3 курс / Патологическая анатомия / Струков_Серов_Патологическая_анатомия

а не кирпично-красными. Изменения основного вещества и коллагеновых волокон при мукоидном набухании сопровождаются клеточными реакциями — появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.

Мукоидное набухание встречается в строме различных органов и тканей, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества встречаются и в норме, при этом количество хромотропных веществ резко возрастает. Наиболее часто его наблюдают при инфекционных и аллергических заболеваниях, ревматических болезнях, атеросклерозе, эндокринопатиях.

Внешний вид ткани или органа при мукоидном набухании сохранен, характерные изменения устанавливают гистохимическими реакциями при микроскопическом исследовании.

Причины. Большую роль в развитии мукоидного набухания играют гипоксия, инфекции, особенно стрептококковая, иммунопатологические реакции (реакции гиперчувствительности).

Исход двоякий: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание. Функция органа при этом страдает (например, нарушения функции сердца в связи с развитием ревматического эндокардита, вальвулита).

Фибриноидное набухание (фибриноид)

Фибриноидное набухание — глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождаемая резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида.

Фибриноид — сложное вещество, в состав которого входят белки

иполисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови и клеточные нуклеопротеиды. Гистохимически при различных заболеваниях фибриноид различен, но обязательный его компонент — фибрин (рис. 2-9). Отсюда и термины «фибриноидное набухание», «фибриноид».

Микроскопическая картина. При фибриноидном набухании пучки коллагеновых волокон, пропитанные белками плазмы, становятся гомогенными, образуя с фибрином прочные нерастворимые соединения; они эозинофильны, пирофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко Шик-положительны

ипиронинофильны при реакции Браше, аргирофильны при импрегнации солями серебра. Метахромазия соединительной ткани при этом не выражена или выражена слабо, что объясняется деполимеризацией гликозаминогликанов основного вещества.

Висходе фибриноидного набухания обычно развивается фибриноидный некроз — полная деструкция и гомогенизация соединительной ткани. Вокруг очагов некроза обычно выражена реакция макрофагов.

Внешний вид органов и тканей, в которых встречается фибриноидное набухание, меняется мало. Характерные изменения обнаруживают обычно лишь при микроскопическом исследовании.

Рис. 2-9. Фибриноидное набухание: а – фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков (системная красная волчанка); б — в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную исчерченность коллагеновых волокон (КлВ), массы фибрина (Ф). Электронограмма, ×35 000 (по Гизекингу)

Причины. Чаще всего фибриноидные изменения — проявление инфекционно-аллергических (например, фибриноида сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями), аллергических и аутоиммунных (фибриноидных изменений соединительной ткани при ревматических болезнях, капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите)

иангионевротических (фибриноида артериол при гипертонической болезни

иартериальных гипертензиях) реакций. В таких случаях фибриноидное набухание имеет распространенный (системный) характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно хроническом (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи и т.д.).

Исходы фибриноидных изменений: некроз, замещение очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз. Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недостаточность при злокачественной гипертонии, характеризуемой фибриноидным некрозом и изменениями артериол клубочков).

Гиалиноз

При гиалинозе (от греч. hyalos — прозрачный, стекловидный), или гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются однородные, плотные, полупрозрачные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань уплотняется, поэтому гиалиноз рассматривают как разновидность склероза.

92 Общая патологическая анатомия

Гиалин — фибриллярный белок, в котором при иммуногистохимическом исследовании обнаруживают не только белки в плазме крови, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента) и липиды. Гиалиновые массы устойчивы к воздействию кислот, щелочей, ферментов, Шик-положительны, хорошо воспринимают кислые красители (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет.

Ведущие механизмы развития гиалиноза — деструкция волокнистых структур и увеличение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими и иммунопатологическими процессами. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующими преципитацией, коагуляцией и образованием белка — гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки. Гиалиноз развивается в исходе плазматического пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления, некроза, склероза.

Классификация. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз собственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распространенным (системным) и местным.

Гиалиноз сосудов наблюдают преимущественно в мелких артериях

иартериолах. Ему предшествуют повреждение эндотелия, его мембраны

игладкомышечных клеток стенки сосуда и пропитывание ее плазмой крови. Микроскопически гиалин обнаруживают в субэндотелиальном про-

странстве, он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в финале артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом (рис. 2-10).

Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер

инаиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни

игипертонических состояний (гипертонического артериологиалиноза), диабетической микроангиопатии (диабетического артериологиалиноза)

изаболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдают в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.

Сосудистый гиалин — преимущественно гематогенное вещество, в образовании которого играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные механизмы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

–простой гиалин — образуется вследствие инсудации (пропитывания) неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови, встречаются часто при гипертонической болезни доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей;

приобретали восковой, сальный вид. Заболевание, при котором возникали подобные изменения органов, он назвал «сальной» болезнью. Спустя несколько лет Р. Вирхов показал, что изменения эти связаны с появлением в органах особого вещества, которое йод и серная кислота окрашивают в синий цвет. Он назвал его амилоидом, а «сальную» болезнь — амилоидозом. Белковую природу амилоида установили русский патолог М.М. Руднев вместе с В. Кюне в 1865 г.

Химический состав и физические свойства амилоида. Амилоид — гликопротеид, основные компоненты которого — фибриллярные белки (F-компонент). Они образуют фибриллы, имеющие характерную ультрамикроскопическую структуру (рис. 2-11). Фибриллярные белки амилоида неоднородны. Выделяют 4 типа этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза:

–АА-белок — неассоциированный с иммуноглобулинами белок образуется из своего сывороточного аналога — белка SAA;

–AL-белок — ассоциированный с иммуноглобулинами белок, предшественники которого — L-цепи (легкие цепи) иммуноглобулинов;

–AF-белок, в образовании которого участвует главным образом преальбумин;

–ASCI-белок, предшественник которого тоже преальбумин.

Белки фибрилл амилоида идентифицируют при иммуногистохимическом исследовании специфическими сыворотками, химическими (реакциями с перманганатом калия, щелочным гуанидином) и физическими (автоклавированием) реакциями.

Фибриллярные белки амилоида, которые продуцируют клетки — амилоидобласты, входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы

Рис. 2-11. Ультраструктура амилоида: а — фибриллы амилоида (Ам), ×35 000; б — палочковидные образования, состоящие из пентагональных структур (ПСт), ×300 000 (Гленнер и др.)

96 Общая патологическая анатомия

крови. Плазменный компонент (Р-компонент) амилоида — палочковидные структуры («периодические палочки») (см. рис. 2-11). Фибриллярный и Р-компонент амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединения с хондроитинсульфатами ткани, к образующемуся комплексу присоединяются гематогенные добавки, наиболее значимые из них — фибрин и иммунные комплексы. Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно прочные, чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид различных ферментов организма.

зеленый цвет.

Красочные реакции амилоида, связанные с особенностями его химического состава, зависят от формы, вида и типа амилоидоза. Иногда они отсутствуют — ахроматический амилоид, или ахроамилоид.

Классификация амилоидоза учитывает возможную причину, специфику белка фибрилл амилоида, распространенность амилоидоза, своеобразие клинических проявлений в связи с преимущественным поражением определенных органов и систем (табл. 2-3).

Таблица 2-3. Классификация амилоидоза (ВОЗ, 1993)

По происхождению выделяют первичный (идиопатический), включая наследственный (генетический, семейный), вторичный (приобретенный) и старческий амилоидоз. Первичный, наследственный, и старческий амилоидоз рассматривают в качестве нозологических форм. Вторичный амилоидоз — осложнение тех или иных заболеваний, «вторая болезнь».

Первичный (идиопатический) амилоидоз характеризуется отсутствием предшествующего или сопутствующего причинного заболевания; пора-

жение преимущественно мезодермальных тканей — сердечно-сосудистой системы, поперечнополосатых и гладких мышц, нервов и кожи (генерализованный амилоидоз); склонность к образованию узловатых отложений; непостоянство красочных реакций амилоидного вещества; часты отрицательные результаты при окраске конго красным.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз. Значение генетических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и особой предрасположенностью к нему определенных этнических групп населения. Наиболее часто встречаемый тип наследственного амилоидоза с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни — семейной средиземноморской лихорадки, которую наблюдают у представителей древних народов (евреев, армян, арабов).

Семейный нефропатический амилоидоз протекает с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описан в английских семьях (форма Маккла и Уэллса). Наследственный нефропатический амилоидоз имеет несколько вариантов. Для наследственной нейропатии I типа (португальского амилоидоза) характерно поражение периферических нервов нижних конечностей; для нейропатии II типа, встречаемой в американских семьях, — поражение периферических нервов верхних конечностей. При нейропатии III типа, которая описана у американцев, встречается сочетание ее

снефропатией. При нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечено сочетание не только с нефропатией, но и с сетчатой дистрофией роговицы.

Наследственный кардиопатический амилоидоз, встречаемый у датчан, мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.

Вторичный (приобретенный) амилоидоз — осложнение ряда заболеваний («вторая болезнь»): хронические инфекции (особенно туберкулез), болезни

сгнойно-деструктивными процессами (хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокачественные новообразования (парапротеинемические лейкозы, лимфогранулематоз, рак), ревматические болезни (ревматоидный артрит). Вторичный амилоидоз, при котором, как правило, поражаются многие органы и ткани (генерализованный амилоидоз), встречаются чаще относительно других форм амилоидоза.

При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, головного мозга и островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую деградацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, атеросклерозом и диабетом, которая объединяет возрастные нарушения обмена. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы (амилоидоз предсердий, головного мозга, аорты, островков поджелудочной железы), хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз с преимущественным поражением сердца и сосудов, который клинически мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.

По специфике белка фибрилл амилоида выделяют AL-, АА-, AF- и ASCIамилоидоз.

• AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы (миеломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина), злокачественные лимфомы. AL-амилоидоз — всегда генерализованный амилоидоз с поражением сердца, легких и сосудов.

•АА-амилоидоз охватывает вторичный амилоидоз и две формы наследственного — периодическую болезнь и болезнь Маккла и Уэллса. Это тоже генерализованный амилоидоз, но с преимущественным поражением почек.

•AF-амилоидоз — наследственный, представлен семейной амилоидной нейропатией (FAP); поражаются периферические нервы.

•ASC-амилоидоз — старческий генерализованный или системный (SSA) амилоидоз с преимущественным поражением сердца и сосудов.

Учитывая распространенность амилоидоза, различают генерализованную

илокальную формы. Генерализованный амилоидоз включают первичный амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии» (формы AL-амило- идоза), вторичный и некоторые типы наследственного амилоидоза (формы АА-амилоидоза) и старческий системный амилоидоз (ASCI-амилоидоз). Локальный амилоидоз включает ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, локальный опухолевидный амилоидоз — так называемая амилоидная опухоль.

По своеобразию клинических проявлений с преимущественным поражением органов и систем выделяют кардиопатический, нефропатический, нейропатический, гепатопатический, эпинефропатический, смешанный типы амилоидоза и АРUD-амилоидоз. Кардиопатический тип чаще встречают при первичном и старческом системном амилоидозе, нефропатический — при вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла

иУэллса. Для вторичного амилоидоза характерны и смешанные типы — сочетание поражения почек, печени, надпочечников, желудочно-кишечного тракта. Нейропатический амилоидоз, как правило, имеет наследственный характер. APUD-амилоид развивается в органах APUD-системы при развитии в них опухолей (апудом) и в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.

Морфо- и патогенез амилоидоза. Функцию амилоидобластов, продуцирующих белок фибрилл амилоида (рис. 2-12), при различных формах амилоидоза выполняют разные клетки. При генерализованных формах амилоидоза — главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки, однако не исключена роль фибробластов, ретикулярных клеток

иэндотелиоцитов. При локальных формах роль амилоидобластов играют кардиомиоциты (амилоидоз сердца), гладкомышечные клетки (амилоидоз аорты), кератиноциты (амилоидоз кожи), В-клетки островков поджелудочной железы (инсулярный амилоидоз), С-клетки щитовидной железы

идругие эпителиальные клетки APUD-системы.

Рис. 2-12. Амилоидобласт. Фибриллы амилоида (Ам) в инвагинатах плазмолеммы звездчатого ретикулоэндотелиоцита с гиперплазией гранулярной эндоплазматической сети (ЭС), свидетельствующей о его высокой синтетической активности, ×30 000

Появление клона амилоидобластов объясняется мутационной теорией амилоидоза. При вторичном амилоидозе, исключая амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», мутации и появление амилоидобластов связывают с длительной антигенной стимуляцией. Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и амилоидозе опухолей, а возможно, и при локальном опухолевидном амилоидозе обусловлены опухолевыми мутагенами. При генетическом (семейном) амилоидозе мутация гена происходит в различных локусах, чем и определяются различия в составе амилоидного белка у разных людей

иживотных. При старческом амилоидозе вероятны подобные механизмы, так как эта разновидность амилоидоза — фенокопия генетического амилоидоза. Антигены белка амилоидных фибрилл — чрезвычайно слабые иммуногены: мутирующиеся клетки не распознаются иммунокомпетентной системой

ине элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что обусловливает прогрессирование амилоидоза. Чрезвычайно редко рассасывание амилоида макрофагами (гигантскими клетками инородных тел) — амилоидоклазия.

Образование амилоидного белка связано с ретикулярными (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновыми (периколлагеновый амилоидоз) волокнами. Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу мембран сосудов, желез и ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого