Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)

Обзорные рентгенограммы черепа могут выполняться в прямой, боковой проекциях, они позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа.

Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, клиновидной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел.

Рис 14,15. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекциях.

2.2.Телерентгенография.

Телерентгенография – методика рентгенологического исследования при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа, позволяющая получить изображение анатомических структур с минимальным проекционным увеличением. Телерентгенограммы выполняются на кассете с усиливающими экранами размером 24—30 см, расстояние фокус — пленка 1,5-2,0 м. Для уменьшения динамической нерезкости голову больного фиксируют с помощью головодержателя.

На снимках должны быть видны не только костные структуры, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области, мягкое нёбо, язык, задняя стенка

рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм при затрудненном и болезненном открывании рта, для оценки 3-х моляров и ретромолярной области ветви нижней челюсти, и при большом распространении процесса.

2.4.Рентгенография нижней челюсти в косых проекции.

Выполняют рентгенографию челюстей в и косых проекциях: в 1-ой косой

– оценка зубов и челюстей во фронтальном отделе, во 2-ой косой изображение челюсти в области моляров и премоляров, в 32-ей косой – область угла, ветви нижней и бугра верхней челюстей.

Внеротовая прицельная контактная рентгенография челюстей в косых проекциях включает следующие методики:

1.Контактная рентгенография челюстей в l-ой косой проекции выполняют для оценки состояния зубов и челюстей во фронтальном отделе.

2.Контактная рентгенография челюстей во 2-ой контактной пpoекции. Дает возможность получить изображение челюстей в области премоляров и моляров.

2.5.Рентгенография костей носа в боковой проекции.

Прицельную рентгенографию костей носа в боковой проекции используют для оценки формы, структуры костей, выявления травматических повреждений, для диагностика заболеваний и повреждений носовых костей. Рентгеновскую кассету размерами 13 18 см подкладывают под нос так, чтобы спинка носа находилась в центре приёмника изображения. Центральный луч направляют перпендикулярно исследуемой кости. Снимок выполняется в «мягком режиме», как правило, в 2-х боковых проекциях.

2.6.Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава.

II.Томографические методы.

1.Линейная томография

Линейная томография – метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный плоский

слой исследуемого органа или области. Суть метода заключается в синхронном перемещении трубки и пленки относительно больного. Четким получается изображение слоя, расположенного на уровне геометрической оси вращения рычага. Остальные элементы объекта размазываются в результате эффекта динамической нерезкости. Угол качания рентгеновской трубки при томографии составляет 30-600, толщина среза – 0,2-0,5 см. Обычно томография производится после выполнения обзорных рентгенограмм, позволяющих определить необходимую глубину среза.

Степень размазывания определяется величиной угла качания томографа: чем больше угол, тем больше размазывание и тоньше выделяемый слой.

При угле качания 200 толщина исследуемого слоя составляет 8 мм, при 30450 и 600— соответственно 5,3 мм, 3,5 мм и 2,5мм. Уровень исследуемого слоя выбирают с учетом клинических данных и результатов предварительного рентгенологического исследования.

Метод применяется при сложности трактовки суммационного изображения на обычных снимках. Возникающие затруднения обусловлены сложным анатомическим строением челюстно-лицевой области, при исследованиях височно-нижнечелюстного сустава, реже при новообразованиях, воспалительных процессах и может выполняться в прямой и боковой проекциях. Ранее послойное исследование проводится при заболеваниях придаточных пазух носа.

Рис 17. Линейные томограммы ВНЧС с функциональными пробами.

2. Панорамная рентгенография зубных рядов (орторадиальная панорамная томография, ортопантомография, ОПТГ).

Ортопантомография (панорамная томография) – метод, позволяющий получить изображение изогнутого слоя на плоской рентгеновской пленке,

(цифровой матрице), является разновидностью зонографии. Во время съемки трубка и кассета с пленкой описывают неполную окружность вокруг головы больного (2700). Кассета при этом вращается еще вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти больного спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм, далее через анатомические структуры головы и лицевой части черепа и попадает на приёмник изображения. Как и при линейной томографии, анатомические структуры, удаленные от пленки, проекционно увеличиваются, их изображение размывается. Увеличение структуры происходит в среднем на 30 %.

Четкое отображение получают только те объекты, что находятся на уровне выделяемого слоя. Изображение всех анатомических объектов, находящихся за пределами этого слоя, получаются нечеткими, размазанными, или они не отображаются вовсе. В центральных и боковых отделах томограммы толщина выделяемого слоя различна.

В области центральных зубов она минимальна и колеблется от 0,5 до 1,4 см в аппаратах различного типа, а в боковых отделах достигает 1,9-3,3 см. Таким образом, даже при незначительных погрешностях в установке головы центральные отделы челюстей выходят из выделяемого слоя, и их изображение становится размазанным, непригодным для интерпретации.

На ортопантомограммах вертикальное увеличение изображения верхней челюсти более выражено, чем нижней челюсти, за исключением области мыщелковых отростков и головок нижней челюсти. Различия проекционного увеличения изображения челюстей обусловлены тем, что конфигурация выделяемого среза по форме соответствует нижней челюсти, т.е. кривой Хаулея, в то время как форма верхней челюсти приближается к полуцилиндрической.

Увеличение изображения по горизонтали неодинаково на различном расстоянии от окклюзионной плоскости. На верхней челюсти зубоальвеолярная область больше увеличивается в боковых отделах, а тело челюсти - в переднем отделе. Во фронтальном отделе нижней челюсти преобладает увеличение зубоальвеолярной области, в боковых отделах более увеличивается тело челюсти. Это приводит к искажению размеров анатомических деталей и различных патологических процессов, но сохраняет объективность отображения их локализации и взаимоотношения.

Панорамная томограмма позволяет получить на одном снимке изображение обеих челюстей, оценить общее состояние зубочелюстной системы, кроме того,

на томограмме отображаются верхнечелюстные пазухи, глазничная, подглазничная и подчелюстная области, височно-нижнечелюстные суставы. В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, ВНЧС, а также краниовертебрального перехода, внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя.

Важным аспектом при получении ортопантомограмм является положение окклюзионной плоскости, которая на лице пациента определяется по линии, соединяющей угол рта и мочку уха. Уменьшение наклона окклюзионной плоскости от правильного положения приводит к ухудшению отображения структуры костей и зубов в передних отделах верхней челюсти, интенсивная тень твердого нёба наслаивается на периапикальные отделы зубов верхней челюсти, расстояние между углами нижней челюсти увеличивается, верхнечелюстные синусы вытягиваются по горизонтали.

Панорамные томограммы выполняются на специальных аппаратах — панорамных томографах (ортопантомографах).

Рис 18. Панорамный томограф.

Ортопантомография является эффективной методикой выявления пародонтальных и периодонтальных костных деструктивных процессов, травм, посттравматических и врожденных деформаций, полостных образований, воспалительных, опухолевых и системных поражений челюстей, определения наличия и расположения зачатков постоянных зубов. Это объясняется тем, что

ортопантомограммы достоверно передают локализацию патологических зон и позволяют определять характер структурных костных изменений в челюстях.

Для получения максимально информативного изображения необходимо соблюдение следующих правил:

1.Пациента исследуют в центральной окклюзии с разобщением зубных рядов специальной накусочной пластинкой, благодаря этому передние отделы челюстей располагаются почти в одной вертикальной плоскости, что способствует их равномерному попаданию в слой томограммы.

2.Голову пациента несколько наклоняют вниз, чтобы окклюзионная плоскость и линия, соединяющая козелок уха и крыло носа (кемперовская горизонталь) составляла с горизонталью угол в 50.

3.Пациента должны исследовать с максимально выпрямленным шейным отделом позвоночника, что позволяет свести к минимуму наслоение контуров позвоночника на область центральных отделов челюстей.

4.Чтобы избежать дополнительных теней, губы пациента должны быть сомкнуты, а язык необходимо максимально прижать к небу, иначе на верхушки центральных верхних зубов проецируется полоса просветления, обусловленная наличием воздуха.

5.Металлические предметы попадающие в зону прохождения луча (серьги, цепочки, заколки для волос, пирсинг, очки, металлические съемные протезы, слуховой аппарат) необходимо снять, так как они обуславливают появление артефактов от металла.

6.Во время исследования обязательно используются головодержатели. Для соблюдения полной неподвижности пациент обеими руками держится за специальные кронштейны на штативе аппарата. Незначительные движения головы пациента обусловливают появление вертикальных волнообразных нечетких теней, на уровне которых имеется ступенчатая деформация нижнего контура нижней челюсти.

Всовременных ортопантомографах для позиционирования используют световые позиционирующие линии - сагиттальная, латеральная и трансверзальная.

1.Сагиттальную линию рекомендуют размещать посередине лица, ровно между глаз и по линии между контактными медиальными поверхностями резцов верхней челюсти.

2.Трансверзальную (горизонтальную) - по франкфуртской горизонтали

(от нижнего края орбиты до верхнего полюса наружного слухового прохода) или по горизонтали Кампера (от передней носовой ости до центра наружного слухового прохода.

3.Латеральную или «клыковую» линию располагают по дистальной поверхности клыка нижней челюсти или по середине коронки клыка верхней челюсти при сопоставлении челюстей в положении передней оклюзии.

Рис 19. Цифровая панорамная томограмма взрослого пациента.

3. Мультисрезовая спиральная компьютерная томография.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – это послойное рентгенологическое исследование объекта с помощью компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения.

Суть метода: узкий пучок рентгеновского излучения сканирует тело по окружности, перпендикулярно длинной оси тела. Толщина пучка может меняться от 1 до 10 мм.

Вращаясь вокруг пациента, рентгеновский излучатель сканирует его тело под разными углами, проходя в общей сложности 360о. К концу одного полного оборота в памяти компьютера оказываются зафиксированными все сигналы от всех детекторов, на основании которых с помощью компьютерной обработки строится плоскостное изображение – срез.

Учитывая, что срез имеет определенную толщину, изображение, получаемое при КТ, состоит не из «квадратиков» - пикселов (единиц плоскостного изображения), а из вокселов – «кубиков» (единиц объемного изображения) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости. Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления.

МСКТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС, широко используется в имплантологии. Методика позволяет оценить высоту и толщину альвеолярного отростка в области будущей имплантации, расстояние до нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстной пазухи, дна полости носа; определить взаимоотношение различных анатомических образований и плотность костных структур.

МсКТ имеет ряд противопокозаний: абсолютных противопокозаний нет, к относительным противопокозаниям относятся: беременность, возраст до 18 лет, масса тела более максимальной для прибора, истинная клаустрофобия, непереносимость препаратов содержащих йод (для исследований с контрастным усилением).

Рис 20. Структуры головного мозга и кости черепа в реконструкции при выполнении МСКТ.

4.Конусно-лучевая компьютерная томография.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — это современный рентгеновский метод исследования, который является

разновидностью компьютерной томографии. КЛКТ позволяет получать высококачественное цифровое рентгеновское изображение челюстно-лицевой области, в частности зубочелюстной системы, в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной).

Первый конусно-лучевой КТ для исследования зубочелюстной системы был изобретен в 2001 году.

Конусно-лучевой рентгеновский компьютерный томограф (CBCT —

Cone Beam Computed Tomography или CBVT — Cone Beam Volumetric

Tomography) стал применяться для всей челюстно-лицевой области, что правомерно позволило называть этот метод челюстно-лицевой томографией, а аппарат — челюстно-лицевым томографом.

Суть метода. Во время вращения КЛКТ сканеры используют коллимированный рентгеновский луч в виде узкого конуса в отличие от веерообразного пучка при обычной КТ. При КЛКТ приемником излучения является высокочувствительная матрица.

После попадания пучка рентгеновских лучей на матрицу его энергия преобразуется в электронные сигналы, оцифровывается, обрабатывается компьютером и воссоздается виртуальная трехмерная модель сканированной области. Затем, из полученной трехмерной модели восстанавливаются трехмерные реформаты определенной толщины в любой проекции.

Полученные проекции данных обрабатываются для создания объемного набора данных. Этот процесс называется реконструкцией, он имеет два этапа: формирование синограммы и реконструкция с использованием Feldkamp алгоритма. Размер зоны сканирования во многом зависит от размеров датчика и поэтому по мере увеличения FOV значительно. Другая важная характеристика – это воксел. Элемент объема (воксел) представляет собой трехмерный набор данных, которые можно также изобразить в виде 3D пикселей. Реконструированная область изображения, или FOV, состоит из ряда вокселей. Размер вокселов находится в диапазоне от 0,125 до 0,3 мм.

Просмотровые окна и возможности. Для получения объемного изображения компьютерная программа реконструирует трехмерную модель объекта. После этого с помощью специальных опций модель позволяет получить изображения различных типов путем виртуального построения. Компьютерная программа имеет свой интерфейс, в котором используются 3 или 4 окна. В состав основного входит три окна и называется МПР или многоплановая реформация (реконструкция), позволяющая визуализировать