3 курс / Патологическая анатомия / Струков_Серов_Патологическая_анатомия

осуществляется определенной морфологической структурой. Без материального субстрата функция не существует. Без функции отпадает необходимость в каком-либо материальном субстрате.

Из этих закономерностей вытекает важное положение общей патологии — стереотипность реакций организма, выработанная в ходе эволюции. Существует относительно незначительное количество стереотипных физиологических и патологических реакций, которыми организм отвечает на различные воздействия. Реакции, обеспечивающие гомеостаз, — норма. В патологии их называют общепатологическими, или типовыми патологическими, реакциями. На различные внешние и внутренние воздействия организм отвечает комплексом этих типовых общепатологических реакций, и их комбинация зависит от причины, вызвавшей заболевание, реакции организма на нее. Этим и определяется специфика каждой болезни.

Знание закономерностей реакций человека, обеспечивающих как нормальную жизнь, так и жизнь в условиях болезни, позволяет изучать морфологические особенности болезней и специфические изменения функций организма. Этим вопросам посвящена частная патологическая анатомия.

При изучении патологических процессов и болезней патологическую анатомию интересуют причины их возникновения (этиология), механизмы развития (патогенез), морфологические основы этих механизмов (морфогенез), осложнения, различные исходы болезни, выздоровление и его механизмы (саногенез), инвалидизация, а также смерть и механизмы ее наступления (танатогенез).

Задача патологической анатомии — разработка учения о диагнозе. Кроме того, патологическая анатомия уделяет особое внимание изменчивости болезней — патоморфозу, возникающему либо спонтанно, либо в связи с профилактикой и лечением заболеваний. Патоморфоз — широкое понятие, отражающее, с одной стороны, изменения в структуре заболеваемости

илетальности, связанные с изменениями условий жизни человека, т.е. изменения общей панорамы болезней, с другой — стойкие изменения клиникоморфологических проявлений определенного заболевания, возникающие обычно в связи с применением лекарственных средств — терапевтический патоморфоз.

Без патологической анатомии трудно понять ятрогении — заболевания

иих осложнения, связанные с медицинскими манипуляциями: профилактическими мероприятиями, медикаментозным лечением, инвазивными методами диагностики, операциями. Это важно, так как в основе ятрогений нередко лежит врачебная ошибка или ошибка медицинского персонала. Для того чтобы отличить врачебную ошибку от медицинского преступления, необходимо знать, какие изменения и почему произошли в организме больного под влиянием медицинской манипуляции или в связи с отсутствием медицинской помощи.

Таким образом, патологическая анатомия — чрезвычайно емкая и объемная дисциплина, без знания которой трудно сформировать у студентов клиническое мышление, без которого врач не сможет стать профессионалом, понимающим логику развития болезни.

Объекты, методы и уровни исследования патологической анатомии

Материал для исследования патологическая анатомия получает при вскрытии трупа, в результате операции, при биопсии (прижизненном иссечении фрагмента тканей) и эксперимента.

При вскрытии трупов умерших — секции или аутопсии (от греч. autopsia — видение собственными глазами) — находят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживают часто лишь при последующем микроскопическом исследовании тканей. Это дает возможность изучить стадии развития многих заболеваний. Органы и ткани, взятые при аутопсии, изучают с помощью не только макроскопических, но и микроскопических методов исследования. При этом используют преимущественно светооптическое исследование, так как трупные изменения (аутолиз) ограничивают применение более тонких методов морфологического анализа.

При вскрытии подтверждают клинический диагноз или выявляют диагностическую ошибку, устанавливают причины смерти больного, особенности течения болезни, выявляют эффективность применения лечебных препаратов, диагностических манипуляций, составляют статистику смертности, летальности.

Операционный материал (удаленные органы и ткани) позволяет патологоанатому изучить морфологию болезни на разных стадиях ее развития, подтвердить предоперационный диагноз и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.

Биопсия (от греч. bios — жизнь и opsis — зрение) — прижизненное взятие ткани с диагностической целью. Материал, полученный при биопсии называется, биоптат. Почти 200 лет назад, как только появился световой микроскоп, патологоанатомы начали изучать материал биопсии, подкрепляя клинический диагноз морфологическим исследованием. В настоящее время нельзя представить лечебное учреждение, в котором не используют биопсию для уточнения диагноза. Ее проводят каждому третьему больному, причем нет такого органа и ткани, которые не были бы доступны биопсии.

Расширяют не только объем и методы биопсии, но и задачи, которые с ее помощью решают клиницисты. Нередко диагноз, поставленный патологоанатомом по биоптату на ранней стадии болезни, определяет тактику обследования и лечения больного. Посредством биопсии клиницисты получают объективные данные, подтверждающие диагноз и позволяющие определить динамику процесса, характер течения болезни и прогноз, эффективность лечения и возможное побочное действие лекарственных средств. Таким образом, патологоанатом — клинический патолог, полноправный участник диагностики, лечения и прогнозирования заболевания. В отличие от исследования тканей, полученных от трупа, биопсия дает возможность изучить начальные и тонкие изменения клеток и тканей с помощью электронного микроскопа, гистохимических, иммуногистохимических и молекулярногенетических методов. Изучают начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют вследствие состоятель-

ности компенсаторных и приспособительных процессов. В таких случаях лишь патологоанатом располагает возможностями ранней диагностики. Те же современные методы позволяют дать оценку функциональным изменениям различных структур при болезни, получить представление не только о сущности и патогенезе процесса, но и о степени компенсации нарушенных функций. Таким образом, биоптат в настоящее время — один из основных объектов исследования в решении как практических, так и теоретических вопросов патологической анатомии и составляет основной объем работы патологоанатома.

Эксперимент очень важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезни. Хотя в эксперименте трудно создать модель, адекватную заболеванию человека, тем не менее модель многих болезней позволяет увидеть ранние этапы патологического процесса, наблюдать проявления компенсаторных и приспособительных реакций. На экспериментальной модели изучают действие лекарственных препаратов, разрабатывают методы хирургических вмешательств, прежде чем они найдут клиническое применение. Таким образом, современная патологическая анатомия — это клиническая патология.

Структурные основы болезни изучают на разных уровнях.

•Организменный уровень позволяет видеть болезнь всего организма в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех органов и систем.

•Системный уровень — изучение патологии какой-либо системы органов или тканей, объединяемых общностью функций (например, системы соединительной ткани, системы крови, системы пищеварения и др.).

•Органный уровень позволяет обнаружить изменения органов, которые обычно хорошо видимы невооруженным глазом.

•Тканевый и клеточный уровни — изучение тканей, клеток и межклеточного вещества светооптическими, гистохимическими и иммуногистохимическими методами исследования.

•Субклеточный уровень позволяет изучать с помощью электронного микроскопа ультраструктуру клетки и межклеточного вещества — в большинстве случаев первые морфологические проявления болезни.

•Молекулярный уровень — изучение болезни возможно при использовании комплексных методов исследования с привлечением электронной микроскопии, иммуногистохимии, цитохимии, радиоавтографии.

Таким образом, углубленное морфологическое исследование болезни требует всего арсенала современных методов — от макроскопического до молекулярного.

Знание патологической анатомии позволяет врачу понимать диалектику развития болезни и формирует у него клиническое мышление, без которого он не сможет стать настоящим профессионалом, понимающим логику развития событий в условиях патологии, позволяющую ставить точный диагноз и определять подходы к лечению больного человека. Одна из основных задач патологической анатомии как учебной дисциплины — формирование у студентов клинического мышления, т.е. своеобразного логического мышления, делающего из студента врача.

Краткие исторические данные

Патологическая анатомия — неотъемлемая часть теоретической и практической медицины, которая своими корнями уходит в глубокую древность. Как самостоятельная дисциплина она развивалась медленно в связи

стем, что вскрытие тел умерших долгое время было запрещено. Только в XVI в. начали накапливать материалы по патологической анатомии болезней, полученные при вскрытии трупов казненных преступников. В 1761 г. вышел в свет труд итальянского анатома Дж. Морганьи (1682–1771) «О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом», основанный на результатах 700 вскрытий, часть которых проведена автором лично. Он попытался установить связь выявленных морфологических изменений

склиническими проявлениями болезней. Благодаря труду Дж. Морганьи сломан догматизм старых школ, появилась новая медицина, определено место патологической анатомии среди клинических дисциплин.

Большое значение для развития патологической анатомии имели работы

французских морфологов М. Биша (1771–1802), Ж. Корвизара (1755–1821) и Ж. Крювелье (1791–1874), создавшего первый в мире цветной атлас патологической анатомии. В середине и конце XVIII в. в Англии появились крупные исследования Р. Брайта (1789–1858), А. Бейля (1799–1858), внесшие большой вклад в развитие патологической анатомии. А. Бейль — первый автор наиболее полного учебника по частной патологической анатомии, переведенного на русский язык в 1826 г. врачом И.А. Костомаровым.

В XIX в. патологическая анатомия завоевала прочное положение в медицине. Открыты кафедры патологической анатомии в Берлине, Париже, Вене, Москве, Петербурге. Представитель венской школы К. Рокитанский (1804–1878) на основании огромного личного опыта (30 000 вскрытий за 40 лет прозекторской деятельности) создал одно из лучших в то время руководств по патологической анатомии. К. Рокитанский — последний представитель господствовавшей на протяжении веков гуморальной теории патологии человека, которая не имела научной основы.

Переломный момент в развитии патологической анатомии и всей медицины — создание в 1855 г. немецким ученым Р. Вирховым (1821–1902) теории клеточной патологии. Используя открытие М. Шлейденом (1838)

иТ. Шванном (1839) клеточного строения организмов, он показал, что материальный субстрат болезни — клетки. Патологоанатомы и клиницисты всего мира увидели в клеточной теории патологии большой прогресс

ишироко использовали ее как научную и методологическую основу медицины. Однако одной клеточной патологией оказалось невозможно объяснить всю сложность патологических процессов, возникающих при болезни. Клеточной патологии стали противопоставлять учение о нейрогуморальных и гормональных регулирующих системах организма — так в медицине появилось функциональное направление. Однако оно лишь подчеркнуло роль клетки в патологии. В настоящее время к клетке, ее составным элементам (ультраструктурам) подходят как к интегральным составным частям целостного организма, находящимся под непрерывным влиянием и контролем его нейрогуморальных и гормональных систем.

(1735–1811), Е.О. Мухин (1766–1850), А.И. Овер (1804–1864). По инициативе терапевта проф. И.В. Варвинского в 1849 г. на медицинском факультете Императорского Московского университета открыта первая в России кафедра патологической анатомии. Руководителем кафедры стал его ученик А.И. Полунин (1820–1888), который не только создал отечественную патологическую анатомию как самостоятельную медицинскую специальность и отдельную учебную дисциплину, но и основал клинико-анатомическое направление в патологической анатомии, что является отличительной особенностью отечественной патологической анатомии до настоящего времени. За более 160-летнее существование кафедры патологической анатомии Императорского Московского университета, а в настоящее время Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, прочно удерживается традиция — жезл кафедры передается из рук учителя в руки ученика. Все руководители кафедры — представители одной школы — с 1849 г. до настоящего времени последовательно сменяют друг друга: А.И. Полунин, И.Ф. Клейн, М.Н. Никифоров, В.И. Кедровский, А.И. Абрикосов, А.И. Струков, В.В. Серов, М.А. Пальцев, В.С. Пауков.

А.И. Полунин руководил кафедрой до 1859 г., разработал первую учебную программу по патологической анатомии, большое место в которой заняли вскрытия трупов. При этом найденные морфологиче-

М.Н. Никифоров А.И. Абрикосов

ские изменения А.И. Полунин пытался связать с изменениями функций у больного при жизни. Такой подход привел его к пониманию необходимости организации самостоятельной кафедры патологической физиологии, которая открыта им в 1859 г. и которой он руководил, передав кафедру патологической анатомии своему ученику И.Ф. Клейну.

И.Ф. Клейн (1837–1922) был деканом медицинского факультета Московского университета. Он многое сделал для строительства медицинского городка на Девичьем поле и, в частности, построил здание кафедры патологической анатомии. Он купил первые микроскопы, и в обучении студентов стали применять микроскопию. И.Ф. Клейн начал создание музея кафедры, который в настоящее время — один из лучших музеев России. Им создан студенческий научный кружок. В 1897 г. И.Ф. Клейн, уйдя в отставку, передал кафедру своему ученику М.Н. Никифорову, который занимает особое место в отечественной патологической анатомии как создатель Московской школы патологоанатомов.

М.Н. Никифоров (1858–1915) руководил кафедрой патологической анатомии Московского университета с 1897 по 1915 г. Он не только выполнил ценные работы по морфологии болезней, но и создал первый отечественный учебник по патологической анатомии — один из лучших переводных учебников. М.Н. Никифоров подготовил учеников, возглавивших впоследствии кафедры патологической анатомии в разных городах России.

Наиболее талантливый его ученик — А.И. Абрикосов (1875–1955), возглавлявший кафедру патологической анатомии Московского университета

А.И. Струков В.В. Серов

с 1920 по 1952 г. Ему принадлежат выдающиеся исследования, посвященные начальным проявлениям легочного туберкулеза, опухолям из миобластов, заболеваниям сердечно-сосудистой системы, патологии полости рта, патологии почек и многим другим проблемам. Он написал учебник для студентов, выдержавший 9 изданий, по его инициативе и под его редакцией создано многотомное руководство по патологической анатомии для врачей, началось издание журнала «Архив патологии», подготовлено много учеников. А.И. Абрикосов — один из создателей Академии медицинских наук, удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Государственной премии.

Яркий представитель московской школы патологоанатомов И.В. Давыдовский (1887–1968) — другой ученик М.Н. Никифорова, известный своими работами по вопросам общей патологии, инфекционной патологии, геронтологии и боевой травме, исследованиями по философским основам биологии и медицины. По его инициативе патологическую анатомию стали преподавать по нозологическому принципу. И.В. Давыдовский удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Ленинской премии.

Среди учеников А.И. Абрикосова большой вклад в развитие патологической анатомии внесли М.А. Скворцов (1876–1963), создавший патологическую анатомию болезней детского возраста, В.Т. Талалаев (1886–1947), С.С. Вайль (1898–1979), А.И. Струков (1901–1986), Н.А. Краевский (1905–1985). Патологическую анатомию обогатили и фун-

даментальные труды академиков АМН А.П. Авцына, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова, А.М. Вихерта и др.

Ближайший ученик А.И. Абрикосова, акад. АМН, проф. А.И. Струков, сменивший его на посту заведующего кафедрой, продолжил труды кафедры по изучению различных морфологических аспектов туберкулеза. Созданная им классификация туберкулеза легких и в настоящее время сохраняет свое значение. А.И. Струкову принадлежит приоритет в разработке морфологии

иморфогенеза ревматических болезней, за что он был удостоен Ленинской премии — высшей премии страны. В последние годы жизни А.И. Струков разрабатывал иммунные аспекты патологии, сформулировал концепцию иммунного воспаления. А.И. Струков — инициатор внедрения в морфологию гистохимических методов исследования, люминесцентной и электронной микроскопии, которые позволили обоснованно судить об изменении не только структуры, но и функции органов при болезнях. А.И. Струков перестроил систему преподавания патологической анатомии на основе ее научных достижений. Долгое время он возглавлял журнал «Архив патологии», подготовил много учеников, в том числе профессоров В.В. Серова

иВ.С. Паукова. Акад. А.И. Струкову присвоено высшее звание страны — Герой Социалистического Труда.

В1972 г. А.И. Струков передал бразды правления кафедрой акад. АМН, проф. В.В. Серову (1924–2007), который руководил ею до 1990 г. Его научные исследования в основном касались иммуноморфологических проблем нефрологии, он создал оригинальную классификацию гломерулонефрита.

М.М. Руднев Н.Н. Аничков

За эти исследования и за разработку проблем амилоидоза В.В. Серов дважды удостоен Государственной премии. Он много внимания уделял преподаванию патологической анатомии, ввел в практику систему программированного контроля знаний студентов, преподавание предмета стало более наглядным. В.В. Серов создал свою научную школу, у него много учеников — кандидатов и докторов медицинских наук.

В 1990 г. В.В. Серов передал кафедру своему ученику, акад. РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцеву, который начал разрабатывать методы молекулярной патологии и создал институт молекулярной медицины. В преподавательский процесс М.А. Пальцев ввел компьютерный контроль знаний студентов, для чего было создано несколько компьютерных классов. М.А. Пальцев был главным редактором журнала «Архив патологии», лауреатом Государственных премий.

Другой ближайший ученик А.И. Струкова, акад. РАЕН, проф. В.С. Пауков, начал руководить кафедрой патологической анатомии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в 1980 г. на базе Городской клинической больницы № 7. Сотрудники кафедры успешно исследовали процессы иммуноморфологии острого и хронического воспаления, приспособления и компенсации, сахарного диабета и др. На кафедре была разработана оригинальная концепция алкогольной болезни и показана ее морфологическая основа. В преподавание патологической анатомии внедрена методика самостоятельного подхода студентов к изучению предмета. В 1998 г. произошло объединение двух

кафедр патологической анатомии. В 2010 г. проф. В.С. Пауков был избран ее заведующим.

Дело своих учителей в Москве продолжают профессора О.В. Заратьянц, И.А. Казанцева, Л.В. Кактурский, О.Д. Мишнев, А.Г. Талалаев, Г.А. Франк

идр.

ВПетербурге кафедра патологической анатомии была создана в 1859 г. по инициативе Н.И. Пирогова. Здесь славу русской патологической анатомии создавали М.М. Руднев (1837–1878), Г.В. Шор (1872–1948), Ф.Ф. Сысоев

(1875–1930), В.Г. Гаршин (1887–1956), Н.Н. Аничков (1885–1964), В.Д. Цинзерлинг (1891–1960), М.Ф. Глазунов (1896–1967). Они подготовили большое количество учеников, многие из которых возглавляли кафедры в медицинских институтах. Среди них А.Н. Чистович (1905–1970) в Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, М.А. Захарьевская (1889–1977) , Т.Б. Журавлева в Ленинградском медицинском институте им. И.П. Павлова, П.В. Сиповский (1906–1963), О.К. Хмельницкий в Государственном институте усовершенствования врачей им. С.М. Кирова. В настоящее время Санкт-Петербургскую школу патологоанатомов успешно развивают профессора Н.М. Аничков, С.А. Повзун, М.Г. Рыбакова, Н.М. Хмельницкая.

Во второй половине XIX — начале XX вв. организованы кафедры патологической анатомии в медицинских институтах Казани, Киева, Одессы, Омска, Перми, Саратова, Томска, Харькова и других городов. С 30-х годов ХХ в. кафедры патологической анатомии созданы в медицинских институтах всех союзных и автономных республик, многих областных цен-