4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Оценка эффективности лечения. Лечение считают эффективным при нормализации частоты и консистенции стула, а также при исчезновении сопутствующей клинической симптоматики.

22.7.3.11.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Запор — нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков:

ощущение неполного опорожнения кишечника;

небольшое количество и плотная консистенция кала;

натуживание не менее 1/4 времени дефекации.

Чаще всего запор возникает в период 17–36 нед гестации.

Запор при беременности (гестационный запор) не только ухудшает качество жизни, но и создает реальную угрозу здоровью матери и будущего ребенка.

22.7.4.Геморрой Haemorrhoids

Геморрой — варикозное расширение вен области заднего прохода.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– I84 Геморрой.

22.7.4.1.Эпидемиология Epidemiology

Геморрой выявляют в I триместре у 33% беременных, во II триместре — у 35%, в III триместре — у 42%, после родов — у 41% родильниц.

Развитие геморроя чаще отмечают во время первой и второй беременности.

22.7.4.2.Классификация Classification

•По локализации:

–наружный («бахромки»);

–внутренний;

–комбинированный (смешанный);

–осложненный.

•По течению:

–острый;

–хронический.

22.7.4.3.Этиология Etiology

Геморрой обусловлен стазом крови в венозных сплетениях кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, хронический запор, воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза.

NB! Беременность и роды — одни из основных факторов геморроя у женщин. Причинами застоя может служить давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, необходимость систематического повышения внутрибрюшного давления при мочеиспускании (урологические заболевания), дефекации и др.

Имеет значение отсутствие клапанов в системе воротной вены. Определенную роль играет врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в нервной системе и нервном аппарате прямой кишки.

22.7.4.4.Патогенез Pathogenesis

Запор приводит к застою каловых масс в ампуле прямой кишки, повышению напряжения в кишечно-сфинктерной системе, состоящей из мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышцы, поднимающей задний проход. Происходит нарушение регуляции притока и оттока крови в кавернозных синусах прямой кишки, приводящее к застою крови. В процессе эмбриогенеза в подслизистом слое прямой кишки закладывается кавернозная ткань с большим количеством артериовенозных соустий. Длительное переполнение кавернозных синусов вызывает расширение и истончение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихся травматизации с образованием мелких эрозий и разрывов. Во время беременности образованию геморроидальных узлов способствует прогестероновое влияние (снижение тонуса гладкомышечной стенки вен).

В результате возникают кровотечения при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода. Образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для их инфицирования и развития воспалительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов.

22.7.4.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Во время родов головка плода, проникая в малый таз, сдавливает сосуды, в том числе вены прямой кишки. Застой крови усиливается при продол-

жительных родах. Геморроидальные узлы набухают, становятся напряженными. Во время потуг раскрывается анальный сфинктер, и значительная часть прямой кишки становится доступна обозрению. Видны наружные и внутренние геморроидальные узлы. При схватках они быстро и значительно увеличиваются, несколько спадаясь в перерывах между схватками. Прорезывание головки плода сопровождается смещением больших внутренних узлов вниз, наружу, иногда их разрывом. После родов анальное отверстие постепенно сокращается.

NB! Геморрой возникает при патологических изменениях кавернозной ткани прямой кишки, связанных с дисфункцией артериовенозных анастомозов. На это влияют различные факторы — запор, беременность, затяжные роды, тяжелый физический труд и др.

Длительный усиленный приток артериальной крови по анастомозам приводит к гиперплазии кавернозных телец и формированию внутренних прямокишечных узлов. Повреждение мелких вен слизистой оболочки прямой кишки, тесно связанных с кавернозными тельцами подслизистого слоя и заполненных артериальной кровью, вызывает кровотечение.

Основные патогенетические факторы заболеваний вен при беременности

•Дисгормональная перестройка.

•Фактор сенсибилизации и аллергии.

•Функциональное состояние стенки вен.

•Увеличение ОЦК.

•Формирование маточно-плацентарного кровообращения.

•Изменения свертывающей системы крови.

•Гиперпродукция тканевых гормонов.

•Повышение внутрибрюшного давления.

•Снижение двигательной активности.

22.7.4.6.Клиническая картина Clinical features

Наружный геморрой, характеризуемый появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок, — плотных, не уменьшающихся в объеме при надавливании, протекает мягче и реже дает осложнения. Подобные узлы мало беспокоят больную, иногда вызывают неприятные ощущения и зуд в области заднего прохода, кровоточат редко. При инфицировании узлов они становятся плотными, болезненными, при опорожнении кишечника женщина испытывает резкую боль.

При внутреннем геморрое узлы расположены между складками слизистой оболочки. Они могут быть единичными или образуют венчик из нескольких узлов, имеют широкое основание, при надавливании спадаются, при натуживании и кашле наполняются. Такие узлы болезненны, раздражают кожу вокруг заднего прохода выделяемой слизью. Сине-багровые выпавшие узлы могут ущемиться в заднем проходе, это усиливает боль, приводит

к омертвлению слизистой оболочки, тромбозу, интоксикации, лихорадке. Интоксикация проявляется головной болью, отсутствием аппетита, отрыжкой, зудом кожи. Пролабирование геморроидального узла через анальное отверстие опасно развитием тромбофлебита вен прямокишечных сплетений.

22.7.4.7.Осложнения гестации Gestational complications

На течение беременности геморрой не оказывает влияния.

22.7.4.8. Диагностика Diagnostics

Анамнез. Геморрой следует активно выявлять, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что это заболевание непременно сопровождает беременность. Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек», bumps) в области заднего прохода.

Физикальное исследование. Пальцевое исследование (digital investigation) прямой кишки.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Коагулограмма.

Инструментальные исследования. Проводят ректороманоскопию. Показания к консультации других специалистов. Учитывая многообразие

форм и стадий геморроя, особенности течения заболевания, возможность осложнений, индивидуальный подбор с квалифицированным врачом-про- ктологом.

Пример формулировки диагноза. Беременность 36 нед. Головное предлежание. Наружный геморрой вне обострения.

22.7.4.9.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Геморрой необходимо дифференцировать от кровоточащих полипов, воспалительных поражений и опухолей толстой кишки, от дивертикулеза.

22.7.4.10. Лечение Treatment

Немедикаментозное лечение. Определяя тактику лечения, выделяют три группы беременных с геморроем.

•К первой группе относят женщин с бессимптомным геморроем. Им показаны только профилактические мероприятия — диета, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы, слабительные ЛС.

•Ко второй группе относят женщин с жалобами на запор, кровотечения, боли при дефекации, зуд в области заднего прохода, это больные с I–II стадией развития болезни. Лечение проводят свечами и мазями,

теплыми ваннами со слабым раствором перманганата калия, настоями лекарственных трав, назначением ЛС, принимаемых внутрь.

•В третью группу входят беременные, страдающие геморроем с выпадением внутренних узлов и частыми обострениями болезни, они подлежат госпитализации и аппаратному, иногда (при кровотечениях, неподдающихся консервативной терапии) — хирургическому лечению. Предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения (малые или бескровные операции).

Хирургическое лечение. Наружный геморрой не требует хирургического лечения. При внутреннем геморрое операция показана при длительных периодически умеренных кровотечениях или при возникающих временами обильных кровотечениях, анемизирующих больную, при пролабировании узлов и слизистой оболочки прямой кишки, наличии трещин (cracks) и свищей прямой кишки. Тактику оперативного лечения беременной выбирают строго индивидуально. Если геморрой проявляется кровотечениями с признаками выраженной анемии, выполняют склерозирующие инъекции. Оперативное вмешательство рекомендуют на ранних сроках беременности, применяя щадящие операции.

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of complications of pregnancy). Во время беременности на любом сроке используют консервативные методы лечения: теплые ванночки (warm baths), мази и свечи, содержащие прокаин и бензокаин, белладонну, трибенозид. Лечение указанными средствами дает аналгезирующий, противовоспалительный, десенсибилизирующий, венотонизирующий эффекты.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде (treatment of complications in childbirth and the postpartum period). При соответствующем лечении удается добиться улучшения состояния и провести роды без обострения геморроя. У родильниц геморрой лечат теми же средствами, что и у беременных.

Показания к госпитализации. Экстренную госпитализацию назначают при обильном геморроидальном кровотечении, ущемлении и некрозе выпавших геморроидальных узлов.

Оценка эффективности лечения. При лечении на ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1–1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается.

22.7.4.11.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Prevention and prediction of pregnancy complications

Беременным с признаками геморроя, не предъявляющим жалоб, необходимо назначить регуляцию опорожнения кишечника (акт дефекации проводить ежедневно в одно и то же время), ликвидировать запор с помощью диеты, выполнять гимнастику для беременных. Диета должна быть богата растительными маслами и волокнами, овощами и фруктами при умеренном количестве мяса и углеводов. В зависимости от времени года ежедневно сле-

дует употреблять свеклу (beet), капусту (cabbage), тыкву (pumpkin), морковь (carrot), арбузы (water-melon), дыни (melon). Полезны нежирные молочнокислые продукты, черный хлеб и хлеб с отрубями (bread with bran).

Обязателен туалет области заднего прохода прохладной водой после каждого опорожнения кишечника.

22.7.4.12.Выбор срока и метода родоразрешения Timing and modе of delivery

Наличие геморроя не принимают во внимание при выборе метода родоразрешения.

Родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям или после оперативного лечения геморроя. Нередкое проявление варикозной болезни — варикозное расширение вен матки, которое может стать причиной кровотечений при кесаревом сечении, тромбоэмболии, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

22.7.4.13.Информация для пациентки Information for the patient

Для профилактики геморроя рекомендуют изменение образа жизни:

•увеличение двигательной активности, занятия спортом;

•увеличение в рационе пищевых волокон;

•нормализация водного баланса;

•ограничение спиртных напитков и острой пищи;

•коррекция невротических расстройств.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Геморрой обусловлен стазом крови в венозных сплетениях кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, хронический запор, воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза.

Беременность и роды — одни из основных факторов развития геморроя у женщин.

Геморрой возникает при патологических изменениях кавернозной ткани прямой кишки, связанных с дисфункцией артериовенозных анастомозов.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути.

Нередкое проявление варикозной болезни — варикозное расширение вен матки, которое может стать причиной кровотечений, тромбоэмболии, гнойносептических процессов.

Необходимо проводить профилактику кровотечений и гнойно-септических осложнений.

22.7.5. Заболевания печени Liver disease

Функции печени даже при физиологической беременности находятся

всостоянии высокого напряжения. Это связано с обезвреживанием продуктов жизнедеятельности не только матери, но и плода. Изменения, возникающие в желчевыделительных путях, обусловлены как механическими (повышение внутрибрюшного давления, уменьшение экскурсии диафрагмы), так и нейроэндокринными факторами. Для беременных характерны снижение тонуса и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, повышение проницаемости желчных протоков, снижение уровня желчных кислот, фосфолипидов, холестерина и повышение вязкости желчи. Это способствует развитию холестаза, который расценивают как физиологический,

вотличие от других заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Все заболевания печени при беременности можно разделить на две большие группы.

•К первой группе относят нарушения функции печени, связанные с беременностью. Такие состояния наблюдают при тяжелых формах ранних токсикозов (рвота беременных), ПЭ/эклампсии и HELLP-синдроме. Только при беременности встречается острый жировой гепатоз.

•Ко второй группе относят нарушения функции печени, не специфические для беременности. Они могли иметь место до беременности или возникнуть впервые. К ним относят вирусные гепатиты, острый и хронический холецистит, желчнокаменную болезнь, дискинезию желчных путей.

22.7.5.1.Дискинезия желчных путей Biliary dyskinesia

Дискинезия желчных путей — нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, обусловленное расстройством нейроэндокринной регуляции.

Классификация: гиперкинетическая и гипокинетическая формы. Клиническая картина. Гиперкинетическая форма дискинезии чаще наблю-

дается в первой, гипокинетическая — во второй половине беременности. Гиперкинетическая форма характеризуется кратковременными повторяющимися приступами болей в правом подреберье, которые иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо и нередко сочетаются с нейровегетативными симптомами (тахикардия, гипотония, потливость, слабость, головная боль, раздражительность и др.). При гипокинетической форме беременных беспокоят тупые, ноющие боли и ощущение тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, отрыжка желчью, запор, горечь во рту, вздутие живота, слабость, незначительная болезненность в области желчного пузыря.

Дискинезия желчных путей способствует развитию холецистита, холелитиаза, холестатического гепатоза, рвоты, слюнотечения, анемии беременных.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов УЗИ, общего клинического исследования, дуоденального зондирования (выполняют в первой половине беременности).

Лечение. Лечение беременных с дискинезией желчных путей можно проводить амбулаторно или в стационаре (в гастроэнтерологическом отделении.

Диспансеризацию беременных с дискинезией желчных путей может осуществлять терапевт женской консультации.

Профилактика состоит в выполнении гигиенических и диетических рекомендаций.

22.7.5.2.Острый холецистит Acute cholecystitis

Острый холецистит — острое воспаление стенки желчного пузыря. В некоторых случаях острое воспаление возникает на фоне желчекаменной болезни, и тогда принято говорить о калькулезном холецистите.

Этиология. Причина заболевания у беременных — гематогенное или лимфогенное проникновение инфекции в желчный пузырь.

Классификация:

•катаральный холецистит;

•флегмонозный холецистит (phlegmonous cholecystitis);

•гангренозный холецистит (gangrenous cholecystitis).

Клиническая картина:

•боли в правом подреберье;

•тошнота;

•рвота;

•гипертермия.

Течение беременности после острого холецистита отягощается невынашиванием, анемией, хориоамнионитом, ПЭ, хронической гипоксией плода.

Диагностика:

•клинический анализ крови;

•общий анализ мочи;

•биохимический анализ крови;

•УЗИ печени и желчного пузыря.

Лечение. Для лечения беременная подлежит госпитализации в хирургический стационар.

22.7.5.3.Вирусный гепатит Viral hepatitis

Эпидемиология. В настоящее время увеличивается число вирусных инфекций, в том числе и заболеваний, передаваемых половым путем (sexually transmitted diseases). Несмотря на то что вирусный гепатит встречается сравнительно редко, беременные заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функций печени, ослаблением иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного акушерского и перинатального риска.

Классификация. В настоящее время выделено несколько форм вирусных гепатитов — А, В, С, D, Е (бывший «ни А, ни В»).

Вирусный гепатит А Viral hepatitis A

Этиология и патогенез. Заболевание вызывает содержащий рибонуклеиновую кислоту вирус с фекально-оральным механизмом передачи. У 70–90% населения можно обнаружить антитела к вирусу гепатита A, большинство лиц переносят инфекцию в детстве.

Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фекальнооральный. Основные факторы передачи — вода, пища, грязные руки, предметы обихода (househol ditems) и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока (catering department staff ). Инкубационный период — 9–40 дней. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7–10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль–август, октябрь–ноябрь. Особенность лечения заболевания у беременных — чаще развиваются латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Клиническое течение

Преджелтушный период (продромальный) — 2–10 дней, проявляется в нескольких формах: диспепсической, гриппоподобной, астеновегетативной, смешанной.

Желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания, каждаяфаза продолжается в среднем 7 дней.

Заключительный период (послежелтушный), или период реконвалесценции выздоровления.

У беременных отмечают удлинение преджелтушного периода до 2–3 нед, который протекает с преобладанием диспептических явлений: плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, а также кожный зуд.

NB! Важно помнить о дифференциальной диагностике с ПЭ, HELLP-cиндромом, острым жировым гепатозом.

Диагностика

•Клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

•Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации глобулинов), увеличение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повышение тимоловой пробы.

•Специфическую серологическую диагностику острого гепатита А проводят посредством определения антител IgM, которые поддаются выявлению уже через 14 дней после инфицирования, максимально — через 2–12 мес.

Лечение. Терапию гепатита А проводят по общетерапевтическим, симптоматическим критериям. Для профилактики гепатита А применяют иммуноглобулин для внутримышечного введения в дозе 0,02 мл/кг однократно, но не более 2 мл. При остром гепатите А у матери в момент родов следует в первую очередь стремиться к пассивной иммунопрофилактике ребенка.

Прерывание беременности не показано.

Вирусный гепатит В Viral hepatitis В

Этиология и патогенез. Гепатит В, несмотря на эффективность профилактики, является проблемой здравоохранения во всем мире. Это связано с непрерывно растущей заболеваемостью и частым развитием неблагоприятных исходов — хронического персистирующего и активного гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Более 1 млн людей ежегодно умирают от этих заболеваний. Гепатит В имеет огромное значение из-за потенциальной опасности вертикальной передачи инфекции. Дети обычно инфицируются от НBsAg-позитивных матерей во время родов вследствие контакта с кровью и инфицированными влагалищными выделениями и имеют высокий риск стать хроническими носителями гепатита В.

Источники инфекции — больные острым и хроническим гепатитом и вирусоносители. Вирус передается парентерально, при половых контактах, трансплацентарно, интранатально, через грудное молоко. Также возможно заражение при тесных бытовых контактах — использование общих зубных щеток (toothbrushes), расчесок (combs), носовых платков (handkerchiefs) и при использовании плохо обработанных медицинских инструментов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 6 нед до 6 мес, после чего может развиться острый вирусный гепатит, хотя чаще наблюдается бессимптомное течение инфекции. После острого вирусного гепатита (чаще при безжелтушном течении болезни) может развиться хроническое носительство вируса. Симптомы острого гепатита — лихорадка, слабость, анорексия, рвота, боль в правом подреберье и эпигастральной области. Гепатомегалия и желтуха — патогномоничные признаки болезни. Моча приобретает темный оттенок (цвет пива) вследствие билирубинурии, а кал становится светлым (ахоличным).

Течение острого гепатита В во время беременности может отличаться особой тяжестью с возникновением так называемых молниеносных форм заболевания.

Если мать является носителем HBsAg, риск заражения плода составляет 20–40%.

Диагностика. Серологическая диагностика основана на выявлении различных антигенов и антител к вирусу гепатита B.

Профилактика. Основные мероприятия профилактики вертикальной передачи вируса гепатита B следующие.

•Скрининг на вирус гепатита B во время беременности (при первой явке и в III триместре).