3 курс / Патологическая анатомия / Струков_Серов_Патологическая_анатомия

–феномен цитопатического действия лимфоцитов на нормальные фибробласты в культуре ткани в присутствии антигена;

–реакцию угнетения макрофагов под действием антигена и реакцию адсорбции на лимфоцитах аутоэритроцитов, нагруженных антигеном.

Реакции ГНТ и ГЗТ нередко сочетаются или сменяют друг друга, отражая динамику иммунопатологического процесса.

Проявление трансплантационного иммунитета — реакция организма реципиента на генетически чужеродный трансплантат донора, или реакция отторжения трансплантата (гиперчувствительность IV типа). Антигены трансплантата индуцируют выработку специфических антител, которые циркулируют в крови, и продукцию сенсибилизированных лимфоцитов, осуществляющих клеточную инвазию трансплантата. Основную роль

вреакции отторжения играют сенсибилизированные Т-лимфоциты, проявления трансплантационного иммунитета подобны ГЗТ.

Морфологическое проявление реакции отторжения — нарастающая инфильтрация трансплантата в основном лимфоцитами и гистиоцитами

врезультате инвазии этих клеток и их размножения на месте. Клеточная инфильтрация сопровождается расстройством кровообращения и отеком трансплантата. В финале среди клеток инфильтрата появляется много нейтрофилов и макрофагов. Иммунные лимфоциты, разрушая клетки трансплантата, способны насыщаться его антигенами; гуморальные антитела, направленные против трансплантационных антигенов, не только связываются клетками трансплантата, но и лизируют лимфоциты. Высвобождаемые из активированных лимфоцитов ферменты разрушают клетки трансплантата, что ведет к высвобождению новых трансплантационных антигенов. Так осуществляется нарастающая ферментативная деструкция трансплантата. Реакцию отторжения подавляют иммунодепрессивными средствами. Это позволяет при пересадке органов и тканей пользоваться не только изотрансплантатом (реципиент и донор — близнецы), но и аллотрансплантатом (реципиент и донор чужеродны), как от живого человека, так и от трупа.

Аутоиммунизация и аутоиммунные заболевания

Аутоиммунизация (аутоаллергия, аутоагрессия) — появление реакции иммунной системы на нормальные антигены собственных тканей.

Аутоиммунизация тесно связана с понятием иммунологической толерантности (от лат. tolerare — переносить, терпеть) — состоянием ареактивности (терпимости) лимфоидной ткани к антигенам, способным вызывать иммунный ответ. В эмбриональном периоде при созревании лимфоидной ткани возникает иммунологическая толерантность к антигенам всех собственных органов и тканей, кроме хрусталика глаза, щитовидной железы, семенников, надпочечников, головного мозга, яичек и нервов. Антигены этих органов и тканей отграничены от лимфоидной ткани физиологическими барьерами, что и обусловливает отсутствие к ним толерантности иммунокомпетентной системы. Иммунная система начинает распознавать свои и чужие тканевые антигены у новорожденного

через несколько недель после рождения. При этом продукция незначительного количества аутоантител происходит постоянно, на протяжении всей жизни. Аутоантитела принимают участие в регуляции различных функций о- рганизма. Их действие находится под контролем Т-супрессоров и антиидиотипических антител, что не позволяет развиться аутоиммунному процессу.

Ведущие этиологические факторы аутоиммунизации — хроническая вирусная инфекция, радиация и генетические нарушения. В патогенезе аутоиммунных заболеваний различают предрасполагающие, инициирующие и способствующие факторы. Предрасполагающие факторы — соответствующие гены системы HLA, определяющие количественные и качественные индивидуальные особенности иммунного ответа; гормональный фон, связанный прежде всего с полом (у женщин аутоиммунные болезни встречаются в 6–9 раз чаще); генетически обусловленные особенности клеток органовмишеней аутоиммунного процесса. Неблагоприятное сочетание этих факторов определяет 50% риска развития болезни. Инициирующие факторы — вирусные и бактериальные инфекции, физические, химические воздействия как на органы иммунной системы, так и на органы-мишени. Способствующий фактор аутоиммунизации — дисфункция иммунной системы, т.е. снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов и антиидиотипических антител.

Аутоиммунные заболевания — болезни, в основе которых лежит аутоиммунизация, т.е. агрессия аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, содержащих аутоантигены, и эффекторных иммунных клеток (лимфоцитов-киллеров) в отношении антигенов собственных тканей организма. Поэтому аутоиммунные болезни называют также аутоагрессивными.

Руководствуясь механизмом аутоиммунизации, различают две группы аутоиммунных заболеваний. Первая группа — органоспецифические аутоиммунные заболевания, которые связаны с повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленного органа, что позволяет иммунной системе реагировать на неизмененные антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов. При этом в органе развиваются морфологические изменения, характерные преимущественно для ГЗТ: ткань органа инфильтрирована лимфоцитами, паренхиматозные элементы погибают, в финале развивается склероз. В эту группу входят тиреоидит (болезнь Хашимото) (рис. 6-7), энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз, идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия.

Вторая группа — органонеспецифические аутоиммунные заболевания. Ведущие изменения заключаются в нарушении контроля иммунного гомеостаза лимфоидной системой. Аутоиммунизация при этом развивается по отношению к антигенам многих органов и тканей, не обладающих органной специфичностью и неспособных вызывать продукцию антител при парентеральном введении. Морфологические изменения в органах и тканях характерны для реакций гиперчувствительности как замедленного, так и особенно немедленного типа. Аутоиммунные заболевания этой группы — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит (группа ревматических болезней), вторичная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича).

Рис. 6-7. Тиреоидит Хашимото: а – инфильтрация лимфоцитами ткани щитовидной железы, разрушение паренхиматозных элементов (микроскопическая картина); б — миграция лимфоцита (Лц) между клетками фолликула (КФ); множественные контакты и переплетения цитоплазматических отростков лимфоцита и фолликулярных клеток; Пр — просвет фолликула. Электронограмма, ×10 000 (по Ирвину и Муру)

Существуют аутоиммунные болезни промежуточного типа, близкие аутоиммунным заболеваниям первой или второй группы: миастения гравис, сахарный диабет 1-го типа, тиреотоксикоз, синдромы Шегрена и Гудпасчера.

Помимо аутоиммунных заболеваний, выделяют болезни с аутоиммунными нарушениями. Появление аутоантигенов при этих заболеваниях связывают с изменением антигенных свойств тканей и органов — денатурацией тканевых белков при ожоге, облучении, травме, хроническом воспалении, вирусной инфекции. Образование аутоантигена возможно при действии бактериального антигена, особенно реагирующего перекрестно, например, при гломерулонефрите, ревматизме. В образовании аутоантигена большую роль играет гаптенный механизм, причем роль гаптена выполняют как продукты обмена тела, так и микроорганизмы, токсины и лекарственные средства. Аутоиммунизация в этих условиях определяет не возникновение заболевания, а прогрессирование характерных для него локальных (органных) изменений, которые отражают морфологию реакций гиперчувствительности замедленного и немедленного типов. В эту группу заболеваний входят определенные формы гломерулонефрита, гепатита, хронического

гастрита и энтерита, цирроз печени, ожоговая болезнь, аллергическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лекарственная аллергия.

Иммунодефицитные синдромы

Иммунодефицитные синдромы — крайнее проявление недостаточности иммунной системы. Они могут быть первичными, обусловленными недоразвитием (гипоплазией, аплазией) иммунной системы — наследственными и врожденными, или вторичными (приобретенными), возникающими в связи с болезнью или проводимым лечением.

Первичные иммунодефицитные синдромы

Первичные иммунодефицитные синдромы являются выражением недостаточности клеточного и гуморального иммунитета, клеточного иммунитета, гуморального иммунитета.

Синдромы недостаточности клеточного и гуморального иммунитета — комбинированные синдромы у детей и новорожденных, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу (агаммаглобулинемия швейцарского типа, или синдром Гланцманна–Риникера; атаксия-телеангиэктазия ЛуиБар). При них находят гипоплазию как вилочковой железы, так и периферической лимфоидной ткани (табл. 6-1), которая и определяет дефект клеточного и гуморального иммунитета. В связи с несостоятельностью иммунитета у таких детей часто возникают инфекционные заболевания, которые имеют рецидивирующее течение и дают тяжелые осложнения (пневмонию, менингит, сепсис), отмечают задержку физиологического развития. При комбинированных иммунодефицитных синдромах часто возникают пороки развития и злокачественные мезенхимальные опухоли (атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар).

Синдромы недостаточности клеточного иммунитета в одних случаях наследуются по аутосомно-доминантному типу (иммунодефицит с ахондроплазией, или синдром Мак-Кьюсика), в других — врожденные синдромы (агенезия или гипоплазия вилочковой железы, или синдром Дайджорджа). Помимо агенезии или гипоплазии вилочковой железы и Т-зависимых зон периферической лимфоидной ткани, что определяет дефицит клеточного иммунитета, для этих синдромов характерны множественные пороки развития. Дети погибают от пороков развития либо от осложнений инфекционных заболеваний.

Синдромы недостаточности гуморального иммунитета имеют наследственную природу, причем установлено сцепление их с Х-хромосомой. Болеют дети первых пяти лет жизни. Для одних синдромов (агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосомой, или синдрома Брутона) характерна потеря способности к синтезу всех иммуноглобулинов, что морфологически подтверждают отсутствием В-зависимых зон и клеток плазмоцитарного ряда в периферической лимфоидной ткани, прежде всего в лимфатических узлах и селезенке. Другим синдромам свойствен дефицит одного из иммуноглобулинов (например, избирательный дефицит IgA, или синдром Веста), тогда структура лимфоидной ткани остается сохранной. Однако при всех

синдромах недостаточности гуморального иммунитета развиваются тяжелые бактериальные инфекции с преобладанием гнойно-деструктивных процессов в бронхах и легких, желудочно-кишечном тракте, коже, ЦНС, нередко заканчивающихся сепсисом.

Синдромы недостаточности системы моноцитарных фагоцитов и нейтрофилов — наследственные заболевания и синдромы: хроническая гранулематозная болезнь, синдромы Чедиака–Хигаси и Джоба.

Вторичные иммунодефицитные синдромы

Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные синдромы возникают в связи с болезнью или определенным видом лечения.

Среди заболеваний, ведущих к недостаточности иммунной системы, основное значение имеет безудержно распространяющийся во многих странах мира СПИД — самостоятельное заболевание, вызываемое определенным вирусом. К вторичным иммунодефицитным синдромам ведут и другие инфекции, лейкозы, злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома), тимома, саркоидоз. При этих заболеваниях возникает недостаточность гуморального и клеточного иммунитета в результате дефекта популяции В- и Т-лимфоцитов, а возможно, и их предшественников.

Наиболее значительные виды лечения, ведущие к вторичной недостаточности иммунной системы, — лучевая терапия, применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, антилимфоцитарной сыворотки, тимэктомия, дренирование грудного протока.

Недостаточность иммунной системы, связанная с лечением той или иной болезни называется патологией терапии.

При вторичных (как и при первичных) иммунодефицитных синдромах часто наблюдают гнойные инфекции, обострение туберкулезного процесса, сепсис.

Контрольные вопросы и задания

1.Какие изменения вилочковой железы связаны с нарушениями иммуногенеза?

2.Что такое реакции гиперчувствительности? Охарактеризуйте механизмы их развития.

3.Что такое реакции гиперчувствительности I типа? Назовите их причины и морфологические проявления.

4.Что такое реакции гиперчувствительности II типа? Назовите их причины, механизмы развития и морфологические проявления.

5.Что такое реакции гиперчувствительности III типа? Назовите их причины, механизмы развития и морфологические проявления.

6.Что такое реакции гиперчувствительности IV типа? Назовите их причины, механизмы развития и морфологические проявления.

7.Что такое аутоиммунные болезни? Назовите особенности их течения; приведите примеры этих болезней.

8.Что такое иммунодефицитные синдромы, и какова их классификация?

Глава 7

ПРОЦЕССЫ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ (АДАПТАЦИИ)

И КОМПЕНСАЦИИ

Приспособление, или адаптация, — широкое биологическое понятие, включающее филогенез, онтогенез, эволюцию, наследственность и все формы регуляции функций организма в нормальных условиях и при патологии. Жизнь — непрерывная адаптация индивидуума к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Адаптация биологического вида, состоящего из индивидуумов, зависит от способности приспособления индивидуумов к меняющимся условиям внешнего мира. Приспособительные реакции у здорового и у больного человека направлены на сохранение его гомеостаза и адаптацию к новым для него условиям жизни, в том числе к жизни после болезни. Здоровье и болезнь — состояния индивидуальные, и, следовательно, у конкретного человека видовые приспособительные реакции преломляются через его индивидуальные особенности, связанные с реактивностью, возрастом, полом, условиями жизни. Проблема приспособления — не только биологическая проблема, определяющая здоровье, но и медицинская, т.е. проблема патологии.

Компенсация — совокупность реакций организма, направленных на восстановление нарушенных функций, при повреждениях или болезнях. Следовательно, компенсация — частное проявление приспособления, развивающееся в условиях патологии, которое носит индивидуальный характер, поскольку определенной болезнью заболевает конкретный человек. Компенсаторные реакции — область медицины, область патологии. Человек как индивидуум обладает собственными реакциями, но одновременно как представитель биологического вида он имеет и видовые приспособительные реакции. Во время болезни и те и другие реакции направлены на восстановление гомеостаза, на выздоровление и их трудно разделить. Поэтому в клинической практике их часто обозначают как компенсаторно-приспо- собительные реакции.

ПРИСПОСОБЛЕНИЕ (АДАПТАЦИЯ)

С клинико-морфологических позиций все многообразие адаптационных изменений органов и тканей организма как в норме, так и при болезнях сводится к четырем основным процессам: атрофии, гипертрофии, регенерации и перестройке тканей.

Атрофия

Атрофия (а — отрицательная частица, от греч. trophe — питание) — прижизненное уменьшение объема клеток, тканей, органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функций.

Не всякое уменьшение органа является атрофией. При нарушениях в ходе онтогенеза орган может полностью отсутствовать — агенезия, сохранить вид раннего зачатка — аплазия, не достичь полного развития — гипоплазия. Уменьшение всех органов и общее недоразвитие всех систем организма — карликовый рост.

Существует атрофия физиологическая и патологическая. Физиологическая атрофия происходит на протяжении всей жизни чело-

века. Так, после рождения атрофируются и облитерируются пупочные артерии, артериальный (боталлов) проток; у пожилых людей атрофируются половые железы, у стариков — кости, межпозвоночные хрящи.

Патологическая атрофия — приспособление к изменениям, вызванным болезнями. Она имеет наибольшее значение в медицине и может быть вызвана различными причинами, наибольшее значение имеют недостаточное питание, нарушение кровообращения и деятельности эндокринных желез, центральной и периферической нервной системы, интоксикации. Патологическая атрофия — обратимый процесс. После ликвидации причин, вызывающих атрофию, если она не достигла высокой степени, возможно полное восстановление структуры и функции органа.

Патологическая атрофия может иметь общий или местный характер. Формы общей атрофии, или истощения:

–алиментарное истощение при голодании или нарушении усвоения пищи;

–раковая кахексия (от др.-греч. kakos — плохой, hexis — состояние);

–гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) при поражении гипофиза;

–церебральная кахексия (поражение гипоталамуса);

–истощение при других заболеваниях — хронических инфекциях, таких, как туберкулез, бруцеллез, хроническая дизентерия.

Внешний вид больного при истощении характерен: выраженная потеря массы тела, подкожная жировая клетчатка отсутствует, сохранившаяся клетчатка имеет буроватую окраску вследствие накопления пигмента липохрома. Мышцы атрофичны, кожа сухая, дряблая. Внутренние органы уменьшены. В печени и миокарде отмечают явления бурой атрофии (накопление пигмента липофусцина в клетках). В эндокринных железах — атрофия и дистрофия, выраженные в разной степени в зависимости от причины истощения. В коре головного мозга обнаруживают участки погибших нервных клеток. Развивается остеопороз.

Местная атрофия возникает от различных причин, согласно которым выделяют:

–дисфункциональную атрофию;

–атрофию, вызванную недостаточностью кровоснабжения;

–атрофию, вызванную давлением;

–нейротическую атрофию;

–атрофию под действием физических и химических факторов. Дисфункциональная атрофия, или атрофия от адинамии, развивается

врезультате снижения функции органа:

–атрофии мышц при переломе костей, заболеваниях суставов, ограничивающих движения;

–зрительного нерва после удаления глаза;

–краев зубной ячейки, лишенной зуба.

Интенсивность обмена веществ тканей снижена, приток крови и получение питательных веществ недостаточны.

Атрофия, вызванная недостаточностью кровоснабжения, развивается вследствие сужения артерий, питающих орган. Недостаточный приток крови вызывает гипоксию, снижение функции паренхиматозных элементов, уменьшение размера клеток. Гипоксия стимулирует пролиферацию фибробластов — развивается склероз. Такой процесс наблюдают в миокарде, когда на фоне прогрессирующего атеросклероза венечных артерий развиваются атрофия кардиомиоцитов и диффузный кардиосклероз, при склерозе сосудов почек — атрофия и сморщивание почек.

Атрофия, вызванная давлением, развивается даже в органах, состоящих из плотной ткани. При длительном давлении возникают нарушения целости ткани (узуры), например тел позвонков, грудины при давлении аневризмы. Атрофия от давления возникает в почках при затруднении оттока мочи. Моча растягивает просвет лоханки, сдавливает ткань почки, которая превращается в мешок с тонкими стенками, — гидронефроз. При затруднении оттока спинномозговой жидкости происходят расширение желудочков и атрофия ткани мозга — гидроцефалия (рис. 7-1). Основа атрофии от давления, по существу, — недостаточный приток крови к клеткам, который приводит к гипоксии.

Нейротическая атрофия обусловлена нарушениями связи органа с нервной системой при разрушении нервных проводников. Чаще она развивается

впоперечнополосатых мышцах в результате гибели моторных нейронов передних рогов спинного мозга или нервных стволов, относящихся к этим мышцам, — полиомиелит, воспаление лицевого нерва. Атрофия поперечнополосатых мышц неравномерна, разрастание межмышечной соединительной и жировой ткани усилено. Масса тканей при этом может увеличиваться — ложная гипертрофия.

Атрофия от действия физических и химических факторов — нередкое явление. Под действием лучевой энергии атрофия особенно выражена

вкостном мозге, половых органах. Йод и тиреостатические препараты подавляют функцию щитовидной железы, приводя к ее атрофии. При длительном применении АКТГ, глюкокортикоидов возникают атрофия коры надпочечников и надпочечниковая недостаточность.

Своеобразный вид адаптивной атрофии — острая инволюция тимуса.