Боевая психическая травма / 6.Организация / 6.3.Ист.сорт.леч

68

6.3. Развитие принципов сортировки, эвакуации и лечения лиц с пси­хическими расстройствами на этапах медицинской эвакуации

В период русско-японской войны в русской армии впервые был установлен диагноз боевого стресса и осуществлены попыт­ки сделать что-либо практическое в области решения этой проблемы [Gabriel R.A., 1986]. Также впервые было обращено внимание на то, что вероятность возвращения в строй военнослужащих с БПТ резко снижается по мере возрастания дальности расположения лечебных учреждений от линии фронта. Эта особенность даже получила свое терминологическое оформление – «синдром эвакуации» [Литвинцев С.В., Кузнецов Ю.М., 1998].

Число эвакуированных с фронтов душевнобольных достигало внушительных цифр и потребовало новых организационных форм [Рончевский С.П., 1941]. Несмотря на существующую доктрину: "эвакуация больных с психическими расстройствами в тыл страны" [Тимофеев Н.Н., 1962], много де­лалось и в отношении их госпитализации в районе боевых дейс­твий [Автократов П.М., 1906, 1910; Автократов П.М., Боришпольский Е.С., 1905; Боришпольский Е.С., 1909; Владычко С.Д., 1907; Иванов Ф.И., 1970; Любарский А.В., 1907; Якубович Л.Ф., 1907].

Отечественные психиатры быстро поняли, что солдаты с психическими расстройствами, эвакуированные с передовой, имеют мало шансов на выздоровле­ние, поэтому вместо только эвакуации было организо­вано их лечение [Шеревский А.М., 1985], это явилось "новой эрой в психиат­рии" [Станиловский Л.М., 1910]. Апробировались новые для того времени, исходящие из физиологических и органических основ биологической психи­атрии, клинические методы терапии боевого стресса, в лаза­ретную практику внедрялась психотерапия [Вельвовский И.З., 1985; Gabriel R.A., 1986]. Создавае­мые при участии Красного Креста психиатрические стационары располагались как на фронте, так и по пути эвакуации в тыл. В Харбинском госпитале больные лечились до 50 суток. К концу войны русская медицинская служба организовала несколько по­ездов, оборудованных зарешеченными окнами и комнатами для ограничения больных, эвакуация в этих поездах занимала до 40 суток ввиду наличия лишь одной колеи от Харбина до Москвы [Gabriel R.A., 1986].

В период первой мировой войны в русской армии воен­но-психиатрическая лечебно-эвакуационная практика основыва­лась на германской школе. Хотя и использовались электрости­муляция парализованных конечностей, водная терапия, отдых, народная медицина, биологические стимуляторы [Gabriel R.A., 1986], вопрос о лечении и профилактике реактивных состояний являлся недостаточно раз­работанным [Рончевский С.П., 1941]. Врачи передового района не устанавливали определенных психиатрических диагнозов, что обусловливалось как недостатком времени и места для наблюдения и специальных исследований, так и недочетами в психиатрических познаниях и опыте [Макаров В.Е., 1941]. Постепенно складывалось и укреплялось мнение о целесообразности лечения до месяца "контуженных" и лиц с во­енными психоневрозами не в глубоком тылу, а в районе, отно­сительно близком к фронту, с последующим их возвращением на фронт в действующие войска. Больным с неврозами истощения рекомендовалось санаторно-курортное лечение [Глекель М.С., 1941; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Макаров В.Е., 1941], больным с коммоционными неврозами - лечение в госпиталях са­наторного типа в тылу фронта [Горовой-Шалтан В.А., 1941].

В английской армии в начале войны из-за нерациональной системы лечения (частые отпуска и пр.) выздоравливающих было мало. С 1917 года, когда англичане, подобно французам, орга­низовали лечение невротиков близко к фронту в неврологичес­ких центрах, большинство больных стали возвращаться в строй после 2-3 недель лечения в госпитале или еще через один ме­сяц работы, не связанной с боевой деятельностью, но в ар­мейском районе [Глекель М.С., 1941; Рончевский С.П., 1941].

Французские военные психиатры в первую мировую войну обнаружили, что эвакуация пострадавших в глубокий тыл уменьшает шансы для их возвращения в строй. Сделав такой вывод, они сумели организовать лечение во фронтовых условиях [Chavigny P. , 1915; Milian G., 1915, 1915а]. Во французских войсках все невротики и "контуженные" задержива­лись в госпиталях, расположенных в 1-2 часах автомобильной езды от передовой линии [Горовой-Шалтан В.А., 1941].

Американцы, как и французы, считали, что возможная близость к фронту – главное условие при лечении военных неврозов. В американских войсках лечение нев­ротиков производилось также в армейском районе [Горовой-Шалтан В.А., 1941], однако имеющиеся в их штате психиатры дивизий занимались сортиров­кой и лечением больных уже в дивизионных санитарных учрежде­ниях. Кроме того, в американских экспедиционных войсках ди­визионным психиатрам и госпитальным консультантам по невропсихиатрии вменялось в обязанность быстро эвакуировать заболевших в психиатрические коллекторы и психиатрические отделения госпиталей. Коллекторы проводили эвакуацию "на се­бя", высылая по требованию в необходимые пункты специальных сопровождающих, в них происходило накопление больных для дальнейшей их эвакуации пассажирскими поездами или в специ­альных вагонах санитарного поезда в психиатрический госпи­таль. По требованию психиатрической службы санитарные поезда совершали периодические рейсы к коллекторам, в пункты скоп­ления больных. К концу первой мировой войны Т. Сал­ьмон (T.W. Salmon, 1919) сформулировал и внедрил в американской армии современную концепцию лечебно-эвакуационной психиатрической помощи, основанной на трех принципах:

1. максимальная приближённость психиатрической помощи к линии фронта (в пределах расположения частей);

2. стратегия безотлагательности (насколько возможно, в ранней стадии "поломки") и простоты лечебных мероприятий;

3. прогностический оптимизм (внушение пострадавшему надежды на выздоровление).

Эти принципы и поныне считаются основополагающими и с дополнениями были реализованы в периоды корейской и вьетнамской вой­нах, а также во всех последующих локальных конфликтах [Глекель М.С., 1941; Жуков Г.А., 1973; Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993; Cozza K.L., Hales R.E., 1991; Glass A.G., 1954; Jones F.D., 1982; Mellsop G.W. et al., 1995; Newman R.A., 1964; Scaturo D.J., Hardoby W.J., 1988; Talbott J.A., 1969].

Во второй мировой войне существовали две системы выяв­ления и лечения больных психиатрического профиля, отличающи­еся друг от друга по подходам в плане формулирования диагностических критериев и методов терапии. Система, применявшаяся в Красной Армии (как, кстати, и в немецкой), была намного более жесткой, чем в армиях союзников, базировалась на принципах максимального удержания пораженных боевым стрессом у линии фронта, прибли­жения помощи к передовой, незамедлительности назначения ле­чения. Ряд пораженных психической травмой вместо эвакуации в лечебные учреждения на лечение, направлялся к политработни­кам и работникам особых отделов "для воспитания" [Gabriel R.A., 1986]. Воп­росы диагностики и лечения оказывались неразрывно связанными с экспертной оценкой, представляя тем самым единый комплекс, так как мысль о сохранении и пополнении резервов из числа санитарных потерь являлась ведущей мыслью военного врача лю­бого этапа [Тимофеев Н.Н., 1944].

Однако следует заметить, что в начальном периоде войны, из-за отсутствия в армиях и во фронтах специализированных лечебных психоневроло­гических учреждений, значительная часть контуженных, нервных и пограничных по состоянию с ними больных эвакуировалась в глубокий тыл. Так, на Западном фронте в июле-ноябре 1941 года в тыл направлялись 70-80% больных с психическими расстройствами, хотя более половины из них могли лечиться в пределах армии и фронта [Кнопов М.Ш., Тарануха В.К., 2003]. Пораженные и больные психоневрологического профиля проходили неоправданно большое число этапов меди­цинской эвакуации, поступали на лечение в хирургические и общетерапевтические госпитали. В связи с этим они не получали специализиро­ванной психиатрической помощи, что обусловливало весьма низкий процент возвра­щения их в строй [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944]. Длительное пребывание в бездейс­твии в госпиталях, особенно глубокого тыла, способствовало фиксированию истерических установок [Серейский М.Я., 1948]. Но, тем не менее, в Красной Армии постепенно созда­вались единая школа и единый взгляд на методы профилактики и лечения раненых и больных на разных этапах медицинской эва­куации, которые нашли свое выражение в единой военно-полевой медицинской доктрине [Смирнов Е.И., 1976]. При этом становилось очевидным, что такая доктрина нужна психиатрии, как любой специальности, которая призвана служить фронту [Тимофеев Н.Н., 1944, 1956], а критерий этапа является не только крупнейшей проблемой санитарно-тактического харак­тера, но и существеннейшим моментом в изучении клиники [Абашев-Константиновский А.Л., 1948].

Для ликвидации недостатков необходимо было организовать на всех этапах эвакуации квалифицированную сор­тировку больных, создать сеть психоневрологических коек в лечебных учреждениях, установить примерные максимальные и минимальные сроки лечения для отдельных групп и форм заболе­ваний, укрепить военно-врачебные комиссии специализированных учреждений, рационально расставить кадры старшего и среднего медицинского персонала [Ребельский И.В., 1944].

Организационно-лечебные подходы к оказанию психиатри­ческой помощи базировались на необходимости преемственности в лечении, что и составляло основу военно-медицинской докт­рины. Внимание было сконцентрировано на правильном сочетании всех средств терапии, изыскании новых методов лечения и ра­циональной организации стационаров [Гуревич С.А., 1985; Серейский М.Я., 1948]. Нарабатывался дифференцированный подход к лечению и эвакуации пораженных психиатрического профиля, приближения лечебной помощи к войсковому этапу [Горовой-Шалтан В.А., 1949; Гуревич С.А., 1985; Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Тимофеев Н.Н., 1944, 1962; Gabriel R.A., 1986; Ponteva M., 1977].

В основу организации эвакуации по назначению и специа­лизированного лечения психических и пограничных с ними боль­ных были положены такие принципы как максимальное приближе­ние лечебных учреждений к передовому району; сведение к минимуму числа этапов эвакуации; организация сортировки и необходимого лечения на всех этапах эвакуации; недопущение эвакуации во фронтовой и тем более в глубокий тыл больных, способных по роду своего заболевания и общему состоянию ле­читься в армейском районе; обеспечение комплексного обследо­вания и лечения путем широкого использования взаимных кон­сультаций специалистов [Вангейм К.А., Трифонов Б.А., 1985; Краснушкин Е.К., 1948; Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944; Серейский М.Я., 1948].

Особое место занимала разработка лечения психогенных психотических расстройств, причем медикаментозная терапия признавалась самой важной [Ерышев О.Ф., 1985]. При шоковых реакциях реко­мендовалось парентеральное или пероральное введение глюкозы [Краснушкин Е.К., 1945], при последующих астенических проявлениях – малые дозы инсулина. Растормаживающая терапия при аффективном ступоре проводилась путем эфирного оглушения, дачей кофеина, фенами­на, первитина [Бондарев Н.И., 1945]. При истерическом пуэрилизме, псевдо­деменции, сумеречных состояниях применялся сульфозин, при различного рода дискинезиях и гиперкинезах – длительный сон, при отчетливо зафиксировавшихся истерических реакциях – су­дорожная терапия. Методики лечения не отличались от применя­емых ранее советскими психиатрами – длительный непрерывный наркоз с применением амитал-натрия, дробные дозы инсулина, психотерапия, процедуры, сопровождающиеся аффектогенным воз­действием ("кальциевый удар", "эфирная маска" и др.) и тру­дотерапия на более поздних этапах лечения [Ерышев О.Ф., 1985; Малахов Б.Б., 1985; Перельман Л.Б., 1943; Свядощ А.М., 1985; Янушевский И.К., 1943; Gabriel R.A., 1986]. Первая помощь контуженным оказывалась общевойско­выми врачами и ограничивалась применением сердечных средств и симптоматическим лечением, далее они эвакуировались в ме­дико-санитарные батальоны и полевые подвижные госпитали пер­вой линии, где терапия в основном была направлена на пониже­ние внутричерепного давления (глюкоза и пр.) [Серейский М.Я., 1948].

Врачей передового района учили отличать случайные, кратковременные истерические вспышки и установочное поведе­ние от серьезного реактивного заболевания с тем, чтобы они перестали считать таких лиц больными, не эвакуировали в спе­циализированные лечебные учреждения легкие, быстро преходя­щие случаи, задерживали их в частях, использовали на подсоб­ных работах и даже отдых предоставляли в зоне боевых действий [Ребельский И.В., 1944; Fischer H., 1968; Gabriel R.A., 1986].

Благодаря созданной системе организации психиатрической помощи к 1-му полугодию 1943 года снизилось до 7% количество психических и пограничных с ними больных, эвакуируемых в глубокий тыл, полностью ликвидировалась наблюдавшаяся в на­чале войны многоэтапность эвакуации, больные, нуждавшиеся в специализированной психиатрической помощи, к примеру, на За­падном фронте проходили только 4 этапа: полковой медицинский пункт, медико-санитарный батальон, психоприемник, оператив­ные койки психиатрических больниц [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944].

Больных, у которых психические изменения наблюдались в рудиментарном виде и не достигали той или иной формы психо­патологического синдрома, оставляли как наиболее легких для лечения в армейском районе [Серейский М.Я., 1948], и лишь после малоуспешного месячного лечения они эвакуировались дальше [Указания…, 1941]. По данным А.М. Свядоща (1948), "эвакуация душевнобольных и больных психоневрозами, а также больных, шедших под диагнозом "воздушная контузия", из санитарных учреждений стрелковых полков, дивизий и армий, минуя психиатрическое отделение армейского госпиталя, возг­лавляемое им, или без визы психиатра (его же) не допуска­лась".

Касаясь этапного лечения, надо отметить, что больные с основными формами психозов направлялись в психоприемник для эвакуации по назначению в невропсихиатрические госпитали. Заболевшие эндогенными психозами эвакуировались через фрон­товые госпитали на психиатрические базы, расположенные в психиатрических больницах, ближайших к фронту. Все больные с острыми психозами, главным образом, эндогенными, направля­лись в прифронтовые невро-психиатрические госпитали [Серейский М.Я., 1948]. Больных с тяжелыми психозами, бесперспективных в плане быст­рого лечения эвакуировали в гражданские психиатрические больницы [Голодец Р.Г., 1985; Тимофеев Н.Н., 1944; Gabriel R.A., 1986]. Что касается "контуженных", то из общих медицинских учреждений их эвакуировали в тыл в 3-4 ра­за больше, чем из специализированных [Голодец Р.Г., 1985].

Эвакуация в глубокий тыл шла военно-санитарными поезда­ми, укомплектованными своим штатом. Сопровождал контингент эвакуируемых и психиатр госпиталя. В пути следования надзор и наблюдение были крайне затруднены в связи с неприспособ­ленностью вагонов, отсутствием подготовленных медицинских работников к обращению с асоциальным поведением психопатизи­рованных лиц, обычно имевшихся среди больных [Квасенко А.В., 1985]. Счита­лась нецелесообразной эвакуация больших (50-60 чел.) групп больных, где нельзя было исключить нахождение лиц с явно ус­тановочным поведением, брутальных, агрессивных, в том числе и психопатических личностей, отрицательно влияющих на других больных. При этом не было возможности организации действен­ного наблюдения и контроля, необходимость которого усугубля­лась нахождением наших войск на территории других госу­дарств, что накладывало дополнительную ответственность при этапной перевозке психически больных [Насонов Б.А., 1985].

На Первом Прибалтийском фронте пораженные и больные психоневрологического профиля в пределах сроков до 10 суток лечились в медико-санитарных батальонах, в случае необходи­мости продолжения лечения – эвакуировались в нервно-психиат­рические отделения при армейских госпиталях, откуда те, ко­торые не выздоравливали, через месяц эвакуировались в госпитальную базу фронта через фронтовой сортировочный эва­когоспиталь, при котором имелся невропатолог, ведающий меди­цинской сортировкой. В зависимости от сроков лечения и ха­рактера заболевания (поражения) контуженные и больные направлялись в одно из фронтовых психоневрологических учреж­дений, где они оставались до конца лечения. Контуженных и больных, кроме психически больных, со сроками лечения до 45 дней сортировочный эвакогоспиталь направлял в невропсихиат­рическое отделение фронтового госпиталя для лечения легкора­неных, остальных – в психоневрологический госпиталь фронтового эвакуационного пункта, а в зависимости от оперативной обстановки и в психоневрологи­ческий госпиталь местного эвакуационного пункта [Бурназян А.И., Плессо Г.И., 1945].

Надо сказать, что проведение в жизнь принятой системы вышеописанных лечебно-эвакуационных мероприятий существенно уменьшало число лиц, эвакуируемых в тыл страны и положитель­ным образом сказывалось на исходах лечения [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944].

Менее жесткими были диагностические подходы в американской и английской военной психиатрии. С одной стороны, распознавание у многих солдат с нежелательным поведением реактивных состояний отражало более гуманное отношение к человеку, переносящему боевой стресс. Однако это вело к неадекватно частой диагностике психических расстройств, и на начальном этапе военных действий – к более высоким цифрам психиатрических потерь. При участии войск США в боевых действиях в Северной Аф­рике в 1943 году, военнослужащие с психическими расстройс­твами эвакуировались в глубокий тыл, где лишь 5% возвраща­лись в строй, а остальные признавались негодными к службе. После того, как в передовых эвакогоспиталях и в боевых диви­зиях были введены должности психиатров, в строй стали возв­ращаться до 70% больных психиатрического профиля [Appel J.W., 1946; Gabriel R.A., 1986; Hiester M.W., 1957; Ingraham L.H., Manning F.I., 1980; Johnson A.W., 1969; Jones F.D., Johnson A. W., 1975].

Уроки, полученные военными психиатрами в период двух мировых войн, стали основой сформулированного и реализованного А. Глассом (A.J. Glass, 1954) в годы войны в Корее прагматического подхода, который и сейчас позволяет охватить и вернуть в строй подавляющее большинство пострадавших с РБС [Литвинцев С.В., 1994; Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997]. Развивая идеи Т. Сальмона (T.W. Salmon, 1919), он отмечал, что если солдат, получивших психическую травму, отправляют в тыл, симптомы приобретают постоянный характер, а когда таких больных лечат вблизи зоны боевых действий, 60-70% из них можно вернуть в строй; наилучшие результаты достигаются в том случае, когда лечение сводится к отдыху, нормальному питанию, подбадриванию, внушению, убеждению [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].

Выведенная первоначально А. Гласом теоретически правильная формула «стресс + личность = реакция» оказалась не имеющей практического значения, так как невозможно было ни точно оценить индивидуальную предрасположенность к развитию боевой усталости, ни надежно определить степень патогенного влияния стрессовых факторов военного времени. Поэтому им же была выбрана политика лечения, которое должно сводиться к восстановлению прежних защитных механизмов организма, а не к попытке реорганизовать личность [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].

События в Корее (1950-1953 гг.) показали, что непродолжительное поддер­живающее лечение является наиболее эффективным методом, поз­воляющим быстро вернуть большую часть пострадавших в строй. Некоторые авторы при этом считали недельный срок определяю­щим для дальнейшего прогноза в отношении военнослужащих. Лечение неврозов у американских военнослужащих, полу­чивших таковые в боях, осуществлялось неконвульсивной ЭСТ (7-10 сеансов) и психотерапией. Подчеркивалась необходимость применения ЭСТ в войсковых и армейском районах [Спивак Л.И., 1959; Harper E.O., Schift E., 1953; Scobba J.S., 1954]. Лечение больных "экзогенными неврозами" проводилось в основном в своей воинской части батальонными врачами. Боль­ным предоставлялся кратковременный отдых, хорошее питание и легкие седативные средства. Внушалось, что состояние их но­сит кратковременный характер и они скоро вернутся в строй [Свядощ А.М., 1985; Newman R.A., 1964]. Для снятия эмоционального напряжения использова­лись различные медикаменты, электросудорожная терапия и даже наркотики. Результаты проводимых лечебных мероприятий оказа­лись достаточно высокими, из числа нейропсихиатрических больных эвакуировали в США всего 10% [Некоторые данные…, 1956].

Концепция раннего лечения психических больных в передо­вых медицинских подразделениях в максимальной близости от линии фронта и быстрого восстановления их боеспособности, сложившаяся в период второй мировой войны и войны в Корее, и в дальнейшем оставалась образцом для лечения этой категории больных на ТВД [Fischer H., 1968; Scobba J.S., 1956; Spencer C.D., Gray B., 1965].

Разработанная А. Глассом (A.J. Glass, 1954) и внедренная в Корее схема психиатрической помощи широко применялась с самого начала войны во Вьетнаме (1962-1973 гг.). Спорадический характер боевых действий, превосходство над противником в техническом оснащении и вооружении, хорошая физическая и психологическая подготовка американских солдат, ограничение времени их пребывания на войне сроком 365 дней (DEROS), частые периоды отдыха с временным удалением из боевой обстановки при обязательном возвращении в строй, создание хороших бытовых условий для военнослужащих с воспроизведением «американского образа жизни», наличие быстрой и эффективной медицинской помощи, новые методы психотерапии и лечение транквилизаторами, отсутствие психиатрического диагноза и проблем, связанных с ним – все это в начале компании рекордно (почти в 10 раз по сравнению со второй мировой войной) снизило психиатрические потери [Bourne P.G., 1970; Daniels A.K., 1970; Jones F.D., Johnson A.W., 1975; Panzarella R.F. et al., 1978; DeFascio V.J., 1978; Figley Ch.R., 1978; Kormos H.R., 1978].

Во время войны во Вьетнаме стала применяться практика "превентивной психофармакотерапии" боевой психической травмы путем раздачи "возбуждающих средств" непосредственно перед боями. Причинами понижения частоты психических заболе­ваний являлись также гарантированное оказание эффективной медицинской помощи в наикратчайшие сроки, путем своевременной эвакуации на вертолетах, улучшение жизненных ус­ловий личного состава, а также успешное ведение боевых действий и организация стационаров у линии фронта. Все это спо­собствовало укреплению боевого духа [Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993; Del Zones F., 1967]. Обращалось внимание на трудности, возникающие при эвакуации на самоле­тах возбужденных душевнобольных и рекомендовалось заблагов­ременное и повторное применение различных седативных средств [Scobba J.S., 1958].

Надо сказать, что на начальном периоде войны число лиц, эвакуированных из Вьетнама по психиатрическим причинам было относительно невелико, лишь незначительно превышало количество случаев психозов в армии и, по одним авторам, уменьшилось с 6,6% в 1965 году до 4,8% в 1966 году [Del Zones F., 1967], по другим, составляло 3-4% из общего чис­ла эвакуированных по различным причинам или 1-2 человека на 1000 в год [Johnson A.W., 1969]. Однако по мере увеличения длительности конфликта, успехов вьетнамкой Армии Освобождения, потери инициативы американских войск и наступления идеологического разочарования, стал наблюдаться неуклонный рост психиатрических потерь, в основном, за счет увеличения числа больных алкоголизмом и наркоманией. Из-за утраты американскими военнослужащими мотивации к достижению победы неэффективными оказались такие главные элементы прагматического подхода, как убеждение и воодушевление. На росте потерь сказывалось и нарушение принципов оказания психиатрической помощи на ТВД. В частности, в связи с объективным отсутствием опыта применения психотропных средств, произошла чрезмерная «медикализация» психиатрической помощи, выражавшаяся в тенденции усыплять солдат нейролептиками, например, хлорпромазином, а после пробуждения возвращать их в строй. Частым следствием неграмотного применения седативных нейролептиков становилась потеря такими военнослужащими боеспособности. Кроме того, многие врачи, особенно «новички» в области боевой психиатрии склонны были излишне сочувственно относиться к потребностям и желаниям пациентов. По мнению А. Гласса, сопереживание психиатров, отождествление себя с пациентами, чувство вины перед ними за отправку туда, где им снова будет угрожать опасность, мешали объективной клинической оценке, что вело к отсутствию реальной психокоррекции на ранних этапах БПТ, преждевременной эвакуации пострадавших в тыл и закреплению у них психической патологии [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].

Локальные войны, как показал опыт зарубежных стран, от­личаются от мировых войн по характеру боевых действий и их обеспечению, что накладывает отпечаток на оказание медицинс­кой помощи раненым и больным, в том числе и пораженным с психическими расстройствами. В частности, во время арабо-израильской войны 1973 года у израильской стороны определенной системы лечения боево­го стресса не было, психиатрические отделения госпиталей оказались быстро заполненными до отказа, и медицинской службе пришлось спешно организовать для этой цели специализирован­ный госпиталь в Кирьят-Семоне. Примерно 9% из числа всех ра­неных эвакуировались в тыл в связи с психической травмой, например, "боевой усталостью". Израильтяне эвакуировали лиц со стрессовыми реакциями в военные госпитали, расположенные в центре Синайского полуострова, где они отдыхали 2-3 дня, после чего готовились к возвращению в строй, но многие так и не возвращались [Belenky G.L. et al., 1983; Forrissier R., Darmandieu M., 1976; Michaeli D., 1979; Rock S.K., Schneider R.J., 1984]. Повторив печальный опыт своих предшественников в предыдущих войнах, они и на сегодняшний день остаются психически больными людьми [Руководство по контролю…, 1999]. Но уже вскоре основной объем психиатрической помощи при стрессовых расстройствах в войсках Израиля стал проводиться на догоспитальном этапе [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1991]. Таким образом, опыт арабо-израильского военного конф­ликта 1973 года еще раз подтвердил правило, что лечение, осу­ществляемое в непосредственной близости от фронта "дает бо­лее эффективные результаты в отличие от лечения, проводимого в тылу или в гражданских больницах" [Belenky G.L. et al., 1983; Schneider R.J., Luscomb R.L., 1984].

После войны 1973 г. был утвержден проект программы обучения командиров Армии обороны Израиля по обеспечению медицинского (психического) здоровья военнослужащих. Она была направлена на предупреждение случаев боевого стресса и лечение пострадавших на бригадном и дивизионном уровнях. Изменения штатно-организационной структуры психиатри­ческой помощи, происшедшие в медицинской службе израильских вооруженных сил после данного конфликта, наложили отпечаток на проведение лечебно-эвакуационных мероприятий в войне с Ливаном (1982г.). Программа предотвращения боевых стрессов строилась на вышеизложенных американских принципах: приближенность, быстрота оказания помощи, вселение надежды, простота методов лечения. Поражен­ным с легкой формой боевого шока предоставлялось 1-2 часа от­дыха в батальонном медицинском пункте, после чего военнослу­жащие возвращались в свои подразделения. Если отдых не приносил облегчения, пораженных эвакуировали наземным транс­портом в передовой медицинский батальон, где им предстояло находиться в течение 48-72 часов под наблюдением персонала передовой психиатрической бригады. В процессе лечения к ним относились как к обязанным обслуживать себя и содержать в порядке личное оружие, а лечение заключалось в восстановле­нии физических сил, поддерживающей индивидуальной и группо­вой психотерапии и социальной поддержке. После этого, в за­висимости от результатов лечения, они либо возвращались в свои воинские формирования, либо эвакуировались дальше, но не в граж­данские больницы, а в военные лагеря, расположенные на тер­ритории Израиля. Здесь они находились до двух недель, должны были носить форму и подчиняться требованиям воинской дисцип­лины, заниматься спортом и военной подготовкой. Недельный срок лечения оценивался как критерий благоприятного прогноза [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1989; Belenky G.L. et al., 1983; Levav I. et al., 1979; Rock S.K., Schneider R.J., 1984]. Авиамедицинская эвакуация раненых из зоны боевых дейс­твий осуществлялась специальными подразделениями ВВС, в за­дачу бортврача, сопровождавшего раненых, входило психологи­ческое воздействие с целью снятия стрессовой реакции [Dreyfus U.Y. et al., 1980]. Однако и тогда, во время ливанского вторжения в 1982 г. многие пострадавшие из-за внезапного нападения были второпях эвакуированы вертолетом в Израиль. Мало кто из них впоследствии вернулся в строй, в то время как из продолжавших лечение в зоне боевых действий число вернувшихся составило 60-80% [Руководство по контролю…, 1999].