Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1581

3. систолическоеАД180

-230илид астолическоеАД105

-120:тр

е-

буетсянемедлелечен,еслтольконипризнаковноеетлевож

е-

лудочковойнедостаилиеслиэтпоказателичностисохран

я-

ются ×60мин

лабеталол,с. 6) лабеталол

A. еслинетпротивопоказанийсм(.

РОвсл

едующейдозировке:

4. есистолическоеАД

<180илид астолическоеАД

<105:пр

о-

ведениепрот

ивогипертогическойтерапииобычнонепоказано

Антикоагулянты

Гепарин:донастоящеговременибылотолькооднпр спекти

в-

ноеиспытание 27

сиспользгепаринавтовариантеванием,который

используетсявСША

А,приэтомсущественнойразницыисходахне

былоп

олучено28.Внедавнмегаиспытаниях

29 частоповитаорых

н-

сультов ×7дпослеНМКсоставилатолько0,6

-2,2%внед

27.Недоказана

эффективиспользовприностьсультахТИАисключениемния

Кардиогеннаяэмб згалия

кардиомозэмболиигеннойовойсм.(

,

с. 745)Проведение.противосвертерапииможетбытьопаывающей

с-

ным30,однако,рискеенебылцененвпроспективиспытаниях( ых

небольшомнерандомизированномиспытаниичасимптоматичтота

е-

скихВМКсоставила1

-8%,ачастотадр.геморрагичосложнескихний

3-12%27)Частота. переходабело«»инсультавгеморрагический

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1582

ставила2

-5%испытания(насобапо,качторискзалих

↑ толькотогда,

когдагиперторнияплохоподдаетсякупированию).

Вывод:рисклеч

е-

ниягепаприострочаговойнцеребральноймишемиипревыш

27 ипоэтомувбольши

ает

любыедоказанныеположительныеэффекты

н-

ствеслучаевпроведениенеоправдаособенно( ,еслипрова

о-

дитсятолькодлятого,чтобыуспокоитьрасстроенныхклиниц

и-

стов) 31,32.Р екомендацииАмериканскойсердечнассоциации:До«тех,

поканебудетбольшеинформации, шениеназначениигепарина

27.Прииспользованииаспиринаб

остаетсявыборомлечащеговрача»

ы-

лопоказанонебольшое, существенное

↓ частоповНМКт.орных

А постояннаяв/винфузиянефракционированногогепаринатитрова

нногодляп ддержанияАЧТВв

пределах1,5

-2,5отнормы

Варфарин:доказанаэффективность

высокоинтенсивной

тера-

пииварфариномприсиндромеантифосфолипидныхантител(

см.

с.748 ).

Дляредкихслучаев,когдапоказпроведениеантикоагулян

т-

нойтерапии:

1. впер вуюочередь,передначаломпроведениялеч обход

и-

моисключитьпомощКТналичиекровоизлиянияю

2. аспирин325мгРО1/ддлявсехпац,неимеющихенткров

о-

излияния,еслинепоказпроведениеантикоагулянтнойтер

а-

пиоперацияли

мозгасм(.

Кардиогеннаяэмб згалия

,с.745)

2. показаноотсутствэффективностипразвива

ю-

щеминсизм(ультеяневрологическогонениедеф

и-

цитавовремянахождепациентав ия

стационаре:

обра,звитиетноеуглублениеилип риодические

изменения),серииТИА

Б илиосло

жненинсультеом

Б среди74пациентовнедавнимиТИА

↑ ЧТВдо1.5

-2,5отнормынепривелок

↓ частоповтыо

р-

ныхТИАилиНМК.Кровотечениенаблюдалосьслучаях9 (

12,2%)Дополнительныйриск.:кров

о-

излияниеврезультатетромбоцитопении,вызваннойгеп

арином33

3. хотядоказательствнет,обычноиспользуе

тсяпри

расслаиваниистенкисоннойартерии

B. противопоказаприобширнсердечэмболии, йнойы

б-

ширномнсультериск(пе

реходавкровоизлияние);язве

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

1583

номкровотечении

× послм6,неконтролируемойднихс

тяжелойгипертонии

C. начнитев/ввведениегепаринаодновварфариеменно

×3-х первыхд

(Coumadin ®)продолж( вводитьгепаринйте

назначеварфарина,т.к.опервоначальноия

вызывает ↑

свертывания крови;желаемыепоказателиАЧТВМНО

см. Антикогулянты,с.29)

D. варфаринпрекращаютчерм6положительный(сз эффект

↓,асопутствующиериски

↑)

Дексаметазон(

Decadron®)истероиды

1. приваскулите,поддающемсялечениюстероидамина(

пр.гига,

н-

токлевисочныйар,тартериит)

илиприналичиимасс

-эффекта

2.

противопоказанапригипотонии

3.

первоначальнаядоза: или50100г

Неотложныехирургическиевмешательства

1.

вклинениеприСДГ

2.

подзатылкраниспрочтомиягрнаяессирующимврологич

е-

скимухудшениемврезулькомпрессиитмоатевприлазга

н-

фарктеиликровмооиз(жечоклиянии

см.ниже

)

3.

каротидная эндартерэктомияповодустенозасоннойартерии

значительнойстепенистороменяющегневрологическся

о-

годефицитасм.(

Неотлкарэндартерэктомияжнаятидная

,

с.842)

32.Диффередиагнциальныйоз

1584

Отсроченныеклиническиепроявления

Приинфарктемозжечкаможетвпоследующемразвиться

↑ ВЧД

впределахЗЧЯиз(

-заотекамозжечкаи

лимасс -эффекта,вызванного

сгустком)компресствмоособеннижнеголазга( иеймоста).

Обычнонарастаниеклиничпроявленийнаблюдаетсяских

×12-96чп

о-

слепоявленпервоначальнойсимптоматикия.

80%пациентов,укоторыхразвсимптомываютсякомпрессии

ствм,оумилазга,пэтомрсмертьиаютобычнонаступает

×часовили

дней.Приразвлюбыхиследующихзтиисимптомов

А хирургическая

декомпрессиядолжнабытьпроизведенакакможнобыстрееесли(нет

37.Обычнаяпоследовательн

эффектаотконсерватлечен) иявного

ость

развитиясимптомовесли(непроизводитсявмешательство):

1.

парез VI-го (отводящего)нерва

VI-го не-

2.

нарушениеипсилатеральноговзглядакомп( ессия

рваицентралатеравзг) лядаьного

3.

периферическийпарезлицн сдавлениервавого( лицевогоб

у-

горка)

4.

спутанностьисонливорезультатевозможно( частичнора

з-

вивающейсяГЦФ)

32.Диффередиагнциальныйоз

1585

А важнораспознаватьлатеральны

йсиндромпродолговатогомозга(

см..750 ),котможетчасторый

сопровинфарктмо.ждПризжечкалатеральномтьсиндромепродолговатогомозгасимптомы

имеютсясамогоначаладисфагия( ,дизартрия,синдГо,ипсилатеральноенераом

онемениелица,

перекрестное нарушениечувствительностидр.),несопровождаютсянарушениями

восприятия.

Прилатеральномсиндромепродолговатогомозганетпоказанийдляхирургическойдекомпрессии,

т.к.онявляетсяпроявлениемпервичнишествмо,анеиилазйгкаомпрессии

Диагностика

КТ:вначалеможетбытьнормальнуэтихпациентов.М гутй

бытьнечеткиепризнакитугой«»ЗЧЯ:компрессияилиоблитерация

а-

зальныхцистернили

IV-го желудочка.

МРТ:болеечувствительная,номогутбытьза руднениябыс

т-

рымосуществлением,атак

жетрудноосуществипациен, тьов

находящихсяИВЛ.

Подзатылочнаякранпринфарктахэктомиямозжечка

Вотличие

супратенториальныхобъемнобразований,

ы-

вающвкл,еиснениехтьообщенияпациентах,находившихсягл

у-

бокойкомеврезультате

прямойкомпрессииств,которыелазгаб

ы-

липрооперированыбыстхо сстановлениемшим

37-39.Рекоме н-

дациидляпациентовс

кровоизлияниями вмозжечоксм..823.

Неследуетпроизводиизолированнуювентрикулостомиюь,..

см..124

этоможетпривестикверхнему

вклинениюмозжечка(

)ине

данепосредственнойдекомпрессииств. лазга

26.1.2.1. Злокачественный инфвбасреднейрктсмозговой

артерии

Подэтерминомимпонимаютспецсиндрфический,которыйм

наблюдаетсявплотьдо10%пациентовин

сультами40,41,прикотором

летальндостигает80%восновномстьрезультатяжелого( пос

41.

ы-

шемическотемозга, от→орыйго

↑ ВЧД→вклинение)

Упациентаобычноимеютсясимпттяжеолмыогоушарн

ого

НМКгемиплегия( ,насильственноеотведениеглаз

оловы),ча

стос

признакамибольшогоинфарктаКТ

× первых12ч.Вбольшинстве

случаевпослепоступнабсонливостьюдаетсяения.

× первыхд2

наблюдапрогреухудшетспоследующимсивятранстенторое

и-

альнымвклинениемчерез2

-4дпослеинсульта.Смерт

ельныеисходы

частонаблюдаютсяпри:сонливости,

выраженной гемиплегии,возрасте

32.Диффередиагнциальныйоз

1586

>45-50лет 42,раннемпоявлениизоны

↓ плотнос,захватывающейи

>50%территорииСМАнаКТ

43,смещениисрединныхструктур

>8-10

мм,раннемсдавленизвилинпрповышенияаки

плотности

СМА.

Нейрмобытьгутхирургипривлеченыкоказанпомощиэт ю

пацие,посколькувнтамексообщторыхдлянихекомендуетсяниях

агрессивноелечение.Возможныеварианты:

1. обычныемероприятияпоконтролюзаВЧДсили( безмонитора

ВЧД):летальнос

тьвсеравноостаетсявысокойи

↑ ВЧДнеявл

я-

прииспользованииедующихвидовлечен:препараты,вызя

ы-

вающлизсгуисетка

,гиперве,маннилбарбиттиляциятол

у-

раткомвая

Гемикпраниэктомия

злокачественном инфвбассейнеркте

среднеймозговойартерии

полушарии44 (до37%

длявсехНМК

45)споразитрегрессомльным

ге-

миипНМКлегииривдоминантполушарииснезномач тельной

-

умереннойафазие.Лучшиерезультатынаблюдалисьприболеера

н-

нихоперациях,особеннодовозникновениялюбыхизменений,вызва

н-

ныхвклин.Троценкабуетсянирезультатовконтролируемом

с-

следовании.

32.Диффередиагнциальныйоз

1587

слеИМилижелудочковойанев),тромбоцитовизмынапр(.принеба,

к-

териальтромбэндокардите),тическом

альцифицированныхмасс

(напр.приаортальном, стенозе)илиопухолевыхфрагментовнапр(.,

припредсердноймиксоме).

Послеострогоинфаркта

миокарда:у2,5%пациентов

×1-2нед

послеИМтразвиваетогоНМКпериод( ,когдасновномяобр

а-

зуютсяэмболы)Р.

исквышеприИМпередсте(нкией

≈6%)посравн

е-

ниюснижнейстенкой(

≈1%).

Фибрилляцияпредсердий

:упациентов,нестрадающихревм

а-

тизмом,приф брилляциипредсердскнсультай

↑ в3 -5раз

46;ч а-

стотаинсультовприотсутствлеченсоставляет4,5%иги

од47.Ч а-

стотафибрилляциипредсердвСША2,2миллиона. й

≈75%НМКуп

а-

циентовсфибрилляциейпредсердийвызванытромбалевопреми

д-

сердии48.НезависимфакторырискаНМКуп циентовсфибрилл

я-

циейпредсердий:пожилойвоз, астедшествующиеслучаиэмбол

ии

(НМКилиТИА),гиперт,СДэхокарднияприографическиезнаки

46.

↑

левогопредсердияилинарушфункцииял желудочкавого

Искусклапанысердцатвенные

:частотаэмболупацииентов

смеханичеискуссердкимитвклапанамиеч,которымными

проводитсядлительнаяпротивотерапия,составляетвертывающая3%

вгоддлямитральногоклапана1,5%вгоддляаортальногоклапана.

Прииспользованбиопротезовбезпротивосвертывающейтерапии

рисксоставляет2

-4%вгод.

Парадоксальнаяэмболия

:возможнаприф

ункционирующем

овальномотверстии,чтонаблюдаетсяу10

-18%общегонаселения,но

49.

вплотьдо56%средимолицНМКодыхнеизвестнойэтиологии

Диагностика

Специальныхневролпризнаков, гическихтличающихтаких

пациентов,нет.

Диагнозкардиогеннойэмбо

лиимозгавкачествепричины

н-

сультаосновнавыявлпотваетсяенисточникаиицэмболииального

всерд,отсутствиицеребро

-васкулярногозабоинеакуева ияа

р-

номхарактереинсульта.

32.Диффередиагнциальныйоз

1588

Обнаружениебользонышойемическогоинсульта,подвер

г-

шейсягеморра

гическойтрансф,большеп нармацхожекардиогеи

н-

нуюэмбоврезультателиюзгатромболизисасгусткаперфузии

пострадавшегомозгапосл дующимрехкровоизлияние.доГ

е-

моррагическаятрансформациячащевсегонаступает

×48чпослеНМК

врезультате кардиогеннойэмб наблюдаетсязгалиичащеприо

б-

шинсультахрных.

Опрседелениердечныхисточниковэмболии

Вбольшинствецентровполагаютсянаэхокардиографиюбез(

трансэзофагеальрегистрации)Если. пр ограничивающиеменитьой

критериинапр(.,

исключитьпролапсмитральногоклапана

),тоопред

е-

литьпотенциальныйисточнкардэмбогеннкспомзгалииощьюй

эхокардиографииудается

≈10%пациентовсишемическимиНМК.

Большинствоизэтихпациентимеютдр.просердечныхявленияз

а-

болеваний.ПриНМКу

лиц,неимеющихпризнаковсердечныхзабол

е-

ваний,положительнрезультэхокбылиардтолькоуеографии

1,5%пациентов.Выявляемостьвышеумолодыхпациентовбезпризн

50.

а-

ковцеребро -васкулярныхзаболеваний

Фибрилляциюпредсердийможнваружитьо6

-24% случаев

ишемическихинсультов;онасочетается5

-кратным ↑ рискаНМК.

Лечение

Кардиогеннаяэмболиясердцаявлф етсяктическиединстве

н-

нымсостоянием,прикоторомбылодоказано,чтопротивосвертыва

ю-

щаятерапиязначительно

↓ частотубудущихНМК.

Следуетсравниинсультарискпов орного(12%пацие

нтовс

кардиогеннойэмб лиейзга

×2недразвтороеиваетсяэмболическое

НМК)сугрозойпереходаишемическогоинсультавгеморрагический.

Ниводномиспытаниинебылопоказаночеткогопреимуществапров

е-

дения раннейантикоагулянтнойтерапии.

Рекомендациипопроведениюантикоагулянтнойтерапии:

1. еслипредполагаеиспользованиеантикоагулянтнойтерапиися,

еенеследуетназначать

× первых48чпослеинсульта,имеющего

вероятнокардиэмболгеннуюприческуюроду

2. послеч48послеинсульта,имеющегокардиогеннуюэмболич

е-

скуюприроду,передначаломантикоагулянтерапииследуетной

произвестиКТ,чтобыуб

едитьвотскровоутствяизлияния

32.Диффередиагнциальныйоз

1589

а-

ринпродолжают

×3длеченияварфариномсм(.

Антикоагулянт-

наятерапия

,с.29)

5. оптимпоказателинтикоагулянтнойльныетерапии,обеспеч

и-

вающие min частотупоследующейэмболии/иликровоизли

я-

ний,небылиопределены

,нопокаприемлемымсчитаетсяпо

д-

держаниеМНОвпределах2

-3

6. упациентовсасимптомнойфибрилляциейпредсердийпри

о-

ведлеварфариномчениянии(

Coumadin®)наблюдается

↓ часто-

тыинсультовна66

-86%46,51.Эффективностьаспиринасоставляет

толькопол вину

отэтого,номожетбытьгодостаточнодля

см..746

)46

л,имеющихцсопутствующиефакторыриска(

26Инсульты.2.молодых

52.

Только3%ишемическихНМКслучаютсялицмо40ожеет

Более10%ишемическихНМКнаблюдаюввозрас≤55леттеся

54, на73100лиц.000

53.Ч а-

стота: 1

0на100лицввозрасте.00035

-44лет

<55

лет53.

Причины

52,приэтомдлицяо45лнаиболееожеетчастой

ДДобширен

причинойнсультов(22%)являетсятравма

55. Большинствовозможных

диагнозов приведнижза(исключениемнотравмы,

послеоперацион-

ныеНМК,САКиВМК).

инсулин-зависимыйСДилиэтобыли

% >35лет,имевшие≥1

факторриска(

см.ниже ),большинствоимелиранееТИА)

2.

эмболия сопределяемымисточником: 20%

Кардио-

A. наиболееч

астымисточникомявляетсясердцесм(.

геннаяэмбозгалия

выше),большинствеслучаиме

т-

1.

артериитТакаясу

2.

инфекционная:ТБ,

сифилис,

офтальмическийопо

я-

сывающийлишай

3.

злоупотреблениеамфетамином

4.

офтальмическийопоясывлишайющий

:обычнопр

о-

являетсяотсроче

нконтрлатеральнойгемиплегией

через ≈8недпослефтальмическ

оопоясывающего

лишая

5.

мукормикоз:грибковаяинфекцияноса

илиглазницы

восновномупациентов,страдающихСДилииме

ю-

щих ↓ иммунитевызывает,котораяарсериит

возможнымтро

мбозомВСА,ПМАиливенглазницы.

Проявления:экзофт,параглазныхнервовиьмч

гемиплегия

6.

присистемныхзаболеваниях:

СКВ)также(

см.ниже

7.

системкрасная

аяволчанка(

в

разделе Коагулопатия)

см.

8.

артериитособ( уз периартериитлковыйнно,

с.84 ):еслионнаблюдаетсявЦНС,тообычноносит

мультифокпрогрессирующиххарактер,льный

д-

наковначалеможетнапоминатьНМК

9.

рассклерозеянный(

РС)

10.рак

РА)

11.ревмаар(торидныйт

B. невоспалительные

см..85

1.

фибрамаскулярнаядисплазия:

2.

расслстенкивертебральнойоилннойи арт

е-

рийвключая( посттравмат

ическое)

3.

болезньмоя

-моя: см..854