4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

а) простой плоский таз при 1-й степени сужения; б) плоскорахитический таз при 1-й степени сужения;

в) поперечносуженный таз при 1-й степени сужения; г) простой плоский таз при 2-й степени сужения.

6.Какой разновидности сужения могут соответствовать следующие размеры таза:

distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 29 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 18 см; conjugata diagonalis — 10 см; conjugata vera — 8 см;

а) простой плоский таз при 1-й степени сужения; б) плоскорахитический таз при 1-й степени сужения;

в) поперечносуженный таз при 1-й степени сужения; г) простой плоский таз при 2-й степени сужения.

7.Какой разновидности сужения могут соответствовать следующие размеры таза:

distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 26 см; distantia trochanterica — 31 см; conjugata externa — 18 см; conjugata diagonalis — 11 см; conjugata vera — 8 см;

а) простой плоский таз при 1-й степени сужения; б) плоскорахитический таз при 1-й степени сужения;

в) поперечносуженный таз при 1-й степени сужения; г) простой плоский таз при 2-й степени сужения.

8.Какое из утверждений неверно:

а) при длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза; б) при длительно стоящей головке в одной плоскости таза при узком тазе

показано применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора; в) тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения,

формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующих акушерских и экстрагенитальных заболеваний;

г) в настоящее время из-за высокой травматичности вакуум-экстракцию

и акушерские щипцы при узком тазе не применяют.

9.Что не может быть причиной клинически узкого таза:

а) анатомическое сужение таза; б) токолитическая терапия;

в) большие размеры головки плода; г) разгибательные предлежания головки.

10. Что из перечисленного не является симптомом клинически узкого таза:

а) положительные признаки Вастена и Цангемейстера; б) высокое расположение контракционного кольца; в) отсутствие сократительной деятельности матки; г) симптом прижатия мочевого пузыря.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. В родильный дом поступила беременная 25 лет. Беременность вторая, первая беременность закончилась рождением мертвого плода массой тела 3800 г с кровоизлиянием в мозг. Рост женщины — 160 см; наружные размеры таза — 26–28–30–17 см, индекс Соловьева — 1,6; размеры ромба Михаэлиса: вертикальный — 9 см, горизонтальный — 10 см; окружность живота — 110 см; высота стояния дна матки — 41 см. Диагноз? План ведения родов?

2. Первородящая 23 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, положение плода продольное, предлежание головное. Наружные размеры таза — 26–29–31–20; окружность живота — 96 см; высота дна матки — 38 см. При динамическом наблюдении через 10 ч от начала родовой деятельности проявились непроизвольные потуги. Роженица жалуется на постоянные резкие боли в области нижнего сегмента матки, самостоятельно не мочится, признак Вастена вровень. При влагалищном исследовании обнаружено: открытие зева 8 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Определяются глазницы плода, корень носа, лоб, угол большого родничка. Диагноз? Тактика ведения родов?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 26 Chapter 26

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ SHOULDERDYSTOCIA

Дистоция1 плечиков (ДП) — невозможность рождения плечевого пояса после рождения головки плода в течение 1 мин без применения специальных пособий (клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери) (рис. 26.1).

ДП выходит на первое место в качестве причины родового травматизма новорожденного из-за снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании, почти полного отказа от применения полостных акушерских щипцов, увеличения числа крупных плодов (макросомии).

При ДП увеличивается материнский травматизм:

•разрывы влагалища — 20%;

•послеродовые кровотечения — 10%;

•разрывы промежности — 5%;

•разрывы шейки матки — 2%.

При ДП увеличивается и травматизм новорожденного:

•травма плечевого сплетения;

•паралич Дюшена–Эрба (СV–VI), паралич Клюмпке (СVII–Тh1);

1 Дистоция (dys — нарушение, расстройство; tokos — роды) — нарушение родовой деятельности. Например, существуют устоявшиеся термины: «дистоция родов» — общий термин, обозначающий, в большинстве случаев, слабость родовой деятельности;, «дистоция шейки матки» — нарушение родовой деятельности из-за ригидности шейки матки, по сути — слабость родовой деятельности. Частный случай дистоции — дистоция плечиков.

•перелом плечевой кости;

•перелом ключицы;

•черепно-мозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 мин.

Вцелом травматизм новорожденного наблюдают в 15–30% всех случаев ДП, причем в 70% это травма плечевого сплетения.

Классификация:

•высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя дистоция);

•низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего). Существует также классификация, основанная на степени выраженно-

сти ДП (см. табл. 26.1).

Этиология. Все факторы риска ДП можно разделить на три группы.

Предгравидарные:

•вес матери при ее рождении более 4000 г;

•ДП в анамнезе;

•крупный плод в анамнезе;

•сахарный диабет;

•гестационный диабет в анамнезе;

•ожирение;

•низкий рост;

•высокий паритет;

•возраст матери;

•аномальная форма таза;

•анатомически суженный таз.

Антенатальные:

•чрезмерная прибавка веса (более 20 кг);

•крупный плод;

•гестационный сахарный диабет;

•перенашивание (более 42 нед).

Интранатальные:

•вторичная слабость родовой деятельности;

•слабость потуг;

•затяжной второй период родов;

•полостные акушерские щипцы;

•выраженное конфигурирование головки с образованием родовой опухоли;

•ятрогенный фактор (раннее «растуживание», пособие по Кристеллеру). Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при уве-

личенном отношении «грудь/голова». Однако более половины случаев ДП происходит у матерей с нормальной емкостью и формой таза и некрупными размерами плода. При длительном втором периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 25%. Наложение щипцов является фактором риска по ДП, но, скорее всего, большинство щипцов бывают наложены при затяжном втором периоде родов, что само по себе является фактором риска.

NB! Приблизительно в половине всех случаев ДП отсутствуют какие-либо известные факторы риска.

Патогенез. При неосложненном периоде изгнания синхронно с наружным поворотом головки плечевой пояс своим биакромиальным диаметром устанавливается в косом размере плоскости входа в малый таз. Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери, или спонтанно во время схватки-потуги, или при дополнительной легкой тракции головки кзади. При ДП плечевой пояс устанавливается в прямом размере плоскости входа в малый таз, а переднее плечико задерживается над лонным сочленением.

Клиническая картина. ДП возникает после рождения головки:

•задержка рождения плечиков более 1 мин после рождения головки плода;

•головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой;

•подбородок втягивается и опускает промежность («симптом черепахи»);

•потягивание за головку не сопровождается рождением плечика. Лечение. Действовать следует быстро, избегая трех вещей:

•не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку);

•не толкать (не стараться выдавить плод);

•не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки).

Ванглоязычном акушерстве имеется мнемоническая аббревиатура HELPERR:

H — help — позвать на помощь;

E — episiotomy — оценить возможность эпизиотомии;

L — legs — максимально согнуть ноги в тазобедренных суставах; P — pressure — давление над лобком (L+P — прием Мак-Робертса);

E — enter — ввести руку для внутреннего поворота плечевого пояса (приемы Вудса и Рубина);

R — remove — удалить, извлечь заднюю ручку;

R — roll — перекатиться «на все четыре» — на четвереньки (прием Гаскина).

Аббревиатура HELPERR позволяет довольно легко вспомнить в экстренной ситуации последовательность действий при ДП (табл. 26.1).

Таблица 26.1. Мероприятия по устранению дистоции плечиков в зависимости от ее выраженности

NB! Одним из основных правил при оказании всех пособий является исключение потуг. Эффективным может оказаться любой из приемов, но ни один из них не является универсальным, помогающим во всех случаях.

(ввинчиванию) в полость малого таза. Эти методы производят полурукой, введенной во влагалище в область крестцовой впадины (к заднему плечику).

При приеме Вудса давление пальцами совершают на переднюю поверхность заднего плечика, добиваясь ротации плечевого пояса (к лону поворачивается спинка плода), при приеме Рубина — на заднюю поверхность (к лону поворачивается грудь плода) (рис. 26.3).

Рис. 26.4. Извлечение задней ручки

При неэффективности методов ротации плечевого пояса прибегают к попытке извлечения задней ручки плода. С этой целью полуруку вво-

дят за головку плода в область крестцовой впадины и умывательным движением от спинки к груди, подталкивая локтевой сустав, стараются аккуратно извлечь заднюю

ручку. Появившуюся из-под головки кисть руки захватывают свободной рукой и извлекают ручку (рис. 26.4).

Иногда рождению плечевого пояса способствует перевод роженицы в коленно-локтевое положение (прием Гаскин), при этом на 1–2 см увеличивается прямой размер выхода из малого таза (рис. 26.5).

При выраженной ДП прибегают к весьма травматичным методам: перелому ключицы (нередко перелом ключицы происходит самопроизвольно в процессе оказания пособий), экстренной гистеротомии, симфизиотомии, методу Заванелли.

При выполнении метода Заванелли необходимо:

•начать подготовку к кесареву сечению;

•начать интенсивный токолиз;

•при необходимости кардиомониторинг;

•быстро произвести заправление головки.

Головка легко вправляется в полость малого таза при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают

и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу, что соответствует уровню «большой сегмент в полости малого таза». При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния до абдоминального родоразрешения.

В акушерской практике существуют еще два метода для исправления ДП, не вошедших в приведенный выше алгоритм.

Posterior Axillary Sling Traction (PAST) — заднеподмышечная петлевая тракция. Петлю сложенного вдвое мягкого пластикового катетера проводят под подмышкой заднего плечика. Тракции за оба конца катетера способствуют изменению положения плечевого пояса плода и его рождению.

Экстренная гистеротомия — короткий разрез в нижнем маточном сегменте, в который врач вводит руку и непосредственно исправляет положение переднего плечика. Роды заканчиваются через естественные родовые пути.

Профилактика. Следует стремиться к антенатальному выявлению плодов с массой тела более 4500 г. Факторами риска являются: диабет, ожирение, перенашивание, макросомия или чрезмерная прибавка в весе за беременность.

Во втором периоде родов, если позволяет ситуация, следует максимально сдерживать роженицу в ее желании потужиться до момента прорезывания головки плода (не «растуживать» женщину без нужды!).

NB! Лучшее лечение ДП — это ее профилактика, но, несмотря на известные факторы риска, следует, к сожалению, признать, что надежной профилактики ДП не существует.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

ДП — невозможность рождения плечевого пояса после рождения головки плода в течение 1 мин без применения специальных пособий (клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери).

ДП увеличивает травматизм матери и новорожденного.

Существуют предгравидарные, антенатальные и интранатальные факторы риска развития ДП, приводящие к клиническому несоответствию плечевого пояса плода и таза матери. Основным фактором риска считают макросомию плода, вызванную сахарным диабетом матери.

При ДП плечевой пояс устанавливается в прямом размере плоскости входа в малый таз, а переднее плечико задерживается над лонным сочленением.

Лечение ДП заключается в комплексе пособий, обозначаемых аббревиатурой HELPERR.

Контрольные вопросы Control questions

1.Что такое ДП?

2.Каковы последствия ДП?

3.Какие существуют этиологические факторы развития ДП в родах?

4.Каков механизм образования ДП?

5.Какова клиническая картина ДП?

6.Каков алгоритм действий при ДП?

7.Какие существуют пособия для исправления ДП?

8.Что лежит в основе профилактики ДП?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECKYOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов.

Select one or more correct answers.1. ДП — это осложнение:

а) беременности; б) первого периода родов;

в) второго периода родов; г) третьего периода родов; д) послеродового периода.

2.Предгравидарными факторами риска ДП являются:

а) сахарный диабет; б) ожирение;

в) прерывание беременности; г) анатомически узкий таз; д) ДП в анамнезе.

3.Антенатальными факторами риска ДП являются:

а) крупный плод; б) гестационный сахарный диабет;

в) перенашивание беременности; г) неправильное положение плода; д) прибавка веса более 20 кг.

4.Интранатальными факторами риска ДП являются:

а) вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг); б) дистресс плода; в) полостные акушерские щипцы;

г) раннее «растуживание»; д) «выдавливание» плода.