4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

22.4.8.Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Treatment of complications in childbirth and puerperium

Частая акушерская ситуация у данного контингента беременных — преждевременные роды. АГ — одна из основных причин ПОНРП. ПЭ на фоне АГ любого генеза при неадекватном лечении может закончиться эклампсией.

Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, — основные причины смерти беременных и рожениц при АГ.

В первом и особенно во втором периодах родов отмечается существенное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение, возможны нарушения мозгового кровообращения.

NB! Роды иногда сопровождаются нарушениями родовой деятельности, часто приобретают быстрое и стремительное течение.

В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами.

Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопровождаемые сосудистой недостаточностью.

22.4.9.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

NB! Чащепути. всего роды проводят через естественные родовые

В первом периоде родов необходимы обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают. В третьем периоде родов осуществляют профилактику кровотечения (внутривенное введение окситоцина). На протяжении всего родового акта проводят кардиомониторирование матери и плода.

22.4.10.Антигипертензивная терапия в период лактации

Antihypertensive therapy during lactation

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Ведение в послеродовом периоде

•Контроль АД не менее 2 раз в день в течение 3–5 дней после родового периода.

•Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить терапию при АД <140/90 мм рт.ст.

•Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах.

•Контрольный осмотр через 2 нед (при отсутствии экстренных показаний).

•При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед послеродового периода — консультация терапевта (кардиолога).

Лечение АГ после родов

•Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органовмишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 140/90 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

•Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95–179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

•Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достижением целевого уровня АД у пациенток из группы высокого риска (при АГ с поражением органов-мишеней и/или ассоциированных клинических состояниях и уровне АД ≥180/110 мм рт.ст., СД, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью (табл. 22.10).

22.4.11. Прогноз Prognosis

При компенсированных стадиях прогноз благоприятный.

22.4.12. Профилактика Prevention

Прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) по 75 мг/сут после 12 нед беременности до родов при условии низкого риска желудочнокишечных кровотечений (ESH/ESH, 2013) профилактирует тромботические осложнения.

754 Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Таблица 22.10. Относительная доза лекарственных средств, применяемых в период лактации

Примечания.

Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массу тела) — количество ЛС, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своего веса. *Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клинической картины, обусловленной блокадой β-адренорецепторов. Американская академия педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспренолол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считают совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебутолол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.

**Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с СД, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток, перенесших ПЭ.

***Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

АГ диагностируют, если САД составляет 140 мм рт.ст. и более, ДАД — 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих гипертензивные ЛС.

По классификации ВОЗ различают следующие стадии АГ:

I — повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.;

II — повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.;

III — повышение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше. Выделяют:

первичную АГ;

симптоматическую АГ.

Беременную, страдающую АГ, трижды за время беременности обследуют и при необходимости госпитализируют в стационар:

до 12 нед беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности;

в 28–32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение осложнений беременности;

за 2 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, в частности катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина. Ацетилхолин рассматривают как фактор, способствующий снижению АД.

22.5.6. Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Во время беременности имеются предрасполагающие обстоятельства для развития гипотонической болезни: повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; изменение высших вегетативных центров вазомоторной регуляции; торможение всех функций, превалирующих над возбуждением (урокинетики, перистальтики кишечника); снижение сосудистого периферического сопротивления; наличие дополнительного депо крови (маточно-плацентарное русло); многочисленные изменения гормональной и нейротрансмиттерной систем с превалированием вазодилататорных эффектов над вазоконстрикторными.

Нарушение надсегментарной вегетативной регуляции, к частным проявлениям которой относят артериальную гипотензию, — исходный фон, способствующий развитию раннего токсикоза беременных.

NB! Основное осложнение беременности при артериальной гипотензии — самопроизвольное ее прерывание. Артериальная гипотензия способствует развитию ЗРП из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока.

22.5.7.Клиническая картина Clinical features

Клиническая картина патологической артериальной гипотензии весьма многообразна, жалобы полиморфны и многочисленны:

•вялость (lethargy);

•апатия (apathy);

•слабость и повышенная утомляемость по утрам (weakness and morning fatigue);

•ослабление памяти (memory loss);

•головная боль;

•сердцебиение, боли в области сердца;

•ортостатические явления — головокружение (dizziness), потемнение в глазах (blackouts), особенно при вставании (when standing up), обмороки (fainting) — на фоне хорошего самочувствия.

Отмечаются тошнота, рвота, холодный пот (cold sweat), бледность кожного покрова, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность. Раздражительность, эмоциональная неустойчивость и плохое настроение характеризуют неврологические нарушения. Проявления со стороны

и др.). Начало заболевания можно связать с нервно-психическими травмами, эмоциональным перенапряжением, переутомлением.

Физикальное исследование. Женщины с артериальной гипотензией чаще астенического телосложения, с бледным кожным покровом и акроцианозом. Конечности на ощупь холодные, пульс лабильный, уменьшенного наполнения и напряжения, нередко имеются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. У большинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологические изменения не выявляют. Минутный объем крови увеличен, периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего АД снижается.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Гормоны щитовидной железы.

Инструментальные исследования

•Измерение АД 2–3 раза в сутки; мониторирование.

•ЭКГ.

•УЗИ почек и надпочечников.

Пример формулировки диагноза. Беременность 10 нед. Угроза прерывания беременности. Первичная артериальная гипотензия.

Показания к консультации других специалистов

•Консультация терапевта.

•Консультация эндокринолога.

22.5.10.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, инфекционными заболеваниями, аллергическими состояниями, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью.

22.5.11.Профилактика осложнений гестации Prevention of pregnancy complications

Эффективное средство лечения и профилактики артериальной гипотензии — лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры — душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 9–10 ч/сут. Полезен как ночной, так и 1–2-часовой дневной сон. Ухудшают состояние длительное стояние, прием горячих ванн, продолжительное пребывание в душном и жарком помещении.

22.5.12.Лечение осложнений гестации по триместрам Treatment of gestational complications in each trimester

Беременных с артериальной гипотензией относят к группе риска невынашивания, повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

В I триместре беременность сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом применяют традиционную терапию.

Во II и III триместрах высокий риск развития ФПН, ЗРП и хронической гипоксии, ПЭ, угрозы преждевременных родов.

Лечение бессимптомных форм артериальной гипотензии не требуется. При декомпенсированных формах проводят стационарное лечение.

Лечение артериальной гипотензии беременных начинают с применения немедикаментозных методов: регулирование режима труда и отдыха, соблюдение режима дня (ночной сон не менее 6 ч, обязательный дневной сон 2–3 ч). Возможно назначение лечебной физкультуры с тонизирующими водными процедурами. Рекомендуют устранение действия вредных факторов, чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок, полноценное и разнообразное четырехразовое питание с употреблением по утрам и днем чая или холодного кофе (не на ночь!). Назначают аэротерапию, физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция на воротниковую зону), психотерапию, массаж и самомассаж, электросон. Очень важны целенаправленная терапия сопутствующих заболеваний и санирование очагов инфекции.

Медикаментозную терапию проводят индивидуально с учетом выраженности симптомов болезни. Назначают биогенные стимуляторы: Пантокрин♠, водные настойки корня женьшеня (ginseng root), лимонника (lemongrass), элеутерококка (eleutherococcus) 2 раза в день натощак или сразу после еды.

22.5.13.Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Treatment of complications in childbirth and puerperium

У рожениц с артериальной гипотензией замедленный тип развития родовой деятельности может быть ошибочно принят за слабость родовой деятельности. Такое состояние связано со значительным истощением энергетических ресурсов организма в результате замедленного протекающего обмена веществ, характерного для женщин с артериальной гипотензией. Родостимуляция в таких случаях приводит к дискоординации родовых сил. Для успешного преодоления этого состояния роженице следует обеспечить отдых и сон.

Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них отмечаются тяжелые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении.

22.5.14. Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. При ведении своевременных родов требуются тщательное обезболивание и профилактика кровотечений.

22.5.15. Профилактика Prevention

Эффективное средство профилактики артериальной гипотензии — соблюдение режима труда и отдыха.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Артериальная гипотензия характеризуется АД ниже 100/60 мм рт.ст. и соответствующей симптоматикой.

Классификация

Физиологическая; патологическая.

Острая; хроническая.

Нейроциркуляторная; симптоматическая.

Эффективное средство лечения и профилактики артериальной гипотензии — лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры — душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 10–12 ч/сут. Полезен как ночной, так и 1–2-часовой дневной сон.

Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них отмечаются тяжелые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении.

22.6. ПОРОКИ СЕРДЦА HEART DEFECTS

22.6.1.Пролапс митрального клапана Mitral valve prolapse

Пролапс митрального клапана — прогибание (выбухание) одной или обеих створок митрального клапана (МК) в полость левого предсердия во время систолы желудочков (mitral valve prolapse).

Синонимы. Синдром Барлоу, синдром позднего систолического шума, синдром аномальной T-волны, синдром «хлопающего клапана», «парусящий клапан», баллонная деформация МК, «сегментарная кардиопатия», «гибкий» МК, миксоматозный МК.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– I34.1 Пролапс (пролабирование) митрального клапана.

22.6.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Пролапс МК — самое частое сердечное заболевание у беременных. Частота его в общей популяции составляет 5–10%, чаще наблюдается у женщин (6–17%).

Умолодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно

иобнаруживается только при ЭхоКГ, его расценивают как вариант нормы.

22.6.1.2.Классификация Classification

Различают первичный и вторичный приобретенный пролапс МК.

При первичном пролапсе МК в основе лежат неполноценность соединительнотканных структур и малые аномалии клапанного аппарата.

Вторичный пролапс МК возникает при перегрузке давлением левого желудочка, например при стенозе клапана аорты.

Взависимости от степени выраженности пролабирования створки МК

влевое предсердие выделяют три степени пролапса МК:

I степень — выбухание створки менее чем на 0,6 см;

II степень — выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6– 0,9 см;

III степень — выбухание створки более чем на 0,9 см.

В зависимости от наличия или отсутствия нарушений гемодинамики различают пролапс МК с митральной регургитацией (МР, mitral regurgitation) и без нее. По клиническому течению пролапс МК подразделяют на бессимптомный, легкий, средней тяжести и тяжелый.

22.6.1.3.Этиология Etiology

Наиболее часто этиология первичного пролапса МК носит наследственный характер (врожденная недостаточность соединительной ткани) при синдроме Элерса–Данло, синдроме Марфана, а также представлена нарушениями структуры МК в виде миксоматозных поражений. Пролапс МК может быть связан с нарушениями метаболических процессов при коллагенозах; с аномалиями клапанного аппарата и подклапанного пространства (расширение кольца, увеличение площади створок, удлинение хордальных нитей, отклонения в структуре сосочковых мышц). Пролапс МК может быть составной частью врожденных пороков развития сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна).

Причинами вторичного пролапса МК могут быть регионарные нарушения сократимости и релаксации миокарда левого желудочка, связанные с воспалительными изменениями (миокардит, перикардит) или с его гипертрофией и дегенеративными изменениями. Отмечена связь с нарушениями вегетативной иннервации и проведением импульса при неврозах, истерии, миокардитах, экстрасистолии, синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта; с уменьшением эластичности ткани МК в результате асимметричного