4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

сокращения левого желудочка и ишемии сосочковых мышц и сухожильных хорд; последствия тупой травмы сердца.

NB! Пролапс МК — это не ревматический порок, а аномалия, которая может быть врожденной, приобретенной и идиопатической.

22.6.1.4.Патогенез Pathogenesis

При отсутствии МР пролапс МК может протекать бессимптомно. Степень выраженности МР может сопровождаться нарушениями гемодинамики, сходными с таковыми при недостаточности МК (гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка). В результате неполного смыкания створок МК кровь во время систолы левого желудочка устремляется в левое предсердие. Причины пролабирования створок МК — снижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительнотканных структур.

Во время диастолы в левый желудочек возвращается избыточный объем крови. Таким образом, левое предсердие и левый желудочек испытывают постоянную перегрузку объемом. Длительное воздействие на сердце этого гемодинамического фактора приводит к развитию гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, т.е. к гипертрофии миокарда в сочетании с тоногенной дилатацией этих камер сердца.

Изменение гемодинамики при пролапсе МК связано с нарушением замыкательной функции клапана и МР.

22.6.1.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования МК. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

В динамике физиологически протекающей беременности благодаря уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления возможна нормализация внутрисердечной гемодинамики. Однако при увеличении общего периферического сосудистого сопротивления (например, при АГ) объем МР увеличивается, поэтому возможно ухудшение течения основного заболевания (увеличение степени МР, очень редко — нарушения ритма сердца: наджелудочковые и желудочковые аритмии). Острое повышение давления в левом предсердии (отрыв створки миксоматозного МК) может приводить к быстрому развитию отека легких.

АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может при-

водить к плацентарной недостаточности, гипоксии и ЗРП. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития ПЭ с характерными осложнениями для плода и для матери.

NB! Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования МК. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

22.6.1.6. Клиническая картина Clinical features

Клинические проявления пролапса МК зависят от длительности существования и степени выраженности МР. У 20–30% у беременных с пролапсом МК не отмечают каких-либо признаков. Примерно у 70–80% беременных с пролапсом МК возможны приступы пароксизмальной тахикардии и разнообразного характера кардиалгии. Беременность при пролапсе МК не имеет характерных осложнений.

Клиническая картина весьма многообразна, выделяют четыре больших синдрома: вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический.

Синдром вегетативной дистонии включает:

•боли в левой половине грудной клетки (колющие, ноющие, без связи с физической нагрузкой, длительностью несколько секунд для «колющих» болей либо часами для «ноющих»);

•гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки воздуха, желание сделать глубокий, полноценный вдох);

•нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца (жалобы на сердцебиение, ощущение редкого биения сердца, неровного биения, «замирания» сердца);

•нарушения терморегуляции (ощущение «познабливания», длительно сохраняющийся субфебрилитет после инфекций);

•расстройства со стороны ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, функциональные желудочные диспепсии и др.);

•психогенную дизурию (частое или, напротив, редкое мочеиспускание в ответ на психоэмоциональную нагрузку);

•повышенную потливость.

Естественно, в такой ситуации должны быть исключены все возможные органические причины, которые могут вызывать сходную симптоматику.

Синдром сосудистых нарушений включает:

•синкопальные и вазовагальные (обмороки в душных помещениях, при длительном стоянии и др.), ортостатические, а также предобморочные состояния в тех же условиях;

•мигрени;

•ощущение ползанья мурашек в ногах;

•холодные на ощупь дистальные отделы конечностей;

•утренние и ночные головные боли (в основе которых лежит венозный застой);

•головокружения;

•идиопатические пастозность или отечность.

Внастоящее время гипотеза об аритмогенной природе синкоп при пролапсе МК не нашла подтверждений, и их рассматривают как вазовагальные (т.е. нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса).

Геморрагический синдром объединяет жалобы на легкое образование синяков, частые носовые кровотечения и кровотечения из десен, обильные и/или длительные менструации у женщин. Патогенез этих изменений сложен и включает нарушение коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (вследствие дефекта коллагена у этих пациентов) и/или тромбоцитопатии, а также изменения сосудов по типу васкулита.

У лиц с пролапсом МК и геморрагическим синдромом часто обнаруживают тромбоцитоз и повышение агрегации тромбоцитов, которые расценивают как реактивные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции (компенсаторная реакция данной системы на хронический геморрагический синдром).

Синдром психопатологических расстройств сопровождается неврастенией, тревожно-фобическими расстройствами (anxious phobic disorders), расстройствами настроения (mood disorders), чаще всего в виде его неустойчивости.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения сухожильных хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов. У беременных отмечено более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии, в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов.

Однако женщины обладают высокой толерантностью к физической нагрузке, и при отсутствии выраженной митральной недостаточности в большинстве случаев беременность протекает при этой форме патологии благополучно.

22.6.1.7.Осложнения гестации Gestational complications

Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Редко возможны такие осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение инфекционного эндокардита, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть.

Чаще развивается ПЭ, наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорожденных могут диагностировать внутриутробную асфиксию, иногда ЗРП.

22.6.1.8.Диагностика Diagnostics

Анамнез. Данные анамнеза и достоверной медицинской документации позволяют дифференцировать первичное и вторичное поражение МК.

Физикальное исследование. При общем осмотре, пальпации каких-либо особенностей у пациенток с пролапсом МК не выявляют. Перкуссия сердца позволяет определить смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца, при наличии МР — и дилатацию левого предсердия.

Аускультативная картина при пролапсе МК характеризуется:

•наличием мезосистолического щелчка (mezosystolic click); причины — натяжение створки МК или сухожильных нитей в момент резкого пролабирования створки в левом предсердии;

•поздним систолическим шумом на верхушке — наиболее важный аускультативный признак пролапса МК.

Щелчок и шум изменяются («отдаляются» от I тона) при выполнении приемов, способствующих повышению объема левого желудочка (физическая нагрузка).

Лабораторные исследования. Не имеют диагностической значимости.

Инструментальные исследования. ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда левого предсердия, а также различные нарушения сердечного ритма (тахисистолия). ЭхоКГ (в M- и B-режиме) позволяет подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяют увеличение левого предсердия (при наличии МР), а при допплерэхокардиографическом исследовании трансмитрального потока — регургитацию крови с определением степени МР.

Показания к консультации других специалистов. При подозрении на наличие пролапса МК для постановки диагноза, уточнения степени МР и нарушений внутрисердечной гемодинамики необходимы консультации терапевта и кардиолога.

Пример формулировки диагноза. Беременность 20 нед. Пролапс митрального клапана без нарушений внутрисердечной гемодинамики.

22.6.1.9.Скрининг Screening

Пролапс МК диагностируют случайно при плановом осмотре терапевтом женской консультации, когда обнаруживают шум или щелчок открытия клапана.

22.6.1.10.Лечение Treatment

Для снижения риска появления (нарастания) степени тяжести МР у пациенток с пролапсом МК целесообразна профилактика инфекционных заболеваний и АГ. При наличии МР проводят профилактику и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости.

Цели лечения:

•коррекция основных клинических проявлений пролапса МК;

•купирование нарушений ритма сердца;

•профилактика осложнений;

•предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда. Показания к госпитализации. Госпитализация беременных с пролапсом

МК необходима в случаях развития ПЭ или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР), а также при остром повышении давления в левом предсердии (отек легких).

Немедикаментозное лечение

•Соблюдение режима беременной и предупреждение психоэмоционального напряжения.

•Рациональная психотерапия.

•Физиотерапия (водные процедуры).

•Ограничение физической активности.

•Фитотерапия.

•Диета с ограничением солей натрия, увеличением солей калия и магния. Медикаментозное лечение показано при нарушениях сердечного ритма

ипри развитии отека легких. Синусовая тахикардия, способствующая при МР росту давления в левом предсердии и застою крови в легких, служит показанием для назначения ЛС, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, например β-адреноблокаторов. Для профилактики тромбоэмболии (вероятность формирования микротромбов на измененных створках МК) проводят курсовое лечение ЛС, влияющими на реологические свойства крови (малые дозы ацетилсалициловой кислоты). Тактика ведения зависит от степени пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.

Кардиалгия может носить разнообразный характер, в том числе имитировать стенокардию. Однако от применения нитратов следует воздержаться, так как под их влиянием степень пролабирования может увеличиться.

Хирургическое лечение не проводят.

NB! Цели лечения:

коррекция основных клинических проявлений пролапса МК;купирование нарушений ритма сердца;профилактика осложнений;

предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Лечение осложнений гестации по триместрам. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию.

При возникновении ПЭ во II и III триместрах проводят соответствующую терапию.

При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместрах решают вопрос о досрочном родоразрешении.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде. При развитии слабости родовых сил необходимо своевременно применять родостимулирующие средства.

22.6.1.11.Сроки и методы родоразрешения Terms and mоdе of delivery

Беременность при пролапсе МК протекает благоприятно, поэтому показаны ее пролонгирование до 40 нед и родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям.

Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги необходимо исключить. При сочетании акушерских осложнений (слабость родовой деятельности, крупный плод и др.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

22.6.1.12.Профилактика Prevention

•Диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов.

•Ограничение потребления поваренной соли и жидкости.

•Профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей.

•Нормализация режима труда и отдыха.

•Ограничение физических нагрузок.

•Назначение фитопрепаратов, обладающих седативным эффектом.

22.6.1.13.Информация для пациентки Information for patients

У беременных с врожденным пролапсом МК риск формирования аналогичного заболевания у потомства превышает популяционный, следовательно, в динамике беременности особое внимание следует уделять высококвалифицированной пренатальной диагностике врожденных пороков развития сердца.

До и во время беременности необходима консультация терапевта (кардиолога).

При наличии МР целесообразно наблюдение в специализированных учреждениях акушерского и кардиологического профиля.

22.6.1.14.Прогноз Prognosis

Пролапс МК — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отек легких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности.

При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. При субкомпенсации повышается риск полиорганной недостаточности. Декомпенсированные формы — показание к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Пролапс МК — прогибание (выбухание) одной или обеих створок МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования МК. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

Цели лечения:

коррекция основных клинических проявлений пролапса МК;

купирование нарушений ритма сердца;

профилактика осложнений;

предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Госпитализация беременных с пролапсом МК необходима в случаях развития ПЭ или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР), а также при остром повышении давления в левом предсердии (отек легких).

Пролапс МК — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных.

22.6.2.Стеноз митрального отверстия Stenosis of the mitral orifice

Стеноз митрального отверстия — сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия и увеличению градиента ДАД между левым предсердием и левым желудочком.

Синонимы. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, стеноз двустворчатого клапана, стеноз МК (mitral valve stenosis).

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–I05.0 Митральный стеноз.

–I34.2 Неревматический стеноз митрального клапана.

22.6.2.1.Эпидемиология Epidemiology

Митральный стеноз превалирует среди приобретенных пороков сердца (до 80%). Общая смертность составляет 10%. При развитии отека легких значительно увеличивается стеноз митрального отверстия (до 50% общей смертности при ревматических пороках сердца).

22.6.2.2.Классификация Classification

В зависимости от площади сужения митрального отверстия выделяют:

•легкий (незначительный) стеноз митрального отверстия — площадь отверстия составляет 2–4 см²;

•умеренный стеноз — площадь отверстия составляет 1–2 см²;

•тяжелый (значительный) стеноз — площадь отверстия менее 1 см². Течение ревматического стеноза митрального отверстия зависит от сте-

пени сужения левого венозного устья и выраженности дистрофических изменений миокарда.

По степени выраженности стеноза порок подразделяют на три группы:

•умеренный стеноз — диаметр отверстия МК более 1 см;

•значительный стеноз — отверстие 0,5–1 см;

•резкий стеноз — диаметр менее 0,5 см.

22.6.2.3.Этиология Etiology

Ведущая причина приобретенного стеноза митрального отверстия — ревматический эндокардит. Признаки стеноза появляются через 1–2 года после эндокардита, для завершения формирования порока необходимо 2–3 года. Митральный стеноз может быть, кроме того, следствием септического эндокардита и системной красной волчанки. Чистый стеноз митрального отверстия и митральный порок сердца с резко выраженным преобладанием стеноза встречаются гораздо чаще, чем чистая митральная недостаточность.

NB! При длительной гипертензии в малом круге наряду с изменениями в легочных сосудах отмечаются морфологические изменения и в легочной паренхиме, которые получили название «митральное легкое». В результате понижения эластичности легких уменьшаются их общая и жизненная емкость, а также дыхательный объем. В этот период развития митрального стеноза беременность особенно опасна.

22.6.2.4.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии.

NB! При развитии дистрофических, склеротических изменений миокарда и особенно после присоединения мерцательной аритмии правый желудочек дилатируется, возникает хроническая правожелудочковая недостаточность с отеками, увеличением печени и асцитом. Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность.

Во время беременности больное сердце поставлено перед необходимостью транспортировать значительно большее количество крови, поскольку ОЦК увеличивается на 30–50% независимо от состояния сердца. Это может привести к отеку легких в случае недостаточности второго барьера, так как увеличивается минутный объем правого желудочка при фиксированном вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия минутном объеме левого желудочка. В результате давление в легочных капиллярах резко возрастает, что приводит к развитию приступа сердечной астмы с переходом в отек легких. В условиях легочной гипертензии отек легких может развиться во время сна в связи с повышением венозного возврата при переходе больной в горизонтальное положение.

Увеличение застоя крови в легких может осложниться кровохарканьем, которое у беременных отмечают чаще, чем у небеременных. У больных митральным стенозом состояние ухудшается вследствие появления (обычно во второй половине беременности, когда особенно растягивается левое предсердие) мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений.

Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отека легких. Эти осложнения могут появиться у беременных с компенсированным митральным стенозом при наличии признаков легочной гипертензии.

Отек легких нередко развивается в родах или послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости.

22.6.2.5.Клиническая картина Clinical features

Одним из наиболее ранних симптомов бывает одышка, связанная с застоем крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензией. Вначале одышка появляется при физической (психоэмоциональной) нагрузке и лихорадке, т.е. в ситуациях активации симпатоадреналовой системы. В дальнейшем к одышке присоединяется тахикардия. Часто одышка приобретает черты ортопноэ (появляется или усиливается в горизонтальном положении и уменьшается или исчезает в положении сидя).

Повышенная утомляемость, мышечная слабость при физической нагрузке связаны с отсутствием адекватного прироста ударного объема и повышенным сопротивлением легочных сосудов (артериальная легочная гипертензия).

Перебои в работе сердца наблюдают при декомпенсации порока. Они обусловлены возникновением фибрилляции и трепетания предсердий, а

также наджелудочковой экстрасистолией. Боли в области сердца женщины с митральным стенозом отмечают редко, однако жалуются на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (анорексию, тошноту, рвоту), характерные для поздних стадий заболевания, когда развиваются правожелудочковая недостаточность, застой крови в венозном русле большого круга кровообращения и нарушения перфузии органов.

22.6.2.6.Диагностика Diagnostics

Анамнез. Выясняют указания на перенесенные ангины в анамнезе и вследствие этого развитие ревматизма. Ревматизм обусловлен не только наследственностью, но и факторами окружающей среды; носителями стрептококка служат все люди, ангинами болеют многие, но ревматизм развивается только у 1–3 из 100 переболевших.

Физикальное исследование. При общем осмотре определяют астеническое, хрупкое телосложения. Конечности худые и холодные на ощупь, мышцы развиты слабо. Определяются периферический цианоз (акроцианоз) и цианоз лица (синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев рук и ног). При выраженной легочной гипертензии и низком сердечном выбросе наблюдают типичное facies mitralis (цианоз губ, носа и ушей сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках — «митральный румянец»), а также общую бледность кожного покрова (иногда с серовато-пепельным оттенком), что свидетельствует о недостаточности периферического кровообращения. Характерно вынужденное положение ортопноэ (при застое крови в малом круге кровообращения). При правожелудочковой недостаточности и застое крови в большом круге кровообращения возможно появление отеков нижних конечностей или в области поясницы, а также набухание вен шеи.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Коагулограмма.

•Ревмопробы, биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования. При ЭКГ определяют признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правого желудочка. Могут быть обнаружены нарушения ритма и проводимости (наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, блокада правой ножки пучка Гиса).

Рентгенография грудной клетки в трех стандартных проекциях показывает увеличение левого предсердия и правого желудочков, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии.

При ЭхоКГ для митрального стеноза характерны два признака, выявляемые в M-режиме: снижение скорости диастолического прикрытия передней створки МК и однонаправленное движение его передней и задней створок.

Показания к консультации других специалистов. Вопрос о допустимости беременности совместно решают кардиохирург, кардиолог (ревматолог) и акушер-гинеколог до наступления беременности или в сроках гестации