Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
59
Добавлен:
15.03.2015
Размер:
117.25 Кб
Скачать

18

6.7. Принципы лечения и реабилитации военнослужащих с боевыми стрессовыми расстройствами

Подходы к лечению болезней всегда соответствуют пониманию их этиопатогенеза. В первую мировую войну идеология лечения боевых стрессовых расстройств была основана на представлениях о «злой воле» и «бегстве в болезнь» и создании условий, принуждающих солдат «бежать из болезни на фронт». Среди таких способов, особенно широко применявшихся в германской армии, можно назвать метод насильственных движений Керера (F. Kehrer, 1916) и фарадические токи Кауфмана (F. Kaufmann, 1916). Обычно насильственные движения в виде «перевоспитания» комплексом мучительных строевых упражнений и воздействие фарадического тока на парализованную конечность сочетались с внушением, носившим характер обвинений в симуляции и угроз наказания [Блейхер В.М., Крук И.В., 1995]. Результаты лечения обнадёживали лишь в первые дни; последующее наблюдение обнаруживало высокую частоту рецидивов [Андрес Л., 1928; Аствацатуров М.И., 1939; Гольденберг С.И., 1943; Brunner J., 1991]. Во французской армии, помимо убеждения в сочетании с электро- и гидротерапией, использовались методы поведенческой терапии – изоляция со строгим режимом, запрещением свиданий, отпусков, игр и обещанием всё это разрешить, если больной будет выздоравливать [Grasset, 1915]. В числе курьезных способов коррекции постстрессовых расстройств можно упомянуть попытки направления евреев, жертв Холокоста в Голландии, воевать в Индонезию с целью излечения («терапия оружием») [Нечаев А.П., 1999].

В сравнении с перечисленными методами не только более гуманным, но и более эффективным оказалось применение учениками З. Фрейда прикладной техники катарсиса [Brunner J., 1991; Roussy G., Lhermitte J., 1917]. Однако, несмотря на явное улучшение, достигаемое методом катарсиса и отреагирования у многих пациентов с боевым неврозом, в редких случаях удавалось добиться восстановления, которое позволило бы вернуть их в боевую обстановку [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].

В Великую Отечественную войну сторонником суггестивно-шоковых методов купирования конверсионных расстройств у контуженных был А.М. Свядощ (1982). С.И. Гольденберг в 1943 году рекомендовал использовать в этих целях технику пневмоэнцефалографии (ПЭГ). Кстати, этим же способом лечили сурдомутизм у контуженных в Чечне [Шамрей В.К., Савенков В.П., 1995]. Довольно распространён был метод электро-судорожной терапии (ЭСТ) – как в Красной Армии, так и в армиях союзников. В модифицированном виде (неконвульсивная ЭСТ) он применялся затем в Корее и в ходе Фолклендского конфликта [Некоторые данные…, 1956; Слетер Э., 1944; Снедков Е.В., 1997; Les antres…, 1992; Lopes Orts M.A., 1986]. Однако сравнение разных способов лечения сурдомутизма показало наибольшую эффективность гипервентиляции [Гуревич И.С., 1946]. Против шоковых методов лечения конверсионных расстройств при взрывных контузиях возражали А.Г. Иванов-Смоленский в 1945 и А.В. Снежневский в 1947 годах. Патофизиологический анализ патологии и практический опыт доказали целесообразность «всемерного поощрения самоохранительной тенденции нервной системы», обеспечения щадящего режима, применения дегидратационной, седативной и тонизирующей терапии. Лишь в исключительных случаях допускались эфирный наркоз или вливания спирта. Исходя из представлений о патогенезе БПТ, обосновывалась необходимость проведения дезинтоксикации, витаминотерапии и общеукрепляющего лечения с инъекциями дробных доз инсулина [Кандаратская К.М., 1945]. При лечении тревожных расстройств использовался длительный непрерывный барбитуровый наркоз. Важное значение придавалось групповой рациональной психотерапии и терапии занятостью [Снедков Е.В., 1997; Слетер Э., 1944].

Несмотря на очевидный прогресс современной военной психиатрии, диагностика и коррекция последствий БПТ по-прежнему относятся к числу наименее изученных вопросов. Пока нет ни методов терапии, способных гарантированно снижать частоту и выраженность боевых стрессовых расстройств, ни общесогласованной феноменологии, на которой можно такую терапию базировать [Глушко А.Н. с соавт., 1994; Everly G.S. Jr., 1993; Hobfoll S.E. et al., 1991].

Значительный интерес проявляется к фармакологическим методам превентивной и текущей коррекции состояний боевого стресса [Лобастов О.С., Барабаш В.И., 1968; Снедков Е.В., 1997; Gabriel R.A., 1986]. В Великую Отечественную войну предпринимались попытки использовать в этих целях препараты фенаминового ряда [Барабаш В.И. с соавт., 1968; Ерышев О.Ф., 1985]. Американским солдатам в период активных боевых действий во Вьетнаме врачи рекомендовали давать таблетки тирозина и богатую им пищу – дабы препятствовать истощению запасов норадреналина [Воробьев А.И., 1993; Новиков В.С., Горанчук В.В., 1994]. На снабжении боевых контингентов в Афганистане имелись феназепам, бемитил, сиднокарб, изучение эффективности которых в полевых условиях тогда проводилось [Снедков Е.В., 1992; Литвинцев С.В., 1994]. Во время войны в Персидском Заливе (1991 г.) экипажам военно-морской авиации США выдавались таблетки кофеина и жевательные резинки с никотином [Belland K.M., Bissell C., 1994]. Возможности коррекции экстремальных состояний расширились благодаря появлению новых классов стресс-протективных препаратов – адаптогенов, пептидных биорегуляторов, актопротекторов, антигипоксантов, ноотропов [Васильев П.В. с соавт., 1993; Новиков В.С., Горанчук В.В., 1994].

Применение методов превентивной фармакологической коррекции состояний боеспособности военнослужащих, бесспорно, является одним из важнейших и перспективных направлений. Однако следует иметь в виду следующие моменты:

  1. Практика показывает, что процент военнослужащих, желающих и соглашающихся принимать фармакологические средства коррекции, невелик. Как правило, прием таких препаратов открыто отвергается или тайком игнорируется. В силу культурально-средовых традиций большинство российских комбатантов предпочитает алкоголь, как более действенное и, по распространенному мнению, «безвредное» средство. Однако «узаконивание» бесконтрольного приема спиртного во время локальной войны неприемлемо прежде всего по причине риска развития алкоголизма в отдаленном периоде и сочетания его с синдромом ПТСР.

  2. Для лиц, склонных к аддиктивному поведению, ни один стресс-протектор не сможет по своей привлекательности превзойти психоактивные средства, если он не будет обеспечивать искомый эффект – «уход от реальности». Разработка препарата, обладающего таким качеством, будет означать создание нового наркотика с риском формирования зависимости.

  3. Наконец, никакое стресс-протективное или психоактивное средство не способно заменить человеку естественного отдыха и относительно приемлемых условий жизни вне боя (нормальной пищи, условий для сна, возможности помыться и переодеться), чего нередко лишены российские военнослужащие.

Надо сказать, что отказ от употребления спиртного и других ПАВ (во всяком случае, в боевой обстановке) типичен для профессиональных военнослужащих, проходящих службу в спецподразделениях, выполняющих ответственные боевые задания и хорошо осознающих опасность приема препаратов, которые могут существенно и непредсказуемо влиять на их боеспособность. Несомненно, самым лучшим из способов индивидуальной профилактики боевого дисстресса до настоящего времени остается высокая профессиональная выучка военнослужащих, готовность их к воздействию разнообразных патогенных факторов войны и навыки самостоятельного преодоления ее тягот и связанных с ними переживаний.

Стратегия безотлагательного и кратковременного лечения пострадавших с начальными проявлениями БПТ обусловила тактику применения простых психокоррекционных методов восстановления боеспособности. Использование индивидуально ориентированных, технически сложных способов психотерапии в боевых условиях оказывается неприемлемым, так как выдвигает слишком высокие требования к индивидуальной подготовке и мастерству врача войскового звена, а также нуждается в большой затрате времени на оказание помощи лишь малому числу пострадавших при довольно неясных ближайших результатах терапии.

В боевой обстановке лечение осуществляется вне госпитальных баз, непосредственно вблизи передовых рубежей и состоит, в основном, в предоставлении горячей пищи, отдыха, сна, успокоении и ободрении. Седативные препараты на войсковом этапе помощи применяются в небольших дозах для обеспечения нескольких часов сна и лишь в случае, если другие методы не помогают. Предпочтение отдаётся бензодиазепинам с кратковременным и быстрым действием. Последующим возвращением к служебным обязанностям в прежнее подразделение обеспечивается сохранение идентичности воинскому коллективу. Считается, что критерием для возвращения в строй является не полное отсутствие у солдата симптомов, а его способность действовать. Наличие психотических и конверсионных расстройств служит показанием для обязательной эвакуации в госпиталь [Барабаш В.И. с соавт., 1968; Овчинников Б.В., 1995; Belenky G.L. et al., 1983; Defayolle M., Savelli A., 1980; Jones F.D., 1982; Kormos H.R., 1978; McDuff D.R., Johnson J.L., 1992; Schneider R.J., Luscomb R.L., 1984; Shalev A.Y. et al., 1993].

Обязательной составляющей лечебно-реабилитационных мероприятий при БСР является психологическая коррекция. Основные принципы психокоррекции ПТСР изложены С.Н. Ениколоповым (1998). Автор подчеркивает необходимость развития у таких пациентов дополнительных ресурсов «Я», чтобы справляться с дополнительными стрессами, закрепляющими или усугубляющими тяжесть болезни. В связи с этим он указывает на четыре стратегии терапии: 1) поддержка адаптивных навыков «Я», главным из которых является выработка конструктивного отношения к терапии; 2) формирование позитивного отношения к симптомам с восприятием своих расстройств в качестве естественных и нормальных для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвращением дальнейшей травматизации самим фактом существования симптомов; 3) уменьшение избегания всего, что связано с психической травмой, так как это препятствует переработке личного опыта; 4) изменение атрибуции смысла, т.е. изменение смысла, который пациент придает перенесенной психической травме, и, таким образом, создание уверенности в «контроле над травмой». Реализация этих целей становится необходимой базой для проведения психотерапевтической работы с больными, страдающими стрессовыми расстройствами. При всем этом автор признает многочисленные трудности, возникающие при работе с больными ПТСР, в том числе и по вине психотерапевта, и указывает на необходимость учитывать индивидуальные, культурные и национальные особенности пациентов.

Важным условием реализации психотерапевтических программ и успешного выздоровления лиц с БПТ является убеждённость медперсонала в быстром выздоровлении пострадавших и умение вселить в них эту уверенность. Спокойная деловая обстановка в медицинских подразделениях каждого этапа эвакуации является обязательным условием эффективного лечения пострадавших военнослужащих и скорейшего возвращения их в строй. Недопустимыми являются паническая суета, проявления медиками чувства безнадежности и даже обсуждение с ранеными и пострадавшими вне психотерапевтической работы сложившейся на ТВД ситуации. Однако военные медики, как и другие военнослужащие, испытывают на себе воздействие патогенных факторов боевой обстановки. Более того, они по роду своей деятельности постоянно сталкиваются с самыми ужасными наглядными последствиями войны. Для создания психотерапевтической среды медицинский персонал должен проявлять выдержку, быть хорошо подготовленным и устойчивым к воздействию боевых стрессоров. Поэтому психопрофилактические и психокоррекционные мероприятия должны в обязательном порядке регулярно проводиться с сотрудниками военных медицинских учреждений.

В качестве первоочередной меры по преодолению напряжения и предупреждения внутреннего конфликта у комбатантов можно привести пример применяемого в американской армии краткого разбора в группе (debriefing) [Руководство по контролю…, 1999]. В частности, выделяют завершающий разбор боевых действий (after-action debriefing), который организуется командиром в каждом подразделении, вышедшем из боя или завершившим учения. Также после всякого рода конфликтов или травмирующих событий командиром проводится завершающий разбор критического события (critical event debriefing). В случае серьезной психической травмы в воинской части командование договаривается с командами контроля над боевым стрессом о проведении специальных завершающих разборов по контролю над стрессом (after-action debriefing for stress control), которые проводятся подготовленными специалистами (дебриферами), не принадлежащими к личному составу данной воинской части. На завершающем разборе боевых действий происходит обсуждение деталей последней операции и уяснение полученных уроков, прояснение, что прошло удачно, что оказалось неподходящим, и что может быть использовано для дальнейшего улучшения. Целью дебрифинга боевых действий является сплочение подразделения, повышение понимания и доверия внутри воинского коллектива, отработка навыков взаимодействия, повышение уверенности в будущих успехах.

На завершающем разборе критического события тот же командир активно поощряет участников высказываться относительно их эмоциональных реакций на произошедшее событие. Целью таких дебрифингов является отказ от избегания переживаний и санация гнетущих воспоминаний путем обнажения, очищения и дренирования памяти. В основе такого подхода лежит понимание того, что запоминание исключительных травмирующих событий и реагирование на них печалью, негодованием и виной, которых они заслуживают, является совершенно нормальным. Уместным и правильным, поэтому, становится заглаживание вины, исправление ситуации и совершенствование своего поведения, что и позволяет уравновесить негативные переживания позитивными чувствами от более поздних событий. Главным принципом дебрифинга критического события является эмоциональная поддержка и командирами и боевыми товарищами того, кто искренне проговаривает свои особенно травматичные события и испытывает сильный дистресс в процессе высказываний. Более совершенно и подробно эти подходы реализуются в процессе завершающего разбора по контролю над стрессом, во время которого дебрифер полностью сосредотачивает внимание присутствующих на обсуждении стресса и реакций на стресс. Цель дебрифинга по контролю над стрессом – противодействовать подавлению аффективного компонента травмы, помочь пострадавшим вербализовать чувства и переживания, освободиться от эмоционального напряжения и вернуть самообладание, освободиться от ощущения несостоятельности и увидеть пути совершенствования навыков совладания со стрессом. В начале дебрифинга обязательно разъясняется его цель и правила. Каждый участник вовлекается в процесс вербального реконструирования событияв подробных деталях, достигается групповой консенсус в восприятии реальной ситуации с целью разрешения искаженного индивидуального ее восприятия. Вся стратегия разбора строится на принципе позитивного подкрепления. В обстановке доверия и оправдания поощряется выражение мыслей и чувств по поводу разбираемого события, разъясняется, что переживания являются нормальной реакцией на сильный стресс, включающей ощущение страха, беспомощности, сострадания, негодования. Предупреждаются и пресекаются поиск козла отпущения и вербальные оскорбления. Важно избегать фетишизации стрессовых симптомов и объявления их признаком длительной психической патологии. В частности, для этого о стрессовых симптомах говорят, как об обычных явлениях, которые могут иногда появляться в последующем. В заключении дебрифинга обязательно суммирование любых позитивных сторон опыта [Руководство по контролю…, 1999]. Проблемой дебрифингов является необходимость специальной подготовки их организаторов, так как при плохом проведении, особенно нарушении принципов позитивной терапии, завершающие разборы могут лишь усложнить, а не ослабить негативные переживания.

В литературе освещается широкий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР. Могут использоваться когнитивно-поведенческие, семейные и групповые методы, кризис-ориентированная интервенция, гештальт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия [Cozza K.L., Hales R.E., 1991; Danieli Y., 1985; Kolb L.C., 1987; Motta R.W., 1993; Smith W.H., 1991; Viola J. Et al., 1997; Weisaeth L., 1990]. Предпочтение при этом следует отдавать групповым методам психотерапии [Руководство по контролю…, 1999]. В процессе групповой психотерапии рекомендуется сосредоточить внимание на текущих проблемах, и не превращать проговаривание переживаний в бесконечное погружение в прошлое, сопровождающееся навязчивыми воспоминаниями, не дающими высказаться другим участникам [Jones F.D., 1995].

Описываются разные варианты процедур поведенческой терапии, способствующих десенситизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом [Marks I. et al., 1998; Olivier E.J.F., 1995; Rabin C., Nardi C., 1991; Scurfield R.M. et al., 1992; Viola J. et al., 1997]. Часто эти методики включают: воспроизведение стрессового события или травмирующего образа в памяти («exposure therapy» или «imagery rehearsal therapy»), воссоздание символических похорон, поддерживающую «катартическую» стратегию и когнитивное изучение и реструктурирование симптомов ПТСР [Forbes D. et al., 2003; Marks I. et al., 1998; Viola J. et al., 1997]. Когнитивно-поведенческие методы оказываются наиболее приемлемыми и эффективными на ранних этапах после воздействия боевых стрессоров. Отмечается важность обучения ветеранов распознаванию у себя тревоги с целью предупреждения развития так называемого «боевого рефлекса» – превращения тревоги в агрессию (Б. Колодзин).

Среди методов поведенческой психотерапии, предложенных для лечения симптомов ПТСР, в частности, тревоги, посттравматических навязчивых переживаний и кошмаров, чаще всего используется терапия воспроизведением стрессового события («exposure therapy») или повторением травматических образов («imagery rehearsal therapy») [Forbes D. et al., 2003; Marks I. et al., 1998]. Метод воспроизведения травмирующих событий и образом подразумевает многократное устное описание в настоящем времени от первого лица всех запомнившихся подробностей и условий травмирующего события и нюансов реагирования на него, включая зрительные образы, тактильные и вкусовые ощущения, запахи, пережитые чувства. Каждый сеанс воспроизведения продолжается до тех пор, пока не ослабнут переживания. В перерывах между занятиями участники ежедневно прослушивали аудиозапись предыдущего занятия в течение одного часа и делали записи в дневнике. Они самостоятельно оценивали максимальные переживания до занятий, в критические моменты в ходе занятий, по окончании и во время занятий дома. Кроме того, в дальнейшем в присутствии терапевта и во время домашних заданий пациенты подвергались неоднократному реальному воздействию целого ряда стимулов, связанных с травмой [Marks I. et al., 1998].

Другим проверенным способом коррекции симптомов ПТСР является когнитивное реструктурирование. Содержанием данного метода является обучение и извлечению и распознаванию дисфункциональных автоматически возникающих мыслей, мониторированию их в дневнике для ежедневной записи мыслей, оценке и модификации этих мыслей. Оспаривание и модификация мыслей осуществляется посредством рассуждений с учетом вероятности, сократического метода (отыскания истины путем наводящих вопросов), рассмотрения всех «за» и «против» в отношении каждой мысли и всего способа мышления [Marks I. et al., 1998]. И воспроизведение стрессового события, и когнитивное реструктурирование показали большую эффективность по сравнению с методикой релаксации. Однако терапию методом воспроизведения стрессового воздействия проводить оказывается легче, чем когнитивное реструктурирование, причем данная техника может служить и методом самолечения. Попытка совмещения приемов воспроизведения и когнитивного реструктурирования оказалась еще более сложной на практике, а отмеченные результаты не доказали ее преимущество по сравнению с раздельным использованием более простых поведенческих и когнитивных техник [Marks I. et al., 1998].

Недавно проведенные исследования показали высокую эффективность краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении ОСР и предупреждении дальнейшего развития ПТСР. В частности, при сравнении этой модели терапии с другой краткосрочной методикой – поддерживающим обсуждением отмечена значительно большая результативность первого метода у больных с ОСР, развившимися после психической травмы, сочетавшейся с легкой черепно-мозговой травмой. В процессе терапии применялись: информирование о реакциях на травму, прогрессивная мышечная релаксация, приемы «наводнения» (представление в воображении травматических переживаний), когнитивного реструктурирования, отработка управления тревогой. В результате сравнительного клинического и психологического исследования, выполненного слепым методом в рандомизированных группах, доказано, что непосредственно после когнитивной поведенческой психотерапии только у 8% пациентов было выявлена трансформация отсрых стрессовых расстройств в ПТСР, тогда как в группе сравнения частота ПТСР достигала 58%. Однако, отмечается необходимость длительных наблюдений за эффективностью когнитивной поведенческой терапии, так как спустя полгода после проведенного лечения число больных с признаками ПТСР возрастает до 17% [Bryant R.A. et al., 2003]. Кроме того, психотерапия мало влияла на депрессивную симптоматику, которая была общераспространенной у лиц, перенесших психическую травму и травму мозга [Bryant R.A. et al., 2003].

При лечении и реабилитации ветеранов войн используется опыт терапевтических сообществ типа «Анонимные алкоголики»; разработана программа реабилитации ветеранов «Двенадцать шагов», впоследствии адаптированная и изданная на русском языке для бывших участников афганской войны [Гаррик Дж., 1992; Satel S.L. et al., 1993].

Возможности психотерапевтических методов ограничены при лечении таких симптомов «военного» ПТСР, как репереживания, отгороженность, эмоциональное притупление. Однако здесь и традиционная психофармакотерапия оказывается малоэффективной. И все же наиболее перспективным подходом к лечению большинства проявлений ПТСР считается сочетание когнитивно-поведенческого метода и лекарственной терапии. Причем фармакологическая коррекция аффективных расстройств создавала основу для более успешной психотерапии [Viola J. Et al., 1997].

Нередко препараты для коррекции отдельных конкретных проявлений ПТСР выбирались на основе «профильных кривых» уменьшения симптомов, что не всегда соответствовало их общепринятому использованию в медицине [Viola J. Et al., 1997]. Однако в основном поиск патогенетически обоснованных способов лечения связывают с успехами в изучении нейробиологии ПТСР [Blair D.T., Hildreth N.A., 1991; Boudewyns P.A., 1996; Silver J.M. et al., 1990; Southwick S.M. et al., 1994]. При лечении симптомов, связанных со стресс-активацией лимбического возбуждения и норадренергической гиперактивностью (симптомы активации симпатической нервной системы, тревога, возбудимость, навязчивые воспоминания, инсомния, диссоциативные реакции) эффективны клонидин (клофелин), β-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, атенолол), антидепрессанты, обладающие сильным β-блокирующим действием (миансерин, ….) и ингибиторы ГАМК-трансферазы, в частности, вальпроаты (депакин) [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Fesler F.A., 1991; Jones F.D., 1995]. В частности, ά-адренергический агонист клонидин, ослабляющий симпатическую активность ЦНС и тормозящий скачек катехоламинов, позволяет быстро купировать импульсивное и агрессивное поведение. Обычно ослабление этих симптомов происходит в течение 24 часов после начала приема препарата, но если к концу первой недели терапии этого не происходит, следует изменить терапию. Существенно ограничивает применение клонидина его выраженное гипотензивное действие [Viola J. Et al., 1997].

При фазном течении ПТСР, импульсивности, враждебности применяют соли лития, вальпроевая кислота и карбамазепин [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Кокс Т., 1981; Bleich A. et al., 1994; Davidson J.R. et al., 1993; Olivier E.J.F., 1995; Risse S.C. et al., 1990; Tyrer P., 1983]. Вальпроевая кислота (депакин) антиконвульсант, купирующая возбуждение лимбической системы, позволяла добиться значительного уменьшения навязчивых воспоминаний, ночных кошмаров, перевозбуждения и улучшение поведенческих реакций у ветеранов боевых действий. У пациентов, страдающих периодической вспыльчивостью, в результате лечения вальпроевой кислотой уменьшилась агрессия и раздражительность. В большинстве случаев купирование симптомов достигалось на 3-5 день лечения. При использовании вальпроевой кислоты удавалось добиться улучшения у ветеранов боевых действий с ПТСР, которые ранее не поддавались лечению другими фармакологическими средствами. Пациентам, у которых не наблюдалось улучшения в течение двух недель, введение препарата прекращали [Viola J. et al., 1997].

Карбамазепин, как и вальпроаты, и также обычно применяемый как антиконвульсант и нормотимик, оказался эффективным при лечении симптомов тревоги и ажитации. Он улучшает настроение и обладает свойством селективно ослаблять симптомы, проявляющиеся в навязчивых мыслях, воспроизведении переживаний как во время сна, так и при бодрствовании, является высокоэффективным стабилизатором настроения, особенно у ветеранов в состоянии возбуждения, которые склонны к неадекватному поведению к буйству. В большинстве случаев положительный эффект при использовании карбамазепина достигался в течение 3-5 дней [Viola J. et al., 1997]. Препарат показал свою эффективность при лечении интрузивных симптомов, проявлений враждебности и агрессивности у 70% ветеранов войны во Вьетнаме [Jones F.D., 1995]. Способность карбамазепина благотворно влиять на сон, устранять тревогу и навязчивые переживания особенно важна с учетом, что бензодиазепиновые производные, несмотря на их высокую эффективность при купировании тревоги, инсомнии и симпатической гиперактивности, рекомендуется назначать лишь на короткий срок в связи с опасностью привыкания и обострения симптомов при отмене [Jones F.D., 1995].

Применение высоких доз опиатного антагониста налмефена позволяет редуцировать симптомы эмоционального притупления, кошмарные сновидения, ретроспекции, агрессивность [Glover H., 1993].

Для коррекции аффективных и тревожных расстройств при ПТСР успешно применялись блокаторы серотониновых рецепторов (бушпирон, ципрогептадин), что объясняется избытком серотонина при тревожных расстройствах.

Последние годы при лечении постстрессовых расстройств все чаще применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флуоксетин, циталопрам), обладающие хорошим антидепрессивным и анксиолитическим эффектом [Волошин В.М., 2003; Brady K.T., Clary C.M., 2003; Brom D. et al., 1992; De Boer M. et al., 1992; Nagy L.M. et al., 1993]. В частности, в исследованиях эффективности и переносимости флуоксетина при лечении ПТСР было отмечено ослабление симптомов навязчивости, вспыльчивости и гипотимии. В большинстве случаев положительный эффект наступал в течение 2-4 недель [Viola J. et al., 1997].

В многочисленных исследованиях доказана также высокая эффективность сертралина в дозе от 50 до 200 мг с сутки [Brady K.T., Clary C.M., 2003; Viola J. et al., 1997]. Причем на фоне его приема отмечено ослабление выраженности симптомов ПТСР, а также коморбидных ему расстройств (депрессии, тревожного расстройства или их сочетания). При терапии ПТСР, сочетающегося с тревожным и депрессивным расстройством требовались в среднем несколько большие дозы препарата и более продолжительная терапия [Brady K.T., Clary C.M., 2003].

Соседние файлы в папке 6.Организация