Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)

3. Суставной бугорок чешуйчатой части височной кости

представляет собой полукруг, но может быть и треугольной формы, и уплощенным квадратным.

Высота суставного бугорка по отношению к франкфуртской горизонтали колеблется от 1 до 2,5 см. Соответственно вершина его может быть более или менее пологой контуры бугорка ровные, плавные.

4.Глазерова щель (каменисто-барабанная щель) – идет по направлению к просвету наружного слухового прохода (является анатомическим ориентиром между вне- и внутрисуставной частью ямки).

5.Рентгеновская суставная щель – является проекцией суставного диска и покровных хрящей суставных площадок. Ширина ее на прямых томограммах 2-3 мм, чаще она неравномерная в силу различных вариантов положения головки и нижней челюсти (зачастую оно – передневерхнее, но может быть передненижним, задневерхним и задненижним).

При открывании рта в правильном функционирующем суставе суставная площадка головки перемещается вниз и кпереди и устанавливается под вершиной суставного бугорка (может даже заходить за нее на передний скат). Исследование височно-нижнечелюстного сустава должно быть парным, симметричным.

1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти;

2 — суставной бугорок височной кости;

3 — передний полюс суставного диска;

4 — задний полюс суставного диска;

5— задняя диско-челюстная связка и задняя диско-височная связка;

6— верхняя часть наружной крыловидной мышцы;

7— нижняя часть наружной крыловидной мышцы.

Рис. 28, 29. Сагиттальный срез через область височнонижнечелюстного сустава.

Визуализация структур ВНЧС в мрт изображении.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур.

МРТ считается самым чувствительным при выявлении изменений в мягкотканных структурах. Роль классического рентгеновского исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур. Вместе с тем костные изменения ВНЧС, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса.

Широко используемая в современной клинике рентгеновская КТ позволяет детально оценить структуру костей, образующих ВНЧС, но чувствительность этого метода в диагностике изменений внутрисуставного диска слишком низка. В то же время МРТ как неинвазивная методика позволяет объективно оценить состояние мягкотканных и фиброзных структур сустава и прежде всего структуру внутрисуставного диска.

Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т. п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. С помощью МРТ можно отличить опухолевую ткань от отечной и воспаленной слизистой оболочки. МРТ позволяет дать точную топическую диагностику опухолей придаточных пазух носа. Благодаря возможности визуализации самого новообразования, четко определяется распространение опухолевого процесса в смежные области в крылонебную и подвисочную ямки.

Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии.

Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т. ч. некоторых типов коронок),

сердечных водителей ритма, слуховых аппаратов. Нельзя выполнять МРТ при наличии в организме пациента металлических имплантатов, клемм, инородных ферромагнитных тел. Поскольку большинство МР-томографов представляют собой замкнутое пространство (туннель магнита), выполнение исследования у пациентов с клаустрофобией крайне затруднительно или невозможно. Другим недостатком МРТ является продолжительное время исследования (в зависимости от программного обеспечения томографа от 30 мин до 1 ч).

Поскольку оба сустава функционируют как единое целое, нужно обязательно проводить билатеральное исследование. Принципиальным является применение катушки (поверхностной) малого диаметра (8—10 см), что позволяет получить максимальное пространственное разрешение. При позиционировании катушки её центр располагают на 1 — 1,5 см вентральнее наружного слухового прохода.

Для МРисследования ВНЧС необходимо:

1.Специализированная радиочастотная катушка и стандартные немагнитные устройства для фиксации открытого рта.

Рис. 30, 31. Роторасширитель и катушка. 2. Конус с наличием на поверхности винтообразной нарезки.

Данное изделие перед каждым исследованием проходит стерилизационную обработку.

Методика проведения МРисследования ВНЧС.

Время исследования занимает от 15 до 20 минут.

Голова пациента помещается в головную катушку с максимальным смещением в сторону заднего контура головной катушки. Центр исследования позиционируется на уровне суставного мыщелка нижней челюсти.

Сканирование начинается при закрытом рте (в положении привычной окклюзии), а затем — при открытом до 3 см рте для определения максимальной физиологической смещаемости внутрисуставного диска и суставной головки.

Рис. 32. Позиционирование срезов ВНЧС при МРТ. Парасагиттальные срезы планируются по плоскости, перпендикулярной

длинной оси суставной головки. Зона исследования включает наружный слуховой проход, дно височной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти. Эта проекция предпочтительна для исследования внутрисуставного диска и дифференцировки других внутрисуставных структур.

Т1 ВИ позволяют четко дифференцировать форму, структуру, степень дегенерации диска, выявить изменения латеральной крыловидной мышцы (в том числе фиброз в верхнем брюшке), оценить состояние биламинарной зоны и связок, а также костных структур. После получения Т1 ВИ выполняют Т2 ВИ, аналогичные по геометрии сканирования (направлению плоскости сканирования, толщине срезов и промежутков между ними, величине поля обзора). Т2 ВИ позволяют четко выявлять даже минимальное количество жидкости в верхнем и нижнем отделах сустава, отек биламинарной зоны и периартикулярных мягких тканей.

Следующий этап исследования — получение парасагиттальных Т1 взвешенных сканов при открытом рте. Эта последовательность помогает оценить подвижность внутрисуставного диска, смещаемость диска и суставной головки относительно друг друга. Оптимальная величина открывания рта 3 см, когда головка нормальной подвижности смещается под верхушку суставного бугорка. Паракорональные (фронтальные) срезы выполняются параллельно длинной оси суставных головок в положении окклюзии. Эти проекции предпочтительны для оценки бокового смещения диска, конфигурации и деформации суставной головки.

МРТ позволяет получать изображения не только костных элементов, но и связочного аппарата, капсулы, околосуставных структур, суставного диска. Все эти ткани визуализируются не только при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах движения нижней челюсти.

Т1-ВИ обеспечивает хорошую видимость анатомических структур ВНЧС: диска, мышц, связок и костей. На Т1-ВИ низкий сигнал от надкостницы, волокнистые хрящевые покрытия мыщелков и нижнечелюстной ямки, легко отличить от желтого костного мозга. Мыщелки и височная ямка имеют

гладкую поверхность. В положении закрытого рта мыщелки располагаются центрально в височной ямке. Двояковыпуклый диск изображается как гипоинтенсивная гомогенная структура на Т1-ВИ. При закрытом рте диск располагается между мыщелком нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Расстояние между задним утолщением суставного диска и вертикальной линией, проведенной через центр головки мыщелка, в так называемой 12-часовой позиции, обычно не превышает 10 градусов кпереди или кзади.

Биламинарная зона, которая состоит из фиброваскулярной соединительной ткани, прикрепляющаяся к заднему утолщению суставного диска, соединяет диск с задним краем суставной капсулы. Переход между гипоинтенсивным сигналом от диска и высокосигнальной биламинарной зоной хорошо отображается на Т1-ВИ и позволяет легко обнаружить суставной диск. Верхний отдел биламинарной зоны состоит из фиброэластического участка, соединенного с височной костью. Гипоинтенсивные структуры, иногда обнаруживаемые в биламинарных зонах, принадлежат эластическим волокнам.

Рис. 33. Нормальная позиция суставного диска.

Косая корональная плоскость позволяет обнаружить смещение диска медиально или латерально. В этой плоскости диск выглядит как структура пониженной интенсивности сигнала, расположенная на вершине головки мыщелка нижней челюсти.

1 — суставной отросток нижней челюсти;

2 — суставной бугорок;

3 — наружное слуховое отверстие;

4а — переднее утолщение суставного диска;

46 — заднее утолщение суставного диска;

5 — биламинарная зона.

Рис. 34. Нормальная МР-анатомия ВНЧС.

Конусно-лучевая компьютерная томография.

На данный момент КЛКТ ВНЧС является инновационным методом исследования, который постепенно становится «золотым стандартом» диагностики челюстно-лицевых заболеваний.

КЛКТ ВНЧС – это метод лучевой диагностики, который направлен на изучение височно-нижнечелюстного сустава. Данное исследование позволяет визуализировать следующие анатомические структуры: головку и верхнюю часть нижней челюсти, нижнечелюстную ямку височной кости, суставную щель и прилегающие костные структуры верхней челюсти.

КЛКТ ВНЧС дает возможность выявить следующие патологические изменения: травматические повреждения костей, смещение суставных поверхностей, аномалии развития, дегенеративно-дистрофические процессы и новообразования, переломы или трещины костей, формирующих сустав (нижней челюсти, височной кости, прилегающей части верхней челюсти), – на это указывают структурные деформации, нарушение целостности,

различной выраженности. Также могут определяться аномалии развития, на которые указывают деформации анатомических структур, изменения размеров и соотношений. Исследование информативно для обнаружения инородных тел данной области, оценки их характера и локализации.

КЛКТ ВНЧС может применяться для исследования новообразований, их распространения на окружающие ткани и структуры. При аутоиммунном поражении ВНЧС по данным КЛКТ определяются остеопоротические

изменения, асептический некроз, деформация, сужение суставных щелей или анкилоз ВНЧС. Гематомы и абсцессы в полости сустава на сканах проявляются расширением суставной щели из-за скопления интраартикулярной жидкости и могут иметь соединение с внешним или средним ухом, сосцевидным отростком. Сравнение результатов КЛКТ ВНЧС в положении закрытого и открытого рта позволяет оценить общую подвижность нижней челюсти, функциональные возможности суставов и их симметричность.

С целью повышения информативности сканирование осуществляется в двух функциональных положениях с закрытым и максимальным открытым ртом.

КЛКТ ВНЧС, как и обычная компьютерная томография, использует рентгеновское излучение. Характерная особенность КЛКТ – конусная форма генерируемого аппаратом изучения, в то время как классическая КТ использует веерную. Это дает возможность не только послойно визуализировать ткани височно-нижнечелюстного сустава, но и делать это в нескольких плоскостях одновременно. Суммарно все это позволяет сформировать полноценную трехмерную модель исследуемой области без искажения размеров или формы анатомических структур.

Общая длительность процедуры КЛКТ ВНЧС – от 3 до 15 минут.

Как правило, исследование выполняется в два этапа: первый – с полностью сомкнутыми челюстями, второй – с максимально открытым ртом. КЛКТ ВНЧС не сопровождается физическими ощущениями.

Показания.

Показаниями к КЛКТ ВНЧС служат травмы лицевой области, после которых возникают боль в области височно-нижнечелюстного сустава при жевании, открытии рта или в состоянии покоя; деформация данного участка и патологическая подвижность местных структур; костная крепитация, гематомы. Данное исследование проводится при нарушении акта жевания и болевом синдроме на фоне частых хронических или рецидивирующих отитов и мастоидитов, при аномалиях развития данной области, появлении новообразований, уменьшении амплитуды движений нижней челюсти, возникновении хруста или скрежета, спазме мышц при разговоре, жевании.

Также КЛКТ ВНЧС используется для определения хирургической тактики при челюстно-лицевых и пластических операциях, подборе имплантатов.

Противопоказания.

Абсолютным противопоказанием к проведению КЛКТ ВНЧС является беременность в первом триместре – в это время плод наиболее чувствителен к воздействию рентгеновского излучения. Не рекомендуется проводить данное исследование детям дошкольного возраста, лицам с выраженным болевым синдромом или психическими расстройствами с повышенной моторной активностью – данная категория людей не способна поддерживать статическое положение на протяжении всей экспозиции. Тяжелое, нестабильное состояние пациента также является противопоказанием к КЛКТ ВНЧС.

Рис. 35. Нормальная анатомия ВНЧС в КЛКТ срезах.

Мультисрезовая компьютерная томография.

КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС. Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена «дентальная» программа для изучения зубных рядов.

Однако использование данного метода сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Поэтому назначение КТ исследования должно быть обоснованным.

КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, чем МРТ, т. к. при этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах только костных отделов суставов с анализом их положения по отношению друг к другу.

Мягкотканные компоненты ВНЧС на КТ не определяются. Для их визуализации необходимо производить КТ с контрастированием полости ВНЧС. Исследование проводится во фронтальной и аксиальной проекциях, в положении привычной окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти. По завершении исследования выполняются мультипланарные реконструкции. По реконструкциям, выполненным в сагиттальной плоскости до и после опускания нижней челюсти, определяют степень смещения головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку.

1 — суставной отросток нижней челюсти;

2 — суставной бугорок;

3 — наружное слуховое отверстие;

4 — скуловой отросток.

Рис. 36. КТ. Объемная реконструкция височно-нижнечелюстного сустава.

Лучевая диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного

сустава.

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов являются частой причиной обращения в стоматологические клиники. Среди заболеваний ВНЧС около 80 % от всей патологии ВНЧС приходятся на изменения внутрисуставных взаимоотношений, включающие смещения, дефекты,

деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок. Без своевременного лечения внутрисуставных нарушений зачастую развивается вторичный остеоартроз. Среди нарушений внутрисуставных взаимоотношений часто встречается передний вправляемый подвывих суставного диска, реже передний невправляемый вывих суставного диска.

Рис. 37. МРТ ВНЧС в косо-сагиттальной проекциипередний вправляемый подвывих суставного диска.

Рис. 38. МРТ ВНЧС в косо-сагиттальной проекцииправильное положение суставного диска.

Рис. 39, 40. МРТ ВНЧС в косо-сагиттальной проекциипередний невправляемый вывих суставного диска.

Артрит ВНЧС.

Артриты (синоним: остеоартриты) – воспалительные заболевания суставов, при которых поражаются синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава и другие его элементы. Чаще артриты височно-