112

6.5. Организация психиатрической помощи военнослужащим 40-й армии в Афганистане и объединенной группировки войск на Северном Кавказе.

Особый научный интерес представляет рассмотрение опыта оказания психиатрической помощи в 40-й армии в Афганистане, так как в тот период наша медицинская служба впервые после Великой Отечественной войны столкнулась со значительными санитарными потерями психиатрического профиля. Кроме того организация психиатрической помощи осуществлялась в сложных климато-географических и нетрадиционных в плане опе­ративно-тактической, тыловой и медицинской обстановки усло­виях. При организации лечебно-эвакуационных мероприятий не всегда и не полностью учитывалось, что санитарные потери психиатрического профиля частей и соединений 40-й армии по количественным и качественным характеристикам существенно отличались от таковых, имевших место в ходе прошлых войн и локальных конфликтов.

6.5.1. Становление и функционирование системы оказания психиатрической помощи военнослужащим в Афганистане

Психиатрическая помощь личному составу 40-й армии в Аф­ганистане представляла собой комплекс организационных, про­филактических и лечебно-эвакуационных мероприятий, обеспечи­вающих раннее выявление лиц с психическими расстройствами, оказание им медицинской помощи, осуществление военно-врачеб­ной и судебно-психиатрической экспертизы и эвакуации в свою страну, а также укрепление нервно-психического здоровья во­еннослужащих с целью максимального сохранения их боеспособ­ности.

Если в целом эффективность медицинского обеспечения войск 40-й армии не уступала уровню организации помощи раненым и боль­ным в период ведения американской армией войн в Корее и Вь­етнаме [Нечаев Э.А., 1992], то в части, касающейся оказания психиатричес­кой помощи, было допущено достаточно просчетов, в первую очередь – организационных.

Формы и методы оказания психиатрической помощи разрабатывались в ходе войны на основе следующих принципов:

• обучение войсковых врачей методике своевременного выявления лиц с психическими расстройствами, прежде всего, с психогениями и токсикоманиями;

• эвакуация больных непос­редственно из подразделений и частей в отдельные медицинские роты, батальоны, гарнизонные госпитали и Центральный армейс­кий военный госпиталь в г. Кабуле (650 ВГ);

• сокращение сроков доставки больных на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи за счет широкого использования авиатранспорта;

• раз­вертывание этапов медицинской эвакуации, предназначенных для оказания квалифицированной психиатрической помощи в стационарных условиях.

Постепенная реализация перечисленных принципов способствова­ла решению задач в области организации психиатрической помо­щи, в частности, позволила ускорить восстановление боеспо­собности военнослужащих с легкими формами психогенных реакций и аддиктивных расстройств, а также обеспечить эвакуацию бес­перспективных для возвращения в строй в 340-й Окружной военный госпиталь (г. Таш­кент).

Особенности организации оказания психиатрической помощи военнослужащим 40-й армии в Афганистане во многом определялись условиями, в которых личный состав был вынужден вести боевые действия, стратегией и тактикой боевых действий, величиной и структурой санитарных потерь психиатрического профиля, спецификой психических расс­тройств, силами и средствами, предназначенными для оказания психиатрической помощи, а также уровнем психогигиенической и психопрофилактической работы в частях и подразделениях.

Небольшой штат психиатров, отсутствие психологов и нар­кологов в объединении негативным образом сказывались на качестве оказания спе­циализированной психиатрической помощи и проводимых психо­профилактических мероприятий.

К примеру, в штате отдельных медицинских рот отсутство­вала должность не только врача-психиатра, но и невропатоло­га. Обязанности нештатного психоневролога возлагались в них на терапевта госпитального взвода, который справиться с ними не мог из-за отсутствия даже необходимого минимума психиатричес­ких знаний.

Попытки руководства медицинской службы заполнить выше­перечисленные "бреши" в оказании психиатрической помощи за счет невропатологов госпитального звена, обязав их выезжать в части, эффекта также не принесли. Невропатоло­ги, в силу своей профессиональной ориентированности на выяв­ление и лечение сугубо органической патологии, не могли вни­кать в причины возникновения и формирования психогенных заболеваний и аддиктивных расстройств. Предназначаемая им в директивно­приказном порядке методическая роль в организации психогиги­енических и психопрофилактических мероприятий, тем более, в организации самой психиатрической помощи на этапах медицинс­кой эвакуации, себя не оправдала.

Таким образом, афганская война еще раз подтвердила давно известные постулаты о невозможности иметь полноценную ар­мию без действенной психиатрической помощи, оказание которой должно иметь место на всех этапах медицинской эвакуации, на­чиная с передового района боевых действий [Снедков Е.В., 1992; Panagopoulos Ch., 1980].

К сожалению, этот принцип при вводе советских войск в Афганистан не был учтен, и на основе приобретаемого опыта шел трудный и мучительный поиск решений по становлению сис­темы оказания психиатрической помощи и ее оптимальному функ­ционированию в условиях ведения боевых действий на протяже­нии всего периода войны.

Многие исследователи, изучающие становление оказания медицинской помощи раненым и больным в Афганистане, незави­симо от профиля санитарных потерь, прибегают к выделению двух или трех этапов войны, характеризуя первый этап, как правило, лишенным стройной организационной системы [Брюсов П.Г., 1992; Волжанин В.М., Ляшенко Ю.И., 1991].

На начальном этапе штат лечебных учреждений не отличался от штатов на мирное время, при этом совершенно не учитывались особенности театра военных действий. Подбор и расстановка медицинских кадров, в том числе психиатров, проводились в соответствии с орга­низационно-штатной структурой частей и учреждений мирного времени, что никоим образом не могло удовлетворить потреб­ности воюющей армии. Многие госпитали, медицинские батальоны прибывали на "голое место", размещались в палатках и испыты­вали тот же "пресс" коммунально-бытовой неустроенности, что и войска в целом. Основными факторами санитарно-эпидемичес­кого неблагополучия были плохие условия размещения, большие проблемы организационного и материально-технического порядка в питании, серьезные нарушения в водоснабжении и многие дру­гие [Нечаев Э.А., 1992; Орлов В.Н., 1992].

Разногласия в подходах к медицинскому обеспечению бое­вых операций между руководством медицинской службы и других служб тыла сразу же потребовали значительных усилий органи­заторов медицинской службы 40-й армии и Туркестанского военного округа (ТуркВО) по налажива­нию работы в соответствии с современной военно-медицинской доктриной, ликвидации просчетов в теоретической и практичес­кой подготовке военных врачей (61). Однако, прежде всего, это коснулось хирургов, терапевтов, инфекционистов, особен­ности же организации психиатрической помощи на начальном этапе войны были полностью упущены.

Отсутствие психологической и медико-психологической служб и игнорирование имеющегося в этом плане опыта зарубежных ар­мий, участвовавших в локальных военных конфликтах, не позво­лили прогнозировать возможные варианты расстройств поведения среди личного состава 40-й армии в Афганистане. Однако немоти­вированность и психологическая непонятность ряда поступков военнослужащих, некритичность к совершенному, отсутствие ре­акции на воспитательную работу со всей очевидностью с самого начала войны предполагали необходимость изучения индивиду­ально-психологических личностных особенностей солдат и офи­церов, так как у каждого из них в боевых условиях обозначал­ся свой круг эмоционально-значимых переживаний.

На начальном этапе войны оказались совершенно не охва­чены вниманием такие особенности службы на заставах, как ма­лые коллективы со своим особым психологическим микроклима­том, постоянное эмоциональное напряжение, хроническое недосыпание, частые обстрелы, легкость установления контак­тов с местным населением, доступность наркотиков и др.

Все изложенное заставило и нас при анализе формирования, становления и функционирования системы организации оказания психиатрической помощи выделить ряд этапов.

Первый этап (1979-1980 гг.)характеризуется отсутствием психиатрических коек в объединении. Два психиатра, состоявшие в штате 650 военного госпиталя, вошедшего в Афганистан в марте 1980 года и развернувшегося в палатках вблизи г. Кабула, оказывали лишь консультативную помощь и нередко привлекались в помощь инфекционистам, ибо малочисленность последних не позволяла им справляться с большим потоком инфекционных больных. Сложившиеся условия накладывали, в свою очередь, отпечаток на процесс оказания психиатрической помощи и нару­шали классические этапы эвакуации психически больных. До 80% больных с психическими расстройствами в лечебных учреждениях армии не задерживались и при первой же возможности, с разных этапов медицинской эвакуации, а нередко сразу из медицинских пунктов полков эвакуировались в 340 Окружной военный госпи­таль. По этой причине на начальном периоде практически не осу­ществлялся даже элементарный анализ заболеваемости психичес­кими расстройствами, а психиатрическая помощь в целом в 40-й армии находилась на низком уровне.

На втором этапе (1981-1985гг.) происходившее увеличение интенсивности боевых действий, посте­пенное "увязание" советских войск в войне и осознание воен­нослужащими ее несправедливого характера, рост аддиктивной патологии повлекли возрастание величины и изменение структу­ры психических расстройств. Это привело к необходимости фор­мирования системы оказания психической помощи.

На этом этапе в основные региональные центры специализированной медицинской помощи четко выдели­лись Центральный армейский военный госпиталь (650 ВГ) в Ка­буле и 340 Окружной военный госпиталь (340 ОВГ) Туркестанского военного округа в г. Ташкенте. Ог­ромную роль в становлении психиатрической помощи, формирова­нии ее штатно-организационных структур выполняли начальники медицинской службы Туркестанского военного округа (ТуркВО) – Г.И. Рамодин, в последующем – И.М. Чиж.

Оказание психиатрической помощи осуществлялось по сле­дующей схеме:

• первая врачебная помощь - полковой или батальонный медицинский пункт;

• квалифицированная медицинская помощь - медицинский батальон дивизии, медицинская рота бригады, гарнизонный во­енный госпиталь;

• специализированная медицинская помощь - психиатричес­кие отделения 650 военного госпиталя и 340 Окружного военно­го госпиталя.

Психиатрическое отделение 650 военного госпиталя раз­вернулось в 1981 году в малоприспособленной и тесной палате (29,4 кв.м) в помещении неврологического стационара, имевшего к тому времени централизованное водоснабжение, освещение, водяное отопление, канализационный сток. Число штатных коек с 10 в 1981 году увеличилось до 15 к 1985 году, однако пло­щадь палаты не позволяла развернуть их больше 13. Такое чис­ло развернутых коек совершенно не обеспечивало потребности в госпитали­зации лиц с психическими расстройствами, в ней нуждающихся, а уход и надзор за больными были затруднены.

Штат вначале составлял 11 человек и включал в себя на­чальника отделения, старшего ординатора, старшую медсестру, 4-х палатных медсестер, 1 младшую медсестру, 1 сестру-хозяй­ку, 2-х санитаров; затем доведен до 12 человек за счет бу­фетчицы. Работа сестринского поста обеспечивалась за счет медицинских сестер и младшей медицинской сестры, а санитарс­кий - санинструктором из числа военнослужащих срочной служ­бы. Работая в таких условиях, вышеперечисленный персонал, помимо психически больных, обслуживал и больных неврологи­ческого профиля, хотя задачи психиатрического отделения уже были сформулированы применительно возможностям его реального функционирования следующим образом:

• лечебно-диагностическая работа, включая лечение лиц с кратковременными психическими расст­ройствами, прежде всего, с психогенными реакциями и аддиктивным поведением;

• консультативная помощь в других отделениях 650 ВГ и в других лечебных учреждениях армии;

• проведение военно-врачебной экспертной работы и про­изводство судебно-психиатрических экспертиз;

• амбулаторно-поликлиническая помощь;

• осуществление медицинской сортировки с целью опреде­ления категории лиц с затяжными формами заболеваний и подго­товка их к эвакуации в 340 ОВГ;

• организационно-методическая и военно-научная работа.

Система лечебной и эвакуационной помощи болбьным с психическими расстройствами отчетливо обозначилась и стала действовать с 1982 года. При этом условия размещения воинских частей, медицинских учреждений, порой перегруженные пути эвакуации иногда приводили к тому, что этапность оказания психиат­рической помощи не соблюдалась. Эвакуация больных с психическими расстройствами за пределы ТВД осуществлялась в основном двумя потоками. Больные направля­лись в 340 ОВГ как непосредственно из войсковых частей, так и пройдя этап оказания психиатрической помощи в 650 ВГ. Число эвакуированных с психическими расстройствами непосредственно через меди­цинские батальоны и другие военные госпитали за пределы ТВД было крайне незначительным.

Лица с психическими расстройствами, направленные и госпитализированные в психиатрическое отделение 650 ВГ, делились на три группы. Часть больных (в основном, с эндогенными психозами), заведомо бесперспективных для продолжения военной службы, при первой возможности эвакуировалась в 340 ОВГ, часть после проведенного лечения выписывалась для продолжения военной службы. Последнюю категорию больных сос­тавляли лица, перенесшие невротические реакции, легкие нев­ротические состояния и большинство лечившихся по поводу аддиктивных расстройств. Больные третьей группы после лечения освидетельствовались и признавались негодными для дальнейшего прохождения военной службы (основную массу из них сос­тавляли лица, страдающие психопатиями и олигофрениями).

Таким образом, психиатрическое отделение 650 ВГ, как этап медицинской эвакуации, выполняло сортировочную, диаг­ностическую, лечебную и экспертную функции, различные в за­висимости от предэвакуационного и эвакуационного периодов.

В предэвакуационном периоде осуществлялись: прием боль­ных в психиатрическое отделение 650 ВГ, установление диагно­за и решение вопроса об эвакуации, купирование острой симп­томатики и приведение больного в транспортабельное состоя­ние, оформление необходимой документации. У больных, подле­жащих переводу, в связи с кратковременными сроками пребыва­ния их в отделении, окончательный диагноз обычно не выносил­ся, а устанавливался синдромологический.

В эвакуационном периоде работа строилась на следующих принципах: выделение и инструктаж сотрудника из числа персо­нала психиатрического отделения - фельдшера, медицинской сестры или санитара - для сопровождения больных на аэродром и выдача ему на путь следования необходимых медикамен­тов; доставка эвакуируемых санитарным транспортом в составе автомобильной колонны на аэродром, обычно в числе последней группы раненых и больных; размещение больных с психическими расстройствами в специальном месте, чаще - в средней части самолета, по показаниям - лежа; выделение из числа эвакуиру­емых двух сопровождающих; доведение до врача и медицинской бригады эвакуаторов информации об особенностях наблюдения за больными и об объеме проведенной медицинской подготовки к эвакуации. Во время перелета в Ташкент надзор за больными осуществлялся эвакуаторами - медицинскими работниками и вы­деленными сопровождающими из числа эвакуируемых. С этой целью была разработана и имелась на самолете инструкция по эвакуации больных с психическими расстройствами. После при­земления самолета больные помещались в автотранспорт, а за­тем передавались бригаде эвакуаторов 340 ОВГ, которые уже и осуществляли дальнейший надзор и наблюдение в пути следова­ния до приемного отделения госпиталя. Необходимая лечебная помощь нуждающимся в приемном отделении осуществлялась де­журным персоналом, вплоть до помещения больных в психиатри­ческое отделение.

К 1983 году сложившаяся система путей эвакуации опреде­ляла то, что основной контингент больных психиатрического профиля, непосредственно из войсковых частей, часто минуя этапы квалифицированной медицинской помощи (медицинские роты и батальоны), направлялся в психиатрическое отделение 650 ВГ, где осу­ществлялась первичная диагностика. Далее больные, требующие длительных сроков лечения и бесперспективные для военной службы, как мы уже указали, эвакуировались воздушным транспортом в 340 ОВГ.

Следовательно, в этом периоде уже определились орга­низационные, клинико-психиатрические, лечебно-эвакуационные и другие проблемы, и были выдвинуты конкретные предложения по их разрешению.

Третий этап в организации психиатрической помощи следует считать с 1985 года, когда ди­рективой Штаба Тыла Воруженных Сил СССР от 3 июня 1985 года на базе 650 военного госпиталя были введены штаты двух психиатрических отделений на 20 коек каждое с общим врачебным штатом 4 врача-психиатра (3 офице­ра и 1 служащий Советской Армии). Причем один из начальников отделений являлся ведущим психиатром этого госпиталя и одновременно главным психиатром 40-й армии.

Психиатрические отделения были отделены от неврологи­ческого и развернуты на площади, где удавалось разместить лишь 28 коек, в то время как реальная загрузка приближалась к 70 и более больных, что создавало огромную скученность. Несмотря на эти сложности, наличие штата второго психиатрического отделения открыло перспективу для повышения качества и полноты оказания психиатрической помощи. Создание условий, хоть как-то отвечающих элементарным требованиям надзора и ухода за психически больными не только приподняли качество психиатрической помощи, но и предоставили возможности более глубокого изучения лиц с психическими расстройствами и, соот­ветственно, проведения научного анализа в области проблемы боевой психической травмы.

Следует отметить, что с конца 1985 года стали предпри­ниматься попытки создания автономных условий для работы обоих штатных психиатрических отделений с профилизацией их на нар­кологическое и психиатрическое и развертыванием в каждом не менее 20 коек. Поскольку наркологическая проблема к этому времени стала очевидной для руководства ЦВМУ МО СССР, предполагалось ввести в штат одного из психиат­рических отделений должность старшего ординатора и предус­мотреть его основное предназначение в качестве нарколога. К сожалению, эти предложения отклонялись, но вместе с тем на психи­атров объединения постепенно возлагалось все большее число задач по вопросам психогигиены и психопрофилактики. Достаточно ска­зать, что ведущему психиатру 650 военного госпиталя не менее трех-четырех раз в год приходилось по этим вопросам высту­пать с докладами только на военных советах и совещаниях руководяще­го состава 40-й армии, а также многократно докладывать положение дел лично командующему и члену военного совета.

Одной из основных обязанностей ведущего психиатра 650 ВГ являлось руководство работой психиатрических отделений, где на основе применения современных методов обследования и лечения оказывалась специализированная медицинская помощь, проводилась военно-врачебная и судебно-психиатрическая экс­пертиза, изучались различные аспекты боевой психической травмы. Кроме того, как главный психиатр армии, он осущест­влял методическое руководство, контроль и практическую по­мощь деятельности психиатров дивизий, организовывал планиро­вание и анализ психогигиенической и психопрофилактической работы в войсках. Эта задача зачастую превалировала над пер­вой по своей значимости.

Ведущему психиатру приходилось выезжать во все регионы, где дислоцировались советские войска, изучать состояние пси­хического здоровья военнослужащих непосредственно в подраз­делениях, в том числе, и в период ведения ими боевых действий. В процессе этих выездов им проводились анализ заболеваемости, выявление причин и условий формирования психических расстройств, осу­ществление на месте лечебно-диагностической, методической и санитарно-просветительной работы.

Наряду с названными реорганизационными мероприятиями согласно той же директиве ШТ ВС СССР от 3.06.85 г., в штат каждой мотострелковой дивизии были введены врачи-психиатры со штатной категорией "старший лейтенант медицинской службы", что, безусловно, исключало наличие у них должного практического опыта и хорошей специальной под­готовки. Тем не менее, введение этих должностей способство­вало несомненному повышению уровня своевременного выявления лиц с начальными проявлениями психических расстройств, обес­печению при необходимости психиатрической помощью солдат и офицеров непосредс­твенно в боевых подразделениях.

Психиатр дивизии отвечал за:

• организацию и проведение психогигиенической и психопрофилактической работы в воинских частях и в зоне ответственности;

• своевременное выявление военнослужащих с признаками нервно-психической неустойчивости, употребляющих наркотики, склонных к злоупотреблению алкоголем, их учет и динамическое медицинское наблюдение за ними;

• выявление и диагностику основных форм психических расстройств у за­болевших, оказание им необходимой помощи, подготовку таковых лиц к эвакуации и эвакуацию их в психиатрическое отделение 650 ВГ;

• санитарно-просветительную работу.

Психиатры дивизий оказывали квалифицированную медицинс­кую помощь и элементы специализированной, осуществляя в ме­дицинских батальонах лечение больных с кратковременными нев­ротическими реакциями и нерезко выраженными невротическими состояниями, бытовым злоупотреблением алкоголя и начальными проявлениями наркомании. Они проводили индивидуальную и группо­вую психотерапию с лицами, замеченными в употреблении наркоти­ков, обучали врачей частей, командиров и политработников тактике их действий при выявлении аддиктов, контролиро­вали наличие оперативного учета военнослужащих, склонных к употреблению наркотиков, в частях и соединениях. Кроме того, они участвовали в осмотрах молодого пополнения и профилакти­ческих осмотрах личного состава в периоды диспансеризаций. Необходимо отметить, что дивизионные психиатры весьма редко вовлекались в непосредственное обеспечение боевых операций, а если и задействовались, то с несвойственными им функциями обычных медицинских организаторов.

Постепенно работа психиатров дивизий принимала всё более упорядоченный и системный характер. Они осуществляли вылеты и выезды во все части соединения и в зоны ответственности, закрепленные за ними директивой главного психиатра армии, где оказывали практическую методическую помощь командирам, политработникам, нештатным психоневрологам и войсковым вра­чам в организации психопрофилактической, в том числе, и нар­кологической работы.

Таким образом, с введением в штат соединений вра­чей-психиатров, часть больных, страдающих психогенными забо­леваниями и аддиктивными расстройствами, стала получать квалифицированную и специализированную медицинскую помощь на местах. Следует отметить, что в 1985 году произошло заметное снижение числа госпитализированных в 650 ВГ, поскольку прибывшие в свете перехода на новую организационно-штатную структуру психиатры дивизий в начале своей деятельности часть лечебной и экспертной работы взяли на себя. В последующем этот аспект был скорректирован, акцент их работы был смещен на психопрофилактику. Кроме то­го, выявление военнослужащих с психическими расстройствами осуществлялось гораздо эффективнее и на более ранних стадиях бо­лезни, налаживалось более тесное взаимодействие с командованием, политор­ганами и органами военной юстиции в решении вопросов по ор­ганизации оказания психиатрической помощи личному составу, с каждым годом наращивалась тенденция к улучшению психопрофи­лактической работы.

В августе 1986 года директивой ГШ МО СССР неожиданно был сокращен штат одного из двух психиатрических отделений в 650 ВГ, хотя другое и увеличилось на одного психиатра. Долж­ность ведущего психиатра сохранилась, но тем не менее, это решение сразу же отрица­тельным образом сказалось на оказании психиатрической помо­щи. Сложившиеся обстоятельства побудили медицинскую службу 40-й армии, при поддержке военного совета, восстановить второе отделение, но уже как нештатное, с маневрированием средним и младшим медицинским персоналом за счет внутренних резервов.

Оба психиатрических от­деления полностью развернулись к концу 1987 года. В целом они были вполне приспособлены для лечения душевнобольных и содержания подследственных, поступающих на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. Сложившаяся таким образом к этому времени система ор­ганизации психиатрической помощи функционировала до вывода войск из Афганистана и, несмотря на целый ряд вышеперечис­ленных недостатков, позволяла осуществлять лечебно-эвакуаци­онные мероприятия в отношении лиц с психическими расстройс­твами в необходимом объеме.

Безусловно, показанная динамика в формировании штат­но-организационных структур отражалась в повышении качества и эффек­тивности оказания психиатрической помощи военнослужащим 40-й армии.