3 курс / Патологическая анатомия / Струков_Серов_Патологическая_анатомия

цитопения, снижен уровень общей популяции Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов и Т-супрессоров, и нарушено их соотношение, что в совокупности указывает на развитие вторичного иммунного дефицита. Повышен уровень антителообразования, особенно IgA и IgG. У большинства больных отчетливо увеличен в крови уровень циркулирующих иммунных комплексов, что обусловлено повышенным их образованием и нарушением механизмов элиминации этих комплексов. Одновременно падает способность нейтрофилов к хемотаксису, что связано с накоплением в крови ингибиторов этого процесса в виде продуктов распада клеток, микроорганизмов, токсинов, иммунных комплексов, особенно при обострении воспаления.

Главенствующую роль в хроническом воспалении играют постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы и интоксикация, обусловленные персистирующим раздражителем, имеющимися микроорганизмами и непрекращающимся некротизированием тканей в очаге воспаления. Это повышает функциональную нагрузку на иммунную систему

иповреждает ее. Длительное напряжение иммунной системы через какое-то время приводит к нарушению ее функций. Появляется комплекс иммунопатологических изменений, отражающих выраженную дисфункцию иммунокомпетентной системы, постепенно нарастающий иммунный дефицит,

иэтот комплекс уже сам обусловливает хронизацию процесса, становясь важным звеном патогенеза хронического воспаления. Падение бактерицидной и фагоцитарной функций лейкоцитов наряду с угнетением их хемотаксиса приводит к нарушению фагоцитоза и его эффективности, что способствует персистенции инфекции. Возникает порочный круг. При сохранении причины и условий течения хронического воспаления не может быть

иполноценной репарации очага воспаления, и восстановления гомеостаза.

Виды хронического воспаления

Хроническое воспаление может быть экссудативным и продуктивным.

Хроническое экссудативное воспаление характеризуется умеренным количеством экссудата, чаще гнойного, нередко гнойно-фибринозного, преимущественно лимфоплазмоцитарной инфильтрацией воспаленных тканей. В инфильтрате имеются и нейтрофильные лейкоциты, а по периферии зоны воспаления расположены моноциты, макрофаги и фибробласты. Хроническое экссудативное воспаление наблюдают при остеомиелите, хроническом абсцессе, хроническом гнойном сальпингите и при хронических ранах и язвах — трофические язвы, пролежни, воспаление при язвенной болезни, неспецифическом язвенном колите. Вокруг хронического абсцесса, очага остеомиелита формируется соединительнотканная капсула. При хроническом абсцессе и при остеомиелите нередко образуются свищи, соединяющие очаг воспаления с какой-либо полостью или открывающиеся наружу. Через них гнойный экссудат покидает зону воспаления. После заживления такого воспаления образуется рубец. При хроническом гнойном сальпингите полость маточной трубы заполнена гноем, стенка ее склерозирована, инфильтрирована лейкоцитами. Заболевание может быть причиной пельвиоперитонита или абсцесса яичника и тканей малого таза. В патоге-

незе трофической язвы на нижней конечности ведущую роль играют хроническое и прогрессирующее нарушение кровообращения в связи со склерозом сосудов микроциркуляторного русла при сахарном диабете, нарушением трофики тканей при декомпенсированном варикозном расширении вен и иногда при атеросклерозе. Нарушению кровообращения сопутствуют нарушения лимфообращения и лимфостаз, что наряду с гипоксией стимулирует фибробласты. При пролежнях ведущую роль играет нарушение нервной трофики и вторичное нарушение кровоснабжения тканей. Трофические язвы и пролежни характеризуются развитием несозревающей грануляционной ткани.

Хроническое продуктивное воспаление может быть диффузным (хронический гепатит, идеопатический фиброзирующий альвеолит), гранулематозным и воспалением, возникающим вокруг животных паразитов и инородных тел. Хронически протекают и воспалительные гиперпластические (гиперрегенераторные) разрастания1.

Пример диффузного хронического воспаления — варианты хронического гепатита и интерстициальной пневмонии. Их пато- и морфогенез развиваются по принципу порочного круга, характеризуются прогрессированием продуктивных воспалительных реакций и заканчиваются циррозом печени и септоальвеолярным склерозом легочной ткани.

Хроническое гранулематозное воспаление развивается в тех случаях, когда в силу каких-либо причин из организма не могут быть удалены повреждающие факторы. Все гранулемы формируются по единому гистогенетическому плану. Основная структурная единица любой гранулемы — макрофаг.

Морфогенез гранулемы складывается из 4 стадий.

•Накопления в очаге повреждения ткани моноцитарных фагоцитов.

•Созревания этих клеток в макрофаги и образования макрофагальной гранулемы.

•Созревания и трансформации моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образования эпителиоидной клеточной гранулемы.

•Слияния эпителиоидных клеток (или макрофагов) и образования гигантских клеток (клеток инородных тел или клеток Пирогова–Лангханса) и эпителиоидно-клеточной или гигантоклеточной гранулемы.

Гигантские клетки характеризуются значительным полиморфизмом — от 2–3-ядерных до гигантских симпластов, содержащих 100 ядер и более. В гигантских клетках инородных тел ядра расположены в цитоплазме равномерно, в клетках Пирогова–Лангханса — преимущественно по периферии. Диаметр гранулем, как правило, не превышает 1–2 мм, чаще их обнаруживают лишь под микроскопом. Исход гранулемы — склероз.

Таким образом, руководствуясь морфологическими признаками, различают три вида гранулем: макрофагальную гранулему (простую гранулему,

1 В соответствии с современными представлениями воспалительные гиперпластические разрастания (полипы и остроконечные кондиломы) по существу не являются воспалением, а представляют собой гиперрегенераторную реакцию эпителия на хроническое экссудативное (катаральное или гнойное) воспаление.

или фагоцитому), эпителиоидно-клеточную гранулему (эпителиоидоцитому), гигантоклеточную гранулему.

Взависимости от уровня метаболизма различают гранулемы с низким

ивысоким уровнем обмена. Гранулемы с низким уровнем обмена образуются при действии инертных веществ (инертных инородных тел) и состоят в основном из гигантских клеток инородных тел. Гранулемы с высоким уровнем обмена появляются при действии токсических раздражителей (микобактерий туберкулеза, лепры) и состоят из эпителиоидно-клеточных узелков.

Этиология гранулематоза разнообразна. Различают инфекционные, неинфекционные и гранулемы неустановленной природы. Инфекционные гранулемы образуются как при остро текущих, так и при хронических инфекционных заболеваниях. Неинфекционные гранулемы возникают при пылевых болезнях (силикозе, талькозе, асбестозе, биссинозе), медикаментозных воздействиях (гранулематозном гепатите, олеогранулематозной болезни). Они появляются и вокруг инородных тел. Гранулемы неустановленной природы — гранулемы при саркоидозе, болезнях Крона и Хортона, гранулематозе Вегенера.

Руководствуясь этиологией, выделяют группу гранулематозных болезней — заболеваний различной этиологии, морфология которых характеризуется образованием гранулем, нередко сочетающихся с васкулитами. Существует более 70 гранулематозных болезней инфекционной этиологии (бактериальные, вирусные, микотические, гельминтные болезни), неинфекционной природы (пылевые, медикаментозные, болезни инородных тел)

игранулематозных болезней, причина которых не установлена.

Патогенез гранулематоза неоднозначен. Для образования гранулемы необходимы два условия: наличие веществ, стимулирующих систему моноцитарных фагоцитов, созревание и трансформацию макрофагов, и стойкость раздражителя к фагоцитам. Такой раздражитель становится мощным антигенным стимулятором для иммунной системы, в первую очередь для активации макрофагов. Выявленный антигенный раздражитель — макрофаг лимфоцита Т-хелпера (CD4+) с последующей выработкой комплекса цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, γ-ИФ), стимулирующих трансформацию моноцитов и макрофагов в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки Пирогова−Лангханса. По мере трансформации макрофагов в эпителиоидные клетки снижается их секреторная активность, но сохраняются выработка и секреция ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, что стимулирует появление в очаге воспаления новых моноцитов. Продукты секреции активированных лимфоцитов и макрофагов стимулируют синтетическую активность фибробластов, что способствует отграничению очага воспаления и его склерозированию.

Эти условия неоднозначно воспринимает иммунная система. В одних случаях гранулема, в эпителиоидных и гигантских клетках которой резко снижена фагоцитарная активность, заменяется эндоцитобиозом, становится выражением реакции гиперчувствительности замедленного типа. В этих случаях говорят об иммунной гранулеме, которая имеет обычно эпителиоидно-клеточную морфологию с гигантскими клетками Пирогова–

Лепрозная гранулема (лепрома) — узелок, состоящий в основном из макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток. Среди макрофагов выделяют большие, с жировыми вакуолями клетки, содержащие упакованные в виде шаров микобактерии лепры, — лепрозные клетки Вирхова. Распадаясь, они высвобождают микобактерии, свободно расположенные среди клеток лепромы (рис. 5-15). Количество микобактерий в лепроме огромно. Лепромы нередко сливаются, образуя хорошо васкуляризированную лепроматозную грануляционную ткань.

Склеромная гранулема состоит из плазматических и эпителиоидных клеток, лимфоцитов, среди которых много гиалиновых шаров. Очень характерно появление крупных макрофагов со светлой цитоплазмой — клеток Микулича. В цитоплазме выявляют возбудителя болезни — палочки

в

Рис. 5-15. Лепра: а — лепрома при лепроматозной форме; б — огромное число микобактерии в лепрозном узле; в — лепрозная клетка Вирхова. В клетке скопления микобактерии (Бак), большое число лизосом (Лз); деструкция митохондрий (М). Электронограмма, ×25 000 (по Давиду)

цирроз печени — исход хронического гепатита, пневмоцирроз — исход хронической пневмонии.

Иммунное воспаление

Иммунное воспаление — ответная реакция на первично возникший иммунный конфликт в сенсибилизированном организме. Пусковым механизмом этого воспаления является иммунная реакция. Иммунное воспаление служит морфологической основой реакций ГНТ (анафилаксия, феномен Артюса) и ГЗТ (туберкулиновая реакция). Пусковой механизм такого воспаления — повреждение тканей, связанное с действием на нее иммунных комплексов «антиген−антитело», комплемента и ряда цитокинов и хемокинов. Иммунное воспаление может быть острым и хроническим.

Изменения, возникающие при иммунном воспалении, развиваются последовательно:

–образование иммунных преципитатов (комплексов «антиген−антитело») в просвете венул;

–связывание их с комплементом;

–хемотаксическое действие преципитатов на нейтрофильные лейкоциты и аккумуляция их около вен и капилляров;

–фагоцитоз и переваривание иммунных комплексов ферментами лизосом;

–высвобождение лизосомальных ферментов и образование вазоактивных веществ;

–повреждение ими сосудистой стенки в виде фибриноидного некроза с последующими периваскулярными кровоизлияниями и отеком окружающих тканей.

Врезультате в зоне воспаления возникает экссудативно-некротическая реакция с серозно-геморрагическим экссудатом.

При реакции ГЗТ основная роль в очаге воспаления принадлежит Т-лимфоцитам и макрофагам, которые находят в ткани антиген и, уничтожая его, разрушают и ткани. Изменения микроциркуляторного русла при этом выражены слабо, лейкоцитов мало или они вообще могут отсутствовать. Инфильтрат состоит в основном из лимфомакрофагальных элементов, нередко с гигантскими клетками. Воспаление протекает по типу продуктивного воспаления в виде гранулематозного или иногда межуточного и характеризуется затяжным течением, которое отражает иммунные,

втом числе и аутоиммунные, процессы, протекающие в организме.

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое воспаление, и каково его значение в патологии?

2.Из каких реакций складывается воспаление?

3.Что такое медиаторы воспаления, их виды и значение?

4.Каковы взаимоотношения воспаления и иммунитета?

5.Назовите виды острого воспаления.

6.Назовите виды и особенности фибринозного и гнойного воспаления.

7.Что такое иммунное воспаление?

8.Что такое продуктивное воспаление? Назовите его виды.

9.Что такое хроническое воспаление, его причины и особенности?

10.Что такое гранулематозное воспаление? Опишите морфологию туберкулезной и сифилитической гранулем.

11.Что такое катаральное и геморрагическое воспаления, в чем их особенности?

12.Назовите состав серозного экссудата и укажите его локализацию.

Глава 6

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Иммунопатологические процессы связаны с нарушением функции иммунокомпетентной (лимфоидной) ткани. Иммунопатологические процессы являются основой иммунопатологии — раздела медицины, изучающего все болезни, которые возникают в результате иммунного конфликта и нарушений иммунного гомеостаза. Согласно более узкому толкованию, иммунопатология — это аутоиммунизация, аутоаллергия, или аутоагрессия.

Морфологическим изучением иммунопатологических процессов занимается иммуноморфология, которая, помимо морфологических и иммунологических методов, широко использует иммуногистохимический метод, которым в тканях и клетках выявляют компоненты иммунной реакции (антиген, антитело, комплемент) и устанавливают ее связь с характером морфологических изменений. Нередко иммуногистологический метод используют в различных модификациях при сочетании антител или антигенов с радиоактивными метками и маркерами для электронной микроскопии (ферритин, ртуть, йод) и гистохимических реакций.

Морфология иммунопатологических процессов состоит из структурного выражения нарушений иммуногенеза (антигенной стимуляции или иммунного дефицита) и местных иммунных реакций в сенсибилизированном организме — реакций гиперчувствительности.

МОРФОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ ИММУНОГЕНЕЗА

Нарушения иммуногенеза (иммунологического гомеостаза) отражаются на морфологии вилочковой железы (тимуса) и периферической лимфоидной ткани. Они связаны с двумя типами иммунных реакций — гуморальной и клеточной.

Изменения вилочковой железы при нарушениях иммуногенеза

Вилочковая железа, или железа внутренней секреции, — центральный орган иммунной системы. Она выполняет роль связующего звена — «коммутатора» между иммунной и эндокринной системой.

Основные функции вилочковой железы (лимфопоэтическая, иммунорегуляторная и эндокринная) осуществляются главным образом благодаря секреции ее эпителиальными клетками гормонов в основном полипептидной природы — тимозином, тимопоэтином, тимическим сывороточным фактором. Влияние вилочковой железы на процессы иммуногене-