4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

•уменьшение объема живота на 5–10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратация);

•снижение тургора кожи беременной;

•снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

•увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки;

•маловодие;

•макросомию;

•при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

•выделение из молочных желез в конце беременности молока вместо молозива;

•«незрелую» шейку матки.

23.7. ДИАГНОСТИКА DIAGNOSTICS

Точная диагностика перенашивания возможна только при надежной информации о гестационном сроке. Очень важно использовать все клинические данные, помогающие уточнить срок беременности и предполагаемую (должную) дату родов:

•по дате последней менструации;

•по оплодотворению;

•по овуляции;

•по первой явке в женскую консультацию;

•по первому шевелению;

•по данным УЗИ в I и II триместрах (наиболее точный метод).

NB! День зачатия (известного или предполагаемого) соответствует полным акушерским 2 нед беременности, т.е. на первое утро после «успешного» coitus’а срок беременности составляет 2 нед и 7 ч.

Бимануальное исследование в I триместре не позволяет довольно точно определять срок беременности (±2–3 нед). Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (β-ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (22 нед) и дату первого ощущаемого матерью шевеления плода.

NB! Эффективным стало определение гестационного срока с помощью УЗИ в I триместре (измерение диаметра гестационного пузырька до 6 нед, а затем измерение КТР до 14 нед).

Рутинное УЗИ в I и II триместрах беременности позволило снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем более точно можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет получить точный срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР становится менее точным после 12 нед. Однако в это время вплоть до конца II триместра не менее точно можно определить срок беременности, учитывая сразу несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длина бедра и др.). Точность значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре возрастают до ±3–4 нед.

NB! Фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности (!), а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

23.8. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ MANAGMENT OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH

Активная тактика ведения беременности и родов при перенашивании позволила снизить перинатальную смертность в 2–3 раза. При сроке беременности 40 нед рекомендуют обследование беременной. При удовлетворительном состоянии плода — отсрочка госпитализации до 41 нед. В течение этой недели проводят учет двигательной активности плода по методу Кардиффа. Далее показана плановая госпитализация в акушерский стационар для решения вопроса и методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от «зрелости» шейки матки, состояния плода, сопутствующих заболеваний, данных анамнеза и др.

NB! При неосложненном течении беременности и отсутствии существенных факторов риска госпитализация ранее 40,5– 41 нед нецелесообразна, а иногда и вредна (нозокомиальная инфекция, элементы акушерской агрессии и др.).

Перенашивание беременности само по себе — относительное показание для оперативного родоразрешения, а при других отягощающих факторах («незрелость» шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальные звболевания и акушерские осложнения, возраст первородящей, данные акушерскогинекологического и социального анамнеза и др.) вопрос может быть решен в пользу планового кесарева сечения по сумме относительных показаний.

NB! Перенашивание представляет определенную опасность для плода. Беременную госпитализируют в сроке 41 нед беременности для наблюдения за состоянием плода.

Принципы ведения беременных в стационаре с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две схемы.

•При «зрелой» шейке матки показано родовозбуждение. К сожалению, при перенашивании такое бывает редко: только у 8% женщин, перенашивающих беременность, состояние шейки матки по шкале Бишопа соответствует 7 баллам и более.

Для родовозбуждения в данной ситуации имеются две важные причины. Плод продолжает набирать массу тела и после 40 нед гестации, что ведет к макросомии. В свою очередь, макросомия повышает вероятность возникновения в родах клинического несоответствия таза и размеров плода, дистоции плечиков. Несмотря на то что антенатальное наблюдение с привлечением УЗИ, КТГ, допплеровского исследования и других методов позволяет довольно точно оценивать состояние плода, все же сохраняется риск внезапной дородовой гибели его при перенашивании в ситуации, казалось бы, полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).

NB! При наличии «зрелой» шейки матки и гестационном сроке более 41 нед методом выбора должно быть родовозбуждение.

•При «незрелой» шейке матки и точно известном сроке беременности можно производить антенатальное наблюдение за состоянием плода и ожидать спонтанного начала родов или созревания шейки матки. С целью ускорения «созревания» шейки матки применяют мифепристон (антипрогестин), механические методы подготовки [дилапан, ламинарии, метрейриз) (катетер Фолея)], затем при достижении «зрелости» начинают родовозбуждение.

Ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения путем амниотомии (хирургический метод вскрытия плодного пузыря). Амниотомию можно производить исключительно при «зрелой» шейке матки.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного введения окситоцина (через инфузомат или капельно). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают кесаревым сечением.

NB! Для профилактики перинатальных осложнений при перенашивании целесообразно проводить программированные роды.

Программированные роды — это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Термин «программированные роды» широко используют, хотя в литера-

туре можно встретить термин «индуцированные роды» — это тоже роды, искусственно вызванные по тем или иным показаниям. За рубежом термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беремен-

ности при сроке 39–40 нед, при зрелом плоде и подготовленной шейке матки

впроизвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Многие исследования выявили большую частоту неудач родовозбуждения при перенашивании беременности, так как именно при перенашивании в большинстве случаев (до 80%) шейка матки остается «незрелой». Подготовка шейки матки мифепристоном в этих случаях позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения.

Синтетический стероидный антигестаген (мифепристон) с целью индукции родов назначают в дозе 200 мг 1 раз в сутки двукратно. Через 48–72 ч проводят оценку состояния родовых путей. При достижении оптимальной зрелости шейки матки проводят амниотомию; спустя 4–6 ч при необходимости назначают окситоцин. В течение всего времени применения антигестагена оценивают антенатальное состояние плода.

Применяют несколько методов (см. раздел 4.5.3. Лабораторноинструментальные методы исследования).

Исследования рекомендовано производить в различных комбинациях не реже 2 раз в неделю. Периодически оценивают «созревание» шейки матки при влагалищном исследовании. Проводя влагалищное исследование, можно надеяться на рефлекс Фергюсона: механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствуют высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для «запуска» родовой доминанты.

При необходимости на следующий день при «зрелой» шейке матки можно приступать к родовозбуждению. Непосредственно перед родовозбуждением с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода от родовозбуждения отказываются

впользу кесарева сечения в соответствии со стратегией перинатального риска.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем за родовой деятельностью и сердечной деятельностью плода, необходимо своевременно диагностировать гипоксию плода, аномалии родовой деятельности, оценивать клиническое соответствие таза матери и размеров плода.

При анализе ЧСС плода (КТГ) следует помнить, что из-за истончения пуповины при перенашивании и маловодия довольно часто в родах наблюдают неглубокие и короткие вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии.

Появление поздних децелераций указывает на гипоксию плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо выжидательное ведение родов. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма при отсутствии возмож-

ности скорейшего окончания родов возникают показания к экстренному кесареву сечению.

Основные осложнения родов при перенашивании — гипоксия плода (мекониальные воды). Попадание мекония в околоплодные воды нередко сопровождается аспирацией мекониальных вод. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25–30% всех случаев перенашивания, что в 4 раза чаще, чем при своевременных родах. Синдром аспирации мекония — одна из основных причин неонатальной смертности. Меконий в околоплодную жидкость при перенашивании попадает из-за более выраженного вагусного рефлекса. У плодов с признаками перезрелости при развивающейся плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. Кроме того, при перенашивании уменьшается количество околоплодных вод, что ведет к «сгущению мекония», т.е. к большей вероятности обструкции дыхательных путей.

В ряде случаев глубокая аспирация мекониальными водами может произойти даже антенатально.

Перенашивание беременности часто сопровождается макросомией. Около 25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в 3 раза превышает частоту крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания, а также вероятность родовой травмы увеличиваются. В 2 раза чаще отмечается дистоция плечиков.

При запоздалых родах важна профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода следует определять непосредственно перед родами или в начале первого периода родов, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании довольно затруднительно, в том числе и при УЗИ.

При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов.

•Избегают наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов. Доказано, что в этой ситуации применение полостных акушерских щипцов увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6%.

•Неонатолог и анестезиолог должны быть заранее предупреждены о предполагаемых родах, чтобы у них было время подготовиться к ним.

•На родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков.

•При предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери размерам плода, осложненных родах плодом с такой же массой или менее в анамнезе следует своевременно принять решение о кесаревом сечении.

После рождения плода следует совместно с неонатологом оценить признаки перенашивания (signs of postmaturity):

•кожа, плодные оболочки, пуповина могут быть окрашены меконием;

•кожа мацерирована, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони) (рис. 23.2);

•уменьшено количество сыровидной смазки, подкожной жировой клетчатки, снижен тургор кожи («старческий» вид ребенка);

•крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук;

•плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Рис. 23.2. Признаки «перезрелости» новорожденного: мацерация кожи, десквамация эпидермиса, длинные ногти

Плод можно считать переношенным (точнее, перезрелым) при сочетании хотя бы 2–3 указанных признаков. Согласно Клиффорду, выделяют 3 степени перезрелости.

•I степень: новорожденный сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.

•II степень: сухость кожного покрова выражена сильнее, имеются явления гипотрофии. Околоплодные воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность при перезрелости II степени высокая.

•III степень: околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Это признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.

Впоследовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, поэтому особое внимание следует уделять профилактике кровотечения.

23.9.ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕНАШИВАНИЯ PREVENTION OF POSTTERM PREGNANCY

•УЗ-фетометрия в I триместре и/или в начале II триместра, произведенная сертифицированным врачом УЗ-диагностики.

•Применение гендерной фетометрии (у плодов мужского пола срок по УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).

•При разнице в сроках по УЗИ (I триместр и начало II триместра) и по дате последней менструации более чем на 1 нед следует ориентироваться на данные фетометрии.

•Необходима госпитализация беременной в 41 нед даже при физиологическом течении беременности.

23.10. ПРОГНОЗ PROGNOSIS

Зависит исключительно от осложнений в родах. Перенашивание само по себе в дальнейшем на здоровье не сказывается.

При «незрелой» шейке матки — госпитализация для интенсивного наблюдения за состоянием плода и подготовки к родоразрешению.

При «незрелой» шейке матки после 42 нед — кесарево сечение (при наличии информированного согласия женщины).

Контрольные вопросы Control questions

1.Какие способы определения гестационного срока вы знаете?

2.Каковы способы диагностики перенашивания?

3.Каковы самые частые осложнения для матери?

4.Каковы самые частые осложнения для плода?

5.Какие принципы ведения родов у пациенток с перенашиванием?

6.Что такое запоздалые роды?

7.Каковы признаки переношенности плода?

8.В чем заключается принцип профилактики перенашивания?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Перенашивание беременности — это:

а) гипоксия плода; б) маловодие;

в) гестационный срок более 40 полных недель; г) гестационный срок 42 нед и более.

2.Самый достоверный метод оценки гестационного срока:

а) по менструации; б) размерам матки; в) УЗИ в I триместре;

г) УЗИ во II триместре.

3.Что такое запоздалые роды?

а) роды после 40 нед; б) роды при поступлении в стационар во время потуг;