4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Рис. 25.7. Максимальное сгибание головки при общеравномерносуженном тазе

механизма родов при общеравномерносуженном тазе, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

Как и при физиологических родах, в третьем моменте механизма родов происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, а поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность умеренно растягиваются. При узком тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит (рис. 25.8). Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент механизма родов соответствует рождению головки плода.

Рис. 25.8. Прохождение головки под лонной дугой: а — при нормальном тазе; б — при общеравномерносуженном тазе

Четвертый момент механизма родов при общеравномерносуженном тазе заметных особенностей по сравнению с физиологическими родами не имеет.

Родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и ее клиновидного вставления в малый таз (рис. 25.9).

Рис. 25.9. Долихоцефалическая форма головки

25.3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ MANAGEMENT OF LABOR IN PATIENTS WITH ANATOMICALLY CONTRACTED PELVIS

Роды у женщин с узким тазом часто имеют различные осложнения, при которых требуется оперативное родоразрешение. Необходимо тщательное наблюдение за роженицей, особенно в конце первого и во втором периоде родов.

NB! Ведение родов при узком тазе — активно-выжидательное — требует большой выдержки и высокой квалификации, в связи с чем необходимо знать особенности течения и механизма родов при аномалиях таза.

25.3.1.Клиническое течение первого периода родов Clinical course of the first stage of labor

Клиническое течение первого периода родов (first period of labor) имеет следующие особенности.

•Головка плода долго остается подвижной над входом в таз и более длительно приспосабливается, прежде чем вставиться. «Пояс соприкосновения» не образуется, вследствие чего имеется сообщение между

передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. Возможно раннее излитие вод (premature rupture of membranes), что иногда ведет к выпадению пуповины или мелких частей плода. Если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края маточного зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов.

•В связи с отсутствием плодного пузыря нет условий, способствующих развитию родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию маточного зева. В результате может развиться первичная или вторичная слабость родовых сил (primary or secondary uterine inertia).

•Замедленное раскрытие зева после излития вод — причина длительного безводного промежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда проникают микроорганизмы. Может возникать хориоамнионит в родах.

•Головка плода начинает выполнять роль плодного пузыря — на головке образуется большая родовая опухоль (caput succedaneum). Наблюдается выраженная конфигурация головки, когда одна теменная кость заходит на другую, а обе заходят на лобную и затылочную кости.

NB! При нормальных размерах таза крупным называют плод массой 4000 г и более. Плод массой 5000 г и более называют

гигантским.

При тазовых предлежанияхплод считают крупным, если его масса составляет 3600 г и более. Такие же критерии крупного плода приняты и при головном предлежании плода у беременных с анатомически узким тазом.

Ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства.

NB! Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующих акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний.

При любой форме узкого таза роды имеют особенности, однако есть общие правила ведения первого периода. Роженице рекомендуют соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода.

Необходимы тщательное обезболивание родов и аппаратный контроль за состоянием плода и сокращениями матки. В конце первого периода и на протяжении всего второго периода родов осуществляют функциональную оценку таза (определяют симптомы соответствия размеров головки плода и размеров таза матери).

NB! При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует оценить характер родовой деятельности и не пропустить признаки клинически узкого таза.

При отсутствии функциональной неполноценности таза и ослаблении родовой деятельности допустима недлительная родостимуляция окситоцином (со скоростью не более 12–15 капель в минуту).

Родовую деятельность оценивают клинически и по данным токографии. Следят за формой матки (при перерастяжении нижнего сегмента матка приобретает форму «песочных часов»), мочеиспусканием. При затрудненном мочеиспускании или гематурии немедленно оценивают акушерскую ситуацию и пересматривают план ведения родов. Наблюдают за предлежащей частью: находится ли она над входом или постепенно опускается в полость малого таза.

При появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери (cephalopelvic disproportion) или признаков страдания плода план ведения изменяют и заканчивают роды путем операции кесарева сечения.

NB! В настоящее время из-за высокой травматичности вакуумэкстракцию и акушерские щипцы при узком тазе не применяют.

25.3.2.Клиническое течение второго периода родов Clinical course of the second stage of labor

В отличие от нормальных родов клиническое течение второго периода родов при сужении таза имеет следующие особенности:

•движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем нередко наблюдается гипоксия плода;

•затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы и к ее физическому утомлению; при этом в периоде изгнания может развиться вторичная слабость родовой деятельности;

•при длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза в результате его сужения возникает опасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в дальнейшем повести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей;

•при наличии сильной родовой деятельности могут произойти расхождение костей лонного и/или подвздошных сочленений, разрыв шейки матки и промежности;

•в некоторых случаях роды осложняются бурной родовой деятельностью и даже тетанией матки; в результате чрезмерно сильной родовой деятельности возможны разрыв матки, ПОНРП, гибель плода;

•при затяжном течении родов (18 ч и более) и длительном безводном промежутке возможна восходящая инфекция (хориоамнионит в родах).

25.3.3. Выбор метода родоразрешения Mоdе of delivery

Исход родов зависит от размеров таза и плода. Для определения предполагаемой массы плода измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота, используют данные УЗ-биометрии плода. Помимо размеров плода, на исход родов влияют форма узкого таза и в большей мере степень его сужения.

•При сужении таза 1-й степени и небольших или средних размерах плода и затылочном предлежании роды, как правило, происходят самопроизвольно.

•При сужении таза 2-й степени в интересах плода, как правило, вопрос решают в пользу планового кесарева сечения.

•При сужении таза 3-й степени роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, показано плановое кесарево сечение.

NB! При сочетании сужения таза 1-й степени с крупными размерами плода (3600 г и более), тазовым предлежанием плода, гидроцефалией и другими осложнениями беременности производят кесарево сечение в плановом порядке (до начала родовой деятельности) в сроке 38,5–39,5 нед.

25.4. КЛИНИЧЕСКИ (ФУНКЦИОНАЛЬНО) УЗКИЙ ТАЗ CLINICALLY (FUNCTIONALLY) CONTRACTED PELVIS (CEPHALOPELVIC DISPROPORTION)

Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через него данного плода.

Квозможным причинам образования клинически узкого таза относят:

•анатомическое сужение таза;

•большие размеры головки плода;

•разгибательные предлежания головки;

•сочетание перечисленных причин.

Предложенная Л.И. Калгановой классификация клинически узкого таза предусматривает 3 степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода. В настоящее время эту классификацию не используют.

Клинически узкий таз в большинстве случаев встречается при средней массе плода. Исследования, произведенные в Parkland Hospital, показали, что 2/3 новорожденных имели массу менее 3700 г.

Особенности второго периода родов при узком тазе (крупном плоде, неправильном предлежании головки плода) требуют строгого наблюдения за характером родовой деятельности, продвижением плода и его сердцебиением.

NB! Стояние головки плода в одной плоскости в течение часа совершенно недопустимо.

Длительное стояние головки в одной плоскости — один из ведущих симптомов функциональной неполноценности таза (клинически узкого таза). При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести кесарево сечение. Без своевременной и рациональной акушерской помощи может произойти разрыв матки.

Клинически узкий таз можно диагностировать только во время родов:

•при хорошей родовой деятельности;

•после отхождения околоплодных вод;

•при почти полном раскрытии маточного зева;

•при головке, прижатой ко входу в таз;

•при симптомах несоответствия размеров головки плода и входа в таз.

Осоответствии между размерами таза и размерами головки плода, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.

Прием Вастена (Vasten’s sign) выполняют следующим образом: кончиками пальцев производят движение от лонного сочленения вверх по направлению

кголовке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.

•При соответствии головки плода и таза матери передняя поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки —

признак Вастена отрицательный (negative Vasten’s sign).

•Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки — признак Вастена вровень (Vasten’s sign at the same level).

•Если передняя поверхность головки выступает над симфизом, признак Вастена положительный (positive Vasten’s sign). Размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу (рис. 25.10).

Для оценки признака Цангемейстера (Tsangemeister's sign) тазомером измеряют С. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же).

•Если полученный размер меньше величины С. externa, признак Цангемейстера отрицательный.

•Если полученный размер больше величины С. externa, это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери — признак Цангемейстера положительный.

•Если полученные размеры равны — имеется относительное несоответствие головки плода и таза матери.

NB! При отрицательных признаках Вастена и Цангемейстера роды, как правило, протекают нормально через естественные родовые пути.

При наличии признаков вровень прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен.

При положительных признаках Вастена и Цангемейстера роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, и они должны заканчиваться кесаревым сечением.

а б в

Рис. 25.10. Признак Вастена: а — положительный; б — вровень; в — отрицательный

Другие данные объективного исследования и симптомы клинически узкого таза:

•высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от верхнего), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва;

•болезненность нижнего сегмента при пальпации;

•симптом прижатия мочевого пузыря — роженица не может самостоятельно мочиться, в моче имеется примесь крови;

•отечность наружных половых органов;

•данные влагалищного исследования — полное или почти полное раскрытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз.

При клинически узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание разрыва матки. При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию.

NB! Ведение родов при узком тазе требует высокой квалификации и большого искусства. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению. Большое значение имеют внимательное отношение к роженице и охрана ее психики.

25.5. ОСЛОЖНЕНИЯ COMPLICATIONS

При ведении родов у женщин с узким тазом следует всегда помнить, что чрезмерный консерватизм может привести к тяжелым осложнениям и вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропустить момента, благоприятного для кесарева сечения.

Впоследовом и раннем послеродовом периодах нередко наблюдаются атонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

Впозднем послеродовом периоде могут развиться послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.

25.6. ПРОФИЛАКТИКА PROPHYLAXIS

Врач и акушерка женской консультации должны своевременно распознать узкий таз, определить степень его сужения и за 7–10 дней до предполагаемого срока родов госпитализировать беременную в родильный дом для более детального обследования, выработки плана ведения предстоящих родов.

Профилактику узкого таза начинают с грудного возраста девочки, она направлена на предупреждение инфекционных заболеваний, рахита. Физкультура, полноценное витаминизированное питание, соблюдение правил школьной гигиены, охрана труда девушки-подростка ведут к уменьшению числа женщин с различными аномалиями таза.

Этиология (etiology) В детском возрасте на строение костного таза влияют перенесенные заболевания (рахит, остеомиелит, травмы таза и нижних конечностей), питание. В пубертатном возрасте — перенесенные заболевания, длительные психоэмоциональные нагрузки

Контрольные вопросы Control questions

1.Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.

2.Причины формирования узкого таза.

3.Классификация анатомически узкого таза.

4.Способы диагностики анатомически узкого таза.

5.Особенности строения и биомеханизма родов при плоском тазе.

6.Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном

тазе.

7.Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженном тазе.

8.Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9.Принципы ведения родов при узком тазе.

10.Причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один правильный ответ. Select one correct answer.

1.Что из перечисленного ниже относят к часто встречающимся формам узкого таза:

а) кососмещенный; б) воронкообразный;

в) общеравномерносуженный; г) остеомалятический.

2.По какому показателю не вычисляют истинную конъюгату:

а) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (менее 14 см, 14 см или более 14 см) из величины наружной конъюгаты вычитают 8–9–10 см, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты; б) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъю-

гату, из ее значения вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава); в) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

г) по размеру Крассовского.

3.Какой из вариантов не относят к четырем основным формам женского таза по классификации Caldwell–Moloy:

а) платипелоидный; б) гуманоидный; в) гинекоидный; г) андроидный.

4.Что из перечисленного ниже не относят к признакам плоскорахитического таза:

а) сужение только поперечного размера входа в таз; б) сужение только прямого размера входа в таз;

в) изменение формы крестца — он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У») — мыс вдается в полость таза, а копчик крючкообразно загнут вперед; г) крылья подвздошных костей плоские, слабо развитые; их гребни раз-

вернуты, вследствие чего размеры d. spinarum и d. cristarum равны.

5.Какой разновидности сужения могут соответствовать следующие размеры таза:

distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 26 см; distantia trochanterica — 28 см; conjugata externa — 20 см; conjugata diagonalis — 13 см; conjugata vera — 11 см;