4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

до 12 нед и в любом сроке при декомпенсации. При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения показана госпитализация в терапевтический (кардиологический) стационар.

Пример формулировки диагноза

Беременность 12 нед. Ревматический порок сердца — стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Нарушение кровообращения I степени.

22.6.2.7.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику митрального стеноза проводят с сочетанным митральным пороком сердца, т.е. сочетанием стеноза и недостаточности МК. Сочетанный митральный порок сердца в клинической практике наблюдают значительно чаще, чем изолированный митральный стеноз или митральную недостаточность. Изменения гемодинамики при сочетанном митральном пороке сердца складываются из сочетания признаков, свойственных каждому из этих пороков, и во многом определяются преобладанием стеноза или недостаточности МК.

22.6.2.8.Осложнения гестации Gestational complications

Беременность при ревматическом митральном стенозе осложняется ПЭ, гипохромной анемией, угрозой прерывания и ФПН. Беременность может усугубить тяжесть основного заболевания, способствуя развитию: тромбоэмболии (возникает чаще при фибрилляции предсердий), правожелудочковой сердечной недостаточности, появлению легочной гипертензии, развитию отека легких (чаще возникает на 26–34-й неделе беременности и во время родов). Характерны нарушения ритма и проводимости (у 40–50% больных связаны с формированием тромба в левом предсердии), острое повышение давления в левом предсердии (может приводить к разрыву бронхиальной вены и внезапному легочному кровотечению). Возможно также обострение ревматической лихорадки. Критические периоды обострения ревматической лихорадки соответствуют первым 14 нед, 20–32 нед гестации и послеродовому периоду.

22.6.2.9.Лечение Treatment

Медикаментозное лечение. Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства, назначаемые при ревматизме, оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими, а не патогенетическими препаратами.

Хирургическое лечение. При митральном стенозе беременность следует считать противопоказанной, если уже с самого начала отмечают признаки недостаточности кровообращения или ревматическую активность.

Прогноз течения беременности и родов у большинства женщин улучшается после хирургического лечения митрального стеноза. Оптимальным для планирования беременности считают срок 1–2 года после комиссуротомии, поскольку через 2 года после операции в результате обострения ревмокарди-

та часто появляются признаки рестеноза и отмечается организация тромбов на краях комиссур. Во время беременности тяжесть состояния пациентки определяется степенью выраженности порока сердца до операции и клиническими результатами операции.

Можно допускать беременность у женщин с отличным результатом операции, при полной компенсации кровообращения, небольших изменениях миокарда, синусовом ритме и отсутствии легочной гипертензии или активности ревматизма.

Абсолютно противопоказана беременность пациенткам с плохим результатом операции, неадекватной комиссуротомией, рестенозом, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой легочной гипертензии, рецидивирующем ревмокардите, сочетании митрального порока со стенозом аорты или трикуспидальном пороке. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся терапии.

Во время беременности при компенсации кровообращения операция не показана. При недостаточности кровообращения I и II степени во время беременности показана митральная комиссуротомия; при III степени операция неэффективна.

Показания для митральной комиссуротомии во время беременности:

•усиление одышки;

•увеличение печени;

•появление кровохарканий (hemoptysis);

•приступы острой левожелудочковой сердечной недостаточности с развитием отека легких.

Митральная комиссуротомия технически доступна при любом сроке беременности, но лучше ее производить на 10–11-й или 16–18-й неделе. Рекомендуют избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относят дни, соответствующие менструации, 2–3-й месяц, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19–20 нед, когда увеличение матки происходит не вследствие роста мышечных элементов, а за счет их растяжения растущим плодом. Лучше не делать операцию в 26–28 нед беременности, когда гемодинамическая нагрузка на сердце достигает максимума. Позже 28 нед беременности операция нежелательна, поскольку остается мало времени до родов, сердечно-сосудистая система женщины и плода не успеет адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Лучшим периодом для операции на сердце считают срок гестации 16–28 нед, так как для значительного улучшения регионарной гемодинамики необходимо не менее 60–75 дней, а для улучшения функции внешнего дыхания — 80–90 дней. После успешной операции в этот период рождаются здоровые доношенные дети. Оперативное устранение порока в более поздние сроки, несмотря на некоторое улучшение гемодинамики и функции внешнего дыхания, не восстанавливает полностью кровообращение, не устраняет гипоксию и ЗРП.

Митральная комиссуротомия во время беременности противопоказана женщинам старше 30 лет, при кальцинозе клапанного аппарата, наличии подклапанных сращений, ограниченной подвижности створок МК, рестенозе, обострении ревматического процесса. В этих случаях операцию производят на открытом сердце, что, как уже говорилось, слишком опасно для плода.

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of complications of gestation in each trimester). При возникновении ПЭ во II и III триместрах проводят соответствующую терапию. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. При развитии анемии назначают препараты железа в сочетании с фолиевой кислотой.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде (treatment of complications in childbirth and the postpartum period). При возникновении акушерских осложнений в родах проводят терапию, направленную на ликвидацию патологических состояний.

22.6.2.10.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

Метод родоразрешения — кесарево сечение.

22.6.2.11.Профилактика Prevention

NB! В разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации (prevention and prediction of complications of pregnancy). В разные сроки предлагают осуществлять профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Госпитализации проводят

вследующие сроки:

•первая госпитализация — до 12 нед беременности: для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности;

•вторая госпитализация: — в 28–32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему; в эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии;

•третья госпитализация должна быть осуществлена за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

22.6.2.12.Прогноз Prognosis

Первичная диагностика митрального стеноза во время беременности связана с физиологическим усилением скорости кровотока через суженное митральное отверстие. Нормальное функциональное состояние миокарда

до беременности или в I триместре беременности не определяет прогноз ее благополучного течения.

Во время беременности значительно нарастают ОЦК, сердечный выброс и трансмитральный поток крови. Это приводит к экспоненциальному нарастанию давления в левом предсердии и малом круге кровообращения, остро возникающим нарушениям сердечного ритма и отеку легких, что ухудшает прогноз заболевания и перспективу благоприятного течения беременности.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Стеноз митрального отверстия — сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия и увеличению градиента ДАД между левым предсердием и левым желудочком.

У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии. При развитии дистрофических, склеротических изменений миокарда и особенно после присоединения мерцательной аритмии правый желудочек дилатируется, возникает хроническая правожелудочковая недостаточность с отеками, увеличением печени и асцитом. Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность.

Метод родоразрешения — кесарево сечение.

22.7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА GASTROINTESTINAL DISEASE

22.7.1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (изжоги у беременных)

Gastroesophageal reflux disease

Синоним. Изжога у беременных (heartburn).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.

22.7.1.1. Эпидемиология Epidemiology

У женщин встречается в 3–4 раза реже, чем у мужчин, и развивается впервые во время беременности в 20–80% случаев (чаще у многорожавших).

NB! Заболевание занимает 2–3-е место среди болезней органов пищеварения.

22.7.1.2. Классификация Classification

Различают:

•рефлюкс-эзофагит (с повреждением слизистой оболочки пищевода, видимым при эндоскопии);

•гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита.

Выделяют:

•острый эзофагит;

•подострый эзофагит;

•хронический эзофагит.

22.7.1.3. Этиология Etiology

Важные факторы развития данного заболевания:

•нарушение моторики пищевода и желудка;

•агрессивность компонентов желудочного содержимого.

NB! Самая частая причина — рефлюкс желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии. По сути, это асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока.

22.7.1.4.Патогенез Pathogenesis

Во время беременности повышается внутрижелудочное давление, что, наряду с другими механизмами заброса желудочного содержимого (недостаточность кардии, аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), предрасполагает к желудочно-пищеводному рефлюксу. У беременных чаще развивается так называемый рефлюкс-эзофагит.

В патогенезе рефлюкс-эзофагита играют роль не только снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и регургитация кислого содержимого, но и нарушение очищения и опорожнения пищевода от него.

Пищевод отделяется от желудка нижним пищеводным сфинктером — круговой мышцей, играющей роль привратника (gatekeeper, sphincter), замыкающего при сокращении отверстие между желудком и пищеводом.

Во время беременности в крови повышается уровень прогестерона, который расслабляет гладкомышечные органы, в том числе нижний пищеводный сфинктер (т.е. ликвидируется препятствие попаданию желудочного содержимого в пищевод). Кроме того, с ростом матки повышается внутрибрюшное давление, также способствующее забросу содержимого желудка в пищевод (рис. 22.15).

22.7.1.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

NB! Изжога не оказывает неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

22.7.1.6.Клиническая картина Clinical features

•Изжога (при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды).

•Срыгивание кислого содержимого.

Рис. 22.15. Предрасполагающие к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) факторы во время беременности

Изжога наблюдается чаше во II и III триместрах, обычно после употребления жирной, жареной и острой пищи, продолжается от нескольких минут до часов, по несколько раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении; наклоны туловища провоцируют ее появление.

Ощущение изжоги сопровождается чувством тоски (sense of longing), подавленным настроением (dejection). На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом (belching, eructation).

Изжога — наиболее частый симптом, она возникает как минимум у 75% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В клинической картине выделяют пищеводные проявления, которые включают изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области, и внепищеводные.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

условно разделяют на следующие группы:

•легочные (хронический кашель, приступы удушья);

•отоларингофарингеальные (охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, избыточное слизеобразование в гортани, гиперсаливация и др.);

•стоматологические (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов);

•желудочные [распирание и переполнение желудка, быстрое насыщение, вздутие живота после еды (flatulence), неспецифическая боль].

22.7.1.7.Диагностика Diagnostics

Для постановки диагноза в преобладающем большинстве случаев достаточно клинических данных.

Анамнез. При сборе анамнеза у большинства беременных есть указания на заболевания ЖКТ, в некоторых случаях заболевание может возникнуть впервые на фоне беременности.

Физикальное исследование. Основные объективные методы исследования играют незначительную роль в диагностике заболеваний пищевода.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

Инструментальные исследования. Положительный щелочной тест (быстрое купирование изжоги в ответ на прием всасывающихся антацидов) косвенно свидетельствует о рефлюкс-эзофагите.

Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременных проводят эзофагогастродуоденоскопию и рН-метрию, манометрию, билиметрию.

Поражение пищевода при рефлюкс-эзофагите с наибольшей полнотой оценивают с помощью эндоскопии.

Показания к консультации других специалистов. Показаны консультации терапевта и гастроэнтеролога.

Пример формулировки диагноза. Беременность 25 нед. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

22.7.1.8.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс обнаружен у 80% больных бронхиальной астмой, причем у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторных ЛС.

22.7.1.9.Лечение осложнений гестации по триместрам Treatment of gestational complications in each trimester

Цели лечения:

•максимальное усиление факторов защиты от желудочно-пищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора;

•устранение сопутствующей дискинезии.

Медикаментозное лечение. При терапии рефлюкс-эзофагита во время беременности допустимо применение невсасывающихся антацидов, обволакивающих и вяжущих ЛС растительного происхождения (Алмагель♠, Фосфалюгель♠, отвары ольхи, ромашки, крахмал), прокинетиков, блокаторов

Н+-рецепторов гистамина. Хороший результат достигают при назначении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Для ликвидации сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса ЖКТ назначают метоклопрамид внутрь 10 мг 2–3 раза в сутки в течение 10–14 дней. Содержащие магний антациды могут оказывать послабляющее действие.

Применение натрия гидрокарбоната противопоказано, он вызывает отрыжку и феномен отдачи.

Необходимо избегать длительного применения в высоких дозах алюминийсодержащих антацидов.

Оценка эффективности лечения. Критериями эффективности терапии считают исчезновение симптоматики.

22.7.1.10.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

22.7.1.11.Профилактика Prevention

Необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни и питания.

•Избегать положений, способствующих возникновению изжоги: при отсутствии противопоказаний рекомендован сон с приподнятым головным концом кровати.

•Профилактика запора, так как любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.

•Соблюдение строгой диеты, дробное питание малыми порциями, без переедания. Исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада —эти продукты способствуют дополнительному расслаблению сфинктера пищевода. Не следует использовать черный, красный перец и другие острые приправы при приготовлении еды. Рекомендовано пить чай и кофе без кофеина. Не следует принимать газированные напитки — они могут усиливать изжогу.

•Необходимо надевать свободную одежду, которая не давит на область желудка.

•Впервые 2 ч после еды в желудке вырабатывается кислота, необходимая для переваривания пищи. Именно в это время наиболее высока вероятность появления изжоги, поэтому не рекомендовано ложиться сразу после приема пищи. Пешая прогулка после еды способствует ускоренному переходу пищи из желудка в кишечник, а также помогает избежать запора.

22.7.1.12.Прогноз Prognosis

Прогноз благоприятный.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов.

Изжога не оказывает неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

Клинические проявления:

изжога (при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды);

срыгивание кислого содержимого.

Цели лечения:

максимальное усиление факторов защиты от желудочно-пищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора;

устранение сопутствующей дискинезии.

Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

22.7.2.Язвенная болезнь Peptic ulcer

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения.

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–К25 Язвенная болезнь желудка.

–К26 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

22.7.2.1.Эпидемиология Epidemiology

В России 8–10% населения страдают язвенной болезнью, 10% больных ежегодно оперируют. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в 3–10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдается рост заболеваемости язвенной болезнью женщин, это обусловлено прежде всего увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью женщин.

NB! Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считают, что риск язвенной болезни во время беременности снижается.

22.7.2.2. Скрининг Screening

Скрининг не проводят.

22.7.2.3.Классификация Classification

По локализации:

•язвенная болезнь желудка;

•язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

По форме:

•острая;

•хроническая.

22.7.2.4.Этиология Etiology

Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроорганизм Helicobacter pylori, который и повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что этот микроорганизм можно обнаружить более чем у 80% жителей России, болеют язвенной болезнью при этом далеко не все, язва не развивается без ряда дополнительных факторов:

•стрессы, тревоги, депрессии;

•плохая наследственность;

•неправильное питание: употребление грубой и острой пищи, злоупотребление алкоголем;

•курение;

•бесконтрольный прием некоторых ЛС — глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠);

•«операторская» деятельность, когда люди работают в условиях необходимости принимать решение при дефиците времени.

NB! Одна из главных причин развития заболевания — Helicobacter pilori: бактерия, вызывающая деструктивные процессы в слизистой оболочке ЖКТ.

22.7.2.5.Патогенез Pathogenesis

Микроорганизм Helicobacter pylori передается от человека к человеку при тесном длительном контакте, например при поцелуях, через общую посуду и полотенца, а также при несоблюдении правил гигиены в туалетах. Оказавшись в желудке, Helicobacter pylori начинают активно размножаться, вырабатывая особые ферменты (уреазу, протеазы), которые повреждают защитный слой слизистой (внутренней) оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушают функции клеток, выработку слизи и обменные процессы и вызывают образование язв. В то же время постоянные стрессы могут изменять работу нервной системы, что приводит к спазму мышц и