Боевая психическая травма / 6.Организация / 6.3.Ист.сорт.леч

Литературные данные, анализирующие рассматриваемые ас­пекты при других локальных конфликтах, свидетельствуют о схожести лечебно-эвакуационных принципов, нарушение которых приводит к отрицательным результатам. Так, во время граж­данской войны в Нигерии (1966-1968гг.) шесть тысяч военнослужа­щих с психическими расстройствами были эвакуированы в лаге­ря, где предоставление пищи не сопровождалось требованием трудиться, спустя 10 лет половина из них все еще находилась там [Ingraham L.H., Manning F.I., 1980].

В период боевых действий в районе Фолклендских островов (1982 г.) многие английские солдаты, впервые оказавшись в бо­евой обстановке, теряли над собой контроль и проявляли раз­личные иррациональные формы поведения, причем из всей группы лиц с боевым стрессом треть приходилась на тех, кто сам обеспечивал оказание медицинской помощи в первом эшелоне [Литвинцев С.В., 1994; Price H.H., 1984]. Эвакуация таких лиц не возвращала им боеспособности, поэтому рекомендовалось демонстрировать к ним понимание и сочувствие со стороны медицинского персонала и других сол­дат, представлять им возможность "выговориться" и поверить в то, что их поведение было вызвано не трусостью, а просто от­сутствием привычки, после чего возвращать в строй [Литвинцев С.В., 1994]. В то же время, лечение аргентинских военнослужащих, проводимое в госпиталях и основанное на индивидуальной и групповой пси­хотерапии, гипнозе и внушении, применении антидепрессантов и иногда, электрошока, давало очень много рецидивов [Lopes Orts M.A., 1986].

В ходе военной операции в Гренаде медицинская помощь лицам с боевой психической травмой часто оказывалась непос­редственно на госпитальных суднах первичной доставки пора­женных и давало хорошие результаты [Walsh D.P. et al., 1990].

Во время вооруженных конфликтов в Сахаре (1983-1985гг.) лечение лиц с боевой психической травмой являлось стандарт­ным, в оперативной зоне - более эффективным, и сводилось к предоставлению короткого отдыха "для выздоровления" и иногда незначительной фармакотерапии [Fairi A., 1986].

Деятельность британских армейских психиатров в Персидс­ком заливе (1991 г.) обеспечивала выполнение двух основных задач: ока­зание помощи военнослужащим, получившим боевой стресс, и проведение широкой противострессовой профилактической рабо­ты. Послестрессовая реабилитация достигалась, как правило, сочетанием интенсивной терапии и психологического воздейс­твия в ходе встреч со специалистами. Полезными оказывались трудотерапия и "обмен опытом" с товарищами. Также признава­лось нецелесообразным "пичкать" их лекарствами и эвакуиро­вать в тыл, а рекомендовалось напоить чаем и дать отдохнуть. Само осознание того факта, что в любой момент можно обра­титься за содействием в расположенную неподалеку полевую психиатрическую группу, значительно укрепляло боевой дух англичан [The modern…, 1991].

Опыт военно-полевой психиатрии доказывает эффективность прагматического подхода Сальмона-Гласса и необходимость следования принципам этапной психиатрической помощи. Однако в условиях современной скоротечной локальной войны, при отсутствии эшелонированной структуры, многие этапы психиатрической помощи могут оставаться неразвернутыми. В связи с этим решение о стратегии лечения пострадавших с РБС будет подчас принимается только на основании принципа выбора: "все или ничего", то есть «вернуть ли солдат в строй после кратковременного поддерживающего лечения или отправить с ТВД в метрополию» [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1998]. Вариантом решения этой проблемы может стать создание гибкой системы психиатрической помощи, когда она оказывается легко меняющими свой состав мобильными командами, формирующимися из штатных подразделений по контролю над боевым стрессом.

В настоящее время в американской армии реализуется программа эффективного контроля над боевым стрессом. Ее принципы изложены в Полевом Уставе Сухопутных войск США [Руководство по контролю…, 1999]. В нем указывается, что в обязанности командиров разного уровня входит планирование контроля над боевым стрессом во всех операциях; оценка риска до начала всех подготовительных и боевых операций; выделение персонала, отвечающего за контроль над боевым стрессом в распоряжение части или подразделения и обеспечивать их совместную подготовку; обеспечение питания, водоснабжения, соответствующего обмундирования, убежища и превентивных медицинских мероприятий; доведение точной информацию до низшего звена и получение таковой обратно, рассеивание слухов; поощрение участия в развлечениях и эмоциональных разгрузках; проведение информационных брифингов (обучение анализу, идентификации стрессоров и контролю над боевым стрессом, повышения грамотности в вопросах наркологии, планирования сна, профилактики суицидов), а также повторных брифингов после участия в операциях; своевременное распознавание экстремального стресса и оказание немедленной помощи; удержание военнослужащих, подвергшихся стрессу и все еще способных выполнять свои обязанности, в подразделениях, и оказание им всяческой поддержки, способствуя возвращению к полноценной службе; направление военнослужащих, которые не могут получить необходимый отдых в своих подразделениях, в подразделения обеспечения для кратковременного сна, принятия пищи, выполнения гигиенических мероприятий с ограничением служебной нагрузки, чтобы вернуть их оттуда через 1-2 дня; направление военнослужащих с трудно поддающимися лечению случаями стрессовых состояний по соответствующим каналам для медицинской оценки и лечения.

Обязательным условием профилактики боевых стрессовых расстройств у военнослужащих признается их профессиональная подготовка и тренировка в условиях стрессовой нагрузки. В прошлом в американской армии с помощью жестокой муштры сержанты добивались от подчиненных автоматического реагирования на команды. В современной армии важнейшими задачами командиров являются обеспечение сплоченности воинских коллективов, согласованности действий в малых подразделениях и инициативы каждого солдата, организация физической подготовки; проведение жестких практических занятий с боевой стрельбой. В американской армии этому служит программа выработки сплоченности и готовности к боевым действиям (cohesion and operational readiness training – COHORT). Командиры должны добиваться, чтобы военнослужащие научились преодолевать стандартные стрессовые нагрузки. При этом требования военной службы «должны держать солдата в состоянии физиологической, эмоциональной и когнитивной мобилизационной готовности к выполнению той или иной боевой задачи независимо от того, способствует ли это его выживанию или нет» [Руководство по контролю…, 1999]. Важными средствами поддержания воюющих военнослужащих являются воспитание в воинских частях чувства элитности и войсковой солидарности, вознаграждение признанием за позитивное стрессовое поведение (успешное выполнение боевого задания, проявленный героизм), развитие в воинских коллективах и каждом солдате чувства общей цели и настроя на победу. Все эти мероприятия оказывают позитивное влияние на моральный дух солдат, что способствует преодолению ими боевого стресса.

В обеспечение оптимальных условий службы с целью предупреждения и преодоления боевого стресса у военнослужащих вовлекаются также служба личного состава, оперативно-тактическая служба, служба тыла, служба связи с гражданскими учреждениями и общественностью, капелланы.

Персонал американских войсковых подразделений психолого-психиатрической помощи (отделений психического здоровья рот медицинского обеспечения дивизий и бригад, а также батальонов медицинского обеспечения корпусного района) и специалисты медицинских отрядов и медицинских рот контроля над боевым стрессом осуществляют работу с отдельными военнослужащими, а в мирное время – и с членами их семей. При этом они исходят из предпосылки, что все лица с признаками боевой усталости являются «нормальными» и не страдают психической болезнью. «Считается, что они честно пытаются справиться с чрезмерными стрессорами военной жизни и надеются на успех. Это предположение может измениться лишь после всесторонней оценки, доказывающей обратное, или при невозможности улучшения состояния здоровья после достаточно квалифицированного лечения» [Руководство по контролю…, 1999]. Главным принципом работы специалистов отделений психического здоровья и команд контроля над боевым стрессом становится раннее выявление военнослужащих с боевой усталостью, что позволяет лечить пострадавших с легкими и средними ее формами в своих подразделениях со скорейшим возвращением их к исполнению своих обязанностей и уменьшением риска потери боеспособности в будущем. При этом медицинский персонал части должен заблаговременно обнаруживать экстремальный стресс, по возможности вмешиваться в ситуацию, проводя лечение и направляя затем военнослужащих назад в свои подразделения для отдыха или в небольшие подразделения, находящиеся в распоряжении вышестоящего командования (максимально 1-2 дня), до возвращения в строй. Другой задачей является удержание пострадавших от стресса, которые не в состоянии сразу же вернуться в свои подразделения, и предоставление им отдыха (1-3 дня) в предназначенных для этого медицинских подразделениях. Временно не поддающихся лечению пострадавших от стресса специалисты войскового звена должны направлять (эвакуировать) только в следующий медицинский эшелон или в близлежащие команды контроля над боевым стрессом. Подчеркивается, что преждевременная эвакуация лиц с боевой усталостью из боевой зоны должна быть предотвращена, так как она часто имеет своим результатом «хроническую психиатрическую несостоятельность». Исходя из того, что части военнослужащих с боевой усталостью требуется несколько большее время для восстановления боеспособности, если позволяет тактическая обстановка, допускается увеличение программы восстановления в войсковом звене до 7-14 дней. Это дает возможность вскоре вернуть в строй еще от 10 до 40% пострадавших. Наряду с диагностикой и лечением лиц с РБС, медицинские работники ответственны за распознавание симптомов стресса у всех физически пострадавших и заболевших.

Подразделения (отряды, роты и сформированные из них команды) по контролю над боевым стрессом являются активными мобильными и находятся непосредственно в войсках. Это обеспечивает согласованные с войсками действия и гарантирует доверие у их командиров. Среди задач таких команд следует особенно отметить консультирование командиров, капелланов, медицинских работников и личный состав по вопросам планирования контроля над стрессом во всех операциях, обучения его распознавания и преодоления, диагностики и коррекции боевого стресса, отбора персонала; проведение грубой психоневрологической сортировки с определением насколько близко к линии фронта можно лечить подвергшихся стрессу, и отделяя от них лиц с серьезными психическими заболеваниями, подлежащих эвакуации; обеспечение восстановительного лечения пострадавших с боевой усталостью в медицинских учреждениях вблизи воинских подразделений; проведение более длительного восстановления для медленно поддающихся улучшению случаев в безопасном месте, обычно в корпусном районе (от 4 до 14 дней) и зоне коммуникаций (вплоть до 28 дней) в зависимости от эвакуационной политики на ТВД.

У части пострадавших с боевой усталостью (от 5 до 15%), не поддающихся восстановлению и возвращению в строй в боевой зоне, состояние может улучшиться при проведении оздоровительных мероприятий в корпусном районе и зоне коммуникации. Обычно это позволяет вернуть их к полезной деятельности вне боевых подразделений в зоне коммуникации. Окончательная эвакуация в тыл не должна превышать 5% всех пострадавших с боевой усталостью, так как большинство эвакуированных в последствии многие годы страдают психическими расстройствами.

В настоящее время признается, что при всей привлекательности прагматический подход, внедренный А. Глассом, имеет свои недостатки и ограничения. Принципы BICEPS могут войти в противоречие с другими правилами. Например, теоретически лица с психическими расстройствами или даже преходящей ситуационной реакцией, делающей их небоеспособными, в американской армии должны пройти комиссию медицинского освидетельствования, которая определит их годность к дальнейшей военной службе. То есть, следуя букве закона, психиатры должны прибегать к методу A. Гласса только в тех случаях, когда имеет место простая усталость, плохая мотивация или слабая форма острого психического стресса. Следовательно, в разгар боя в зависимости от оперативной обстановки они вынуждены решать, следовать им прагматическому подходу и возвращать военнослужащего в боевые порядки сразу после отдыха или соблюдать стандарты освидетельствования и менять категорию годности военнослужащих, у которых, например, наступило восстановление после кратковременных психотических эпизодов [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1998]. Следует также отметить необходимость дальнейшего изучения эффективности применяемых психопрофилактических программ. Например, некоторыми исследователями рекомендуется «умерить энтузиазм в отношении использования первичной профилактики после воздействия травматических факторов, поскольку эти методы могут отсрочить постановку диагноза и начало эффективной терапии [Dobson M., Marshall R.P., 1997]. Кроме того, прагматические подходы BICEPS убедительно доказав свою результативность в предупреждении и коррекции РБС, требуют серьезной проверки относительно своего влияния на вероятность развития и тяжесть отдаленных последствий боевого стресса. В частности, З. Соломон и Р. Бенбеништи (Z. Solomon & R. Benbenishty) в 1986 году отметили, что у многих израильских солдат с диагнозом острой реакции боевого стресса, которых эффективно лечили методом БНВ (близость, незамедлительность, выжидание), впоследствии развивались хронические ПТСР. Аналогичным образом наблюдения за ветеранами войны в зоне Персидского залива, не подтвердили, что метод дебрифинга снижает заболеваемость, связанную с участием в боевых действиях. Поэтому, отдавая должное долгосрочным результатам программы профилактики, которая успешно справляется с острой реакцией стресса, нельзя забывать о недостаточной доказанности ее эффективности с точки зрения предотвращения такой патологии, как ПТСР [Dobson M., Marshall R.P., 1997].

Вместе с тем, анализ лечебно-эвакуационных мероприятий, осуществляе­мых при локальных военных конфликтах, показывает, что такти­ка медицинского персонала в отношении пораженных с реакциями бдоевого стресса заключается в следующем: своевременное выявление боевой психической травмы; оказание первой помощи в районе дислокации своей воинской части; кратковременное содер­жание и, при необходимости, лечение пораженных при минимальном удалении от пере­довой; отношение к пострадавшим, как к психически здоровым, переживающим боевой стресс; установка на возвращение солдата в прежнее воинское подразделение. Только в случае отсутствия эффекта от немедленно предпринятого лечения в непосредс­твенной близости от передовой допускается эвакуация пораженных в медицинские учреждения следующих этапов [Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993; Belenky G.L. et al., 1983; Garland F.N., Robichand M.R., 1987; Ingraham L.H., Manning F.I., 1980; Jones F.D., 1982, 1995; Panagopulos Ch., 1980; Strange R.E., 1968], в задачи которых входит не только лечение больных с БСР, но и освидетельствование их на предмет годности к военной службе.

Таким образом, лечебные принципы при боевой психической травме сводятся к целенаправленной сортировке, предоставлению полноценного пита­ния, сна и отдыха, вселением надежды через общение и разговор, контролем за выполнением правил личной гигиены, трудотерапией, простым методам психотерапии на месте, при необходимости использованию небольших доз симптоматичес­ких средств, скорейшим возвращением в свои части. Возможности возвращения в строй определяются степенью контактности и физи­ческого утомления комбатанта, а также так­тической обстановкой [Бай-Балаева Е.К., 1989; Барабаш В.И., 1965]. Более кратко лечебную тактику при РБС можно описать как предоставление короткой передышки от стрессора и быстрое возвращение в обстановку стресса. Военный опыт показывает, что только так можно предупредить дальнейшее развитие болезни. Напротив, полная изоляция от стресса, которая, казалось бы, позволяет уже на ранних этапах начать расширенную психотерапию и активную фармакотерапию, лишь усугубляет тяжесть состояния, ведет к формированию хронических форм ПТСР [Jones F.D., 1995].