Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)

Рис. 19. На рентгенограмме твёрдая сложная одонтома в виде округлой или зубоподобной интенсивной тени с неоднородной структурой.

Рис. 20. Визуализация в КЛКТ, на срезе сложная одонтома(а), представляет собой плотный конгломерат тканей неоднородной структуры неправильной формы с неровными контурами.

Адамантинома (амелобластома).

Амелобластома (адамантинома) – опухоль из клеток предшественников эмали в эмбриональном периоде. Относится к доброкачественным органоспецифическим опухолям челюстно-лицевой локализации смешанного генеза. Под амелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального происхождения. Гистологическая структура ее паренхимы имеет сходство со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка на различных стадиях его развития, в связи с этим название опухоли получило от слова «эмаль» — substantia adamantina. Склонна к рецидивированию.

Локализуются чаще на нижней челюсти и в области ее угла и ветви. Встречается адамантинома преимущественно у пациентов в возрасте от 21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. Поражает главным образом женщин.

Виды амелобластомы.

Клинически выделяют виды амелобластом:

1. Кистозная.

Является наиболее распространенной, она характеризуется наличием обособленных или частично соединенных кист, которые изнутри выстланы цилиндрическим эпителием. Эта форма образуется из солидной.

Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления.

Монокистозная,

Поликистозная.

2.Солидная (массивная).

Отличием массивной амелобластомы служит наличие губчатой ткани и иногда рентгенологически не определяемых кист различной величины, которые при длительном развитии патологии постепенно сливаются в одну или несколько крупных полостей. Узел плотноватый или мягкий. Поверхность бугристая. Местами отсутствует псевдокапсула.

Микроскопически:

Фолликулярный.

Плеоморфный.

Акантоматозный.

Базально-клеточный.

Гранулярно-клеточный.

Патоморфология.

Зависит от варианта выявленной формы амелобластомы. Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления.

Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернисто-клеточный варианты строения истинной амелобластомы.

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре — эпителий с явлениями ретикулирования.

Все варианты амелобластом обладают местнодеструирующим ростом.

Клиническая картина.

Клинические проявления амелобластомы, особенно в начальных стадиях развития, мало характерны и могут напоминать иные виды новообразований (одонтогенные кисты, остеобластокластомы, злокачественные опухоли). В связи с этим при постановке диагноза амелобластомы необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Первым видимым проявлением болезни служит нарушение симметрии лица, припухлость со стороны поражения. Нужно отметить, что степень асимметрии может различаться: от небольшой до значительно выраженной. Амелобластома верхней челюсти встречается гораздо реже, но может протекать еще более незаметно визуально, поскольку опухоль распространяется в верхнечелюстную пазуху.

Когда опухоль начинает повреждать структуру костной ткани, у пациента появляется боль, которую он может принимать за зубную. Происходит расшатывание и смещение зубов. Челюсть в месте поражения постепенно деформируется, а при дальнейшем прогрессировании патологии истончается кортикальная пластинка – появляется характерный пергаментный хруст. При пальпации определяется гладкий или бугристый веретенообразно вздутый участок кости, при истончении костная ткань легко прогибается и пружинит. Со стороны полости рта можно наблюдать деформацию альвеолярного отростка.

При развитии амелобластомы на верхней челюсти альвеолярный отросток и твердое нёбо деформируются, существует высокая вероятность распространения опухоли в носовую полость и глазницу. Течение заболевания может быть осложнено воспалительными процессами - нередко

вполости рта обнаруживаются свищи с серозно-гнойными выделениями.

В1,5—4% наблюдений отмечается малигнизация. Злокачественное превращение проявляется ускорением роста и прорастанием опухоли в окружающие ткани.

Симптомы адамантиномы.

Ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводила больного (не раз уже) к мысли о необходимости удалить интактные зубы.

Периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления периостита или флегмонозного воспаления.

Свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым.

Длительно незаживающие после удаления зубов раны, из которых выделяется мутная жидкость.

При опухолях, достигших больших размеров, больные жалуются на затруднение функции жевания, речи и даже дыхания.

Рентгенологическая картина.

Рентгенографические данные разнообразны. Важнейшей рентгенологической чертой адамантином является различная степень прозрачности полостей.

Рентгенологически определяется центрально расположенный, участок деструкции кости округлой формы, чётко ограниченный от окружающей костной ткани. Очаг деструкции кости чаще имеет поликистозный вид и напоминает пчелиные соты, реже определяется в виде монокистозного образования. Кортикальная пластинка кости веретенообразно вздута. Отсутствие резорбции корней, обращенных в полость новообразования.

Рис. 21. На ОПТГ в области моляров нижней челюсти справа, определяется центрально расположенный, участок деструкции кости округлой формы с несовсем чётким контуром.

Рис. 22, 23. На срезах в КЛКТ в теле нижней челюсти справа, определяется хорошо отграниченная однокамерная полость. Кость локально минимально вздута. Реакции со стороны надкостницы нет.

Дифференциальная диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей, а также с хроническим остеомиелитом.

Цементома.

Цементома — это образование одонтогенного происхождения, развивающееся из волокнистой соединительной ткани. Является медленнорастущей опухолью из ткани, которая по строению напоминает цемент зуба (тонкий слой костной ткани на поверхности корня зуба), характеризующееся поражением области корней зубов. Заболевание развивается редко, наблюдаются в основном у женщин. Обычно жалоб у пациентов нет. Чаще всего врачи диагностируют цементому случайно, при рентгене зубов. Опухоль растет медленно, при этом немного деформируя челюсть.

НЕОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ.

По статистическим данным новообразования и опухолеподобные процессы полости рта и челюстно-лицевой области составляют около 20–25 % от опухолевых заболеваний других локализаций. В костях лицевого скелета, в частности в челюстях, могут развиваться различные опухоли, встречающиеся в других отделах костной системы. Одни из них образуются из тканевых элементов самих челюстных костей (хондромы, остеомы, гигантоклеточные опухоли, хондросаркомы, остеогенные саркомы), другие

— из соединительной ткани, сосудистых, ретикулярных, кроветворных элементов, заложенных в межкостных пространствах (фиброма, миксома, ангиома, миелома, опухоль Юинга, эозинофильная гранулёма и т. д.).

Классификация.

По классификации Т.П.Виноградовой к неодонтогенным опухолям костей челюстно-лицевой области относятся:

I. Опухоли из хрящевой ткани.

Хондрома.

Хондробластома.

Хондромиксоидная фиброма.

II. Остеогенные опухоли.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль).

Остеоид-остеома (классический тип).

Остеома губчатая; остеома компактная.

III. Опухоли из соединительной ткани.

Миксома.

Фиброма.

IV. Опухоли из сосудистых элементов.

Гемангиома.

Гемангиоэндотелиома.

Ангиома телеангиэктатическая.

V. Опухоли из нервной ткани.

Нейрофиброма.

Неврилеммома.

Остеома.

Остеома представляет собой доброкачественную остеогенную опухоль из зрелой, сформированной костной ткани, составляющую 15,1% всех опухолей челюстных костей.

Остеома - остеобластическая опухоль со стромой из остеоида, которая отличается от нормальной кости наличием небольших количеств как минерализованных, так и неминерализованных коллагеновых фибрилл.

Остеома образуется из высокодифференцированной костной ткани, располагается либо в толще костной ткани челюсти (внутрикостная остеома), либо на поверхности (экзофитно растущая). Остеомы представляют собой одиночную опухоль и построены из компактной или губчатой костной ткани. Они растут медленно и в части случаев перестают увеличиваться, достигнув определенных размеров.

Остеомы чаще располагаются на нижней челюсти. Остеомы нижней челюсти обычно располагаются на язычной поверхности кости в зоне премоляров и моляров или на вестибулярной поверхности в зоне нижнечелюстного угла.

На верхней челюсти остеомы обычно обнаруживаются при их расположении в верхнечелюстной пазухе. Они имеют ножку разной ширины, шаровидную форму, губчатое строение. В краевых отделах челюстей, особенно в области верхнечелюстного бугра, могут наблюдаться остеомы, имеющие относительно неширокую ножку, происходящие из коркового вещества.

Остеомы обычно развивается в детском и юношеском возрасте. Чаще страдают пациенты мужского пола (исключение – остеомы лицевых костей, которые чаще развиваются у женщин).

Виды остеом.

По происхождению выделяют 2 разновидности:

1.Гиперпластические остеомы. К этой группе относятся остеомы и остеоидные остеомы. Формируются из костной ткани.

Могут охватывать кость по окружности (гиперостозы) или локализуются с одной стороны. Односторонние остеомы вырастают снаружи кости (экзостозы) или внутри её канала (эностозы). Экзостозы обычно выглядят в форме бугра-полусферы. Типичные места образования: кости лица, головы, нижняя треть костей предплечья и бедренных костей, верхняя треть костей голени и плечевых костей.

Эностозы, растущие внутрь каналов трубчатых костей, внешне абсолютно бессимптомны, обнаруживаются на рентгенограмме, как правило, случайно.

2.Гетеропластические остеомы. Развиваются из соединительной ткани. В эту группу входят остеофиты.

Формируются из соединительной ткани. Более частая локализация: область крепления сухожилий и мышц плеча или бедра. Причины – частые длительные механические раздражения.

Остеофиты могут быть внутренними и наружными. Внутренние остеофиты (эностозы) растут в костномозговой канал, обычно бывают одиночными (исключение – остеопойкилоз, передающееся по наследству заболевание, при котором наблюдаются множественные эностозы), протекают бессимптомно и становятся случайной находкой на рентгенограмме. Наружные остеофиты (экзостозы) растут на поверхности кости, могут развиваться вследствие различных патологических процессов

или возникать без видимой причины. Последняя разновидность экзостозов часто встречается на лицевых костях, костях черепа и таза. Экзостозы могут протекать бессимптомно, проявляться в виде косметического дефекта или сдавливать соседние органы. В отдельных случаях отмечается сопутствующая деформация костей и перелом ножки экзостоза.

Клиническая картина.

Растет остеома очень медленно, поэтому опухоль длительное время остаётся незамеченной. Иногда её обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании.

Клиника остеомы зависит от ее месторасположения. При локализации остеомы на внешней стороне костей черепа она представляет собой безболезненное, неподвижное, очень плотное образование с гладкой поверхностью. Остеома, расположенная на внутренней стороне костей черепа может вызывать расстройства памяти, головную боль, повышенное внутричерепное давление и даже становиться причиной развития эпилептических припадков. Остеомы, расположенные в области придаточных пазух носа, могут вызывать различные глазные симптомы: птоз (опущение века), анизокорию (разный размер зрачков), диплопию (двоение в глазах), экзофтальм (выпучивание глазного яблока), снижение зрения и т. д. В некоторых случаях также возможна обструкция дыхательных путей на стороне поражения. Остеомы длинных трубчатых костей обычно протекают бессимптомно и выявляются или становятся случайной находкой при проведении рентгенологических исследований.

Первый клинический признак остеомы, как правило, деформация кости. В зависимости от локализации опухоли и направления её роста могут возникать нарушения, обусловленные топографическими особенностями поражённой области. Остеома мыщелкового отростка нижней челюсти может затруднять её движение. Сдавление опухолью сосудисто-нервного пучка нижней челюсти вызывает парестезию илиневрологическую боль. Остеома верхней челюсти может затруднять носовое дыхание, а при поражении нижнеглазничного края и дна глазниц опухоль локализуется на альвеолярных отростках, возникают затруднения при протезировании зубов.

Остеома определяется в виде одиночного гладкого или бугристого выпячивания плотной консистенции, безболезненного, с чёткими границами. Экзостозы имеют вид гладких конусовидных выпячиваний с основанием в 3– 4 мм и такой же высотой. Они безболезненны, плотной консистенции,

прочно сращены с костью нижней челюсти. Слизистая оболочка над ними не изменена.

Клинически различают центральные остеомы (расположены в толще кости) и периферические (экзостозы).

По строению остеомы делятся на следующие виды:

1)компактные, которые состоят из коркового вещества кости с полным отсутствием костного мозга и почти полным отсутствием сосудистых каналов,

2)губчатые или спонгиозные, состоящие из порозного губчатого вещества;

3)мягкие – с широкими костномозговыми полостями.

Рентгенологическая картина.

Важное значение в диагностике опухоли принадлежит рентгеноло-

гическому исследованию. На рентгенограмме центральная остеома опре-

деляется в виде очага интенсивного затемнения, обычно гомогенного, округлой или овальной формы, с чёткими контурами, весьма вариабельных размеров. С зубами опухоль не связана, однако иногда она прилегает к ним, напоминая одонтому. Рентгенологически её трудно отличить от внутрикостных склеротических очагов. Основой дифференциальной диагностики является отсутствие у очагов остеосклероза четкого отграничения от здоровой ткани. Локализация опухоли в области альвеолярного отростка может обусловить вторичные смещения корней соответствующих зубов. Остеомы, растущие в полость носа или орбиты, имеют строение компактной кости и рентгенологически выявляются в виде однородной бесструктурной костной массы.

Периферическая остеома на рентгенограмме имеет вид ограниченного выступа с чёткими ровными контурами. Иногда она представляет собой шиповидное разрастание кости, распространяющееся на окружающие ткани.

Рентгенологически компактные остеомы проецируются в виде более плотных, чем кость, образований с очерченными контурами. Иногда тень опухоли по плотности неоднородна. При других видах остеом на рентгенограмме следует обращать внимание на более массивные (контрастные) периферические участки опухоли. Чем ближе к центру, тем менее заметна разница в структурах опухоли и кости. На рентгенограмме губчатой остеомы определяется нарушение нормальной структуры кости, отмечается