной гемокоррекции.
Общие принципы комплексного лечения сепсиса представлены на рис. 11.8.
Рис.11.8. Основные направления лечения сепсиса
Лечение септического шока:
•немедленно вводится 500-2000 мг (в зависимости от состояния гемодинамики) преднизолона внутривенно;
•5000-10 000 ЕД гепарина струйно, затем 30 000-50 000 ЕД - внутривенно в течение суток (контроль времени свертывания крови);
•инфузионная терапия под контролем почасового диуреза и ЦВД. При отсутствии признаков обезвоживания инфузия начинается с реологически активных растворов (реополиглюкин, гемодез).
При обезвоживании вводятся сначала кристаллоидные растворы. Общий объем инфузии должен составить 3-4 л в сутки;
238
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
•инотропная поддержка (допамин). Совершенно недопустимым при септическом шоке является применение катехоламинов с периферическим ангиотропным действием, вызывающих немедленное и значительное ухудшение состояния кровообращения;
•эмпирическая антибактериальная терапия проводится комбинацией цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон) или фторхинолонами (ципрофлоксацин), аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), применяемых в максимально допустимых дозах, и метронидазола. Однако наиболее эффективна эмпирическая монотерапия карбопенемами (имипенем, меропенем);
•объем хирургического вмешательства (с целью санации септических очагов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невозможности выполнить радикальную вторичную хирургическую обработку (ВХО) - дальнейшая генерализация инфекционного процесса может быть временно приостановлена проведением «противовоспалительной блокады» с кортикостероидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками.
При молниеносном (грамположительном, стафилококковом) сепсисе лечение должно быть направлено на борьбу с левожелудочковой недостаточностью и на срочную неспецифическую и специфическую детоксикацию (нейтрализация экзотоксина). На фоне инотропной поддержки (дофамин в возрастающих дозировках) и введения сердечных гликозидов, гепарина, ингибиторов протеаз проводится дегидратация (в отличие от септического шока!) с целью снятия дополнительной нагрузки на сердце (лазикс 40-60 мг внутривенно). Интенсивная инфузионная терапия, даже при низком АД, приводит к быстрой гибели от сердечной недостаточности. Проводится монотерапия карбопенемами или цефалоспоринами 3-4 поколений, или комбинация ингибиторозащищенных аминопенициллинов с аминогликозидами. Проводится непрерывная в течение 72 ч внутривенная инфузия препаратов иммуноглобулинов (пентаглобин).
11.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Задачами медицинской помощи по профилактике ИО ранений и травм на догоспитальном этапе являются: предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране.
Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики раневой инфекции особо важными являются:
-наложение асептической повязки с помощью пакета перевязочного индивидуального
(ППИ);
-применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей;
-транспортная иммобилизация, в т.ч. при обширных повреждениях мягких тканей;
-пероральный прием доксициклина из аптечки индивидуальной (АИ).
239
Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направленные на предупреждение ИО ранений:
-исправление или смена сбившихся асептических повязок;
-паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков; - парентеральное введение профилактических доз антибиотиков;
-замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности;
-иммобилизация поврежденной области табельными средствами.
Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях большинство раненых доставляется на этап оказания квалифицированной медицинской помощи не позднее 2-3 ч. Средние сроки пребывания раненых в омедб (омедо) не превышают 2 сут. В этих условиях ИО на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, как правило, не успевают развиться.
Профилактика ИО ранений включает следующие мероприятия:
•Обязательное выполнение ПХО огнестрельных ран при проведении оперативных вмешательств.
•Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутаций конечностей.
•Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100-300 мл 0,25% раствора новокаина как в процессе ПХО, так и раненым, которым выполняется только туалет ран.
•Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введения в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения ИО (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т.п.), с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.
•При выполнении ПХО у раненых с огнестрельными переломами костей производится чрескостное промывание тканей растворами с антибиотиками.
•Осуществляется жесткая иммобилизация переломов: - транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, у раненых, которым ПХО не выполнялась; - лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 либо модулями аппарата Илизарова после выполнения ПХО.
•При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения груди и живота с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей), антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками
240
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/