Если основание дивертикула интактно, то, не нарушая непрерывности кишечного тракта, удаляют только дивертикул. Вершина дивертикула поднимается кверху, на его основание, тесно рядом друг с другом накладывается два жестких зажима и электроножом отсекают дивертикул(рис. 5-283).Над инструментом, оставшемся на кишке, на кишечную стенку накладывается узловатый матрацный серозный шов, инструмент снимается, нити натягиваются, а затем завязываются. Не рекомендуется погружать основание дивертикула кисетным швом так, как это принято при погружении культи червеобразного отростка, так как это может привести к сужению просвета тонкой кишки.

Если основание дивертикула воспалено, утолщено, и патологический процесс распространился уже и на подвздошную кишку, то участок кишки с дивертикулом иссекается в пределах здоровых тканей, непрерывность тонкой кишки восстанавливается анастомозом по способу «конец в конец».

В случае инвагинации, вызванной Меккелевым дивертикулом, следует попытаться произвести де-зинвагинацию и, если он»' не удается, резецировать весь патологически измененный участок кишки.

Приперфорации желудкав брюшной полости обнаруживается мутная, не гнойная, смешанная с воздухом и, возможно, с кусочками пищи жидкость, которая и после отсасывания и осушива-ния продолжает снова просачиваться из верхнего отдела брюшной полости в нижний. После установления правильного диагноза не следует пытаться устранить перфорацию желудка изкосогонижнего лапаротомического разреза. Эта рана ушивается, после чего желудок обнажается новым верхним лапаротомическим разрезом. Однако, если производилась нижняя трансректаль-ная'лапаротомия, то этот разрез можно продолжить вверх до реберной дуги. (В этом преимущество подобного разреза в сомнительных случаях).

Приперфорации желчного пузыряв брюшной полости обнаруживается желтовато-зеленая слизистая жидкость, содержащая иногда даже желчные камни.

Если процесс был вызван острым панкреатитом,то следует поступить так, как это было указано на стр. 645.

Притромбозеилизавороте тонкой кишкив брюшной полости много кровянистой, напоминающей лак жидкости. Первоначальный лапарото-мический разрез может быть продлен вверх и вниз, после чего выполняется необходимая операция (резекция кишки).

Если аппендицит не обнаруживается, а в брюшной полости, несмотря на это, естьгной,то скорее всего следует думать о воспалении придатков, Меккелева дивертикула, о перфорации желчного пузыря или дивертикула сигмовидной кишки.

Если в ходе операции по поводу подозрения на аппендицит во всей брюшной полостиникаких патологическихизменений не обнаруживается,

то принято удалять здоровый отросток слепой кишки. Против этого не может быть особых возражений. В том же случае, если обнаруживается любой из перечисленных патологических процессов в брюшной полости, удаление здорового червеобразного отростка противопоказано. Не рекомендуется нагружать и без того тяжело больного аппендэктомией, которая сопровождается вскрытием просвета толстой кишки.

Приложение

Готовясь произвести аппендэктомию у девушки или женщины, при вскрытии брюшной полости может оказаться, что диагноз был поставлен неправильно, симптомы были вызваны каким-либо острым гинекологическим заболеванием. Наиболее частыми в таких случаях патологическими изменениями следует считатьвнематочную беременностьиперекрученную овариальную кисту.

Здесь нельзя медлить с целенаправленными действиями. Любой хирург должен уметь достаточно правильно выполнить соответствующую операцию. Поэтому следует ниже остановиться на описании хода этих вмешательств.

Если после вскрытия брюшной полости разрезом поМсВитеу (Дьяконову - Волковичу)или трансмускулярным разрезом в брюшной полости обнаруживается немного крови и речь идет о молодой больной, то прежде всего следует думать о кровоточащей лопнувшей овариальной кисте. Если обнаруживается такая киста, задача хирурга состоит лишь в том, чтобы несколькими серозными швами устранить источник кровотечения. Если в брюшной полости обнаруживается большое количество крови, то прежде всего нужно думать олопнувшей маточной трубе.В результате в брюшной полости может оказаться несколько литров крови. Значительно реже наблюдается т. н.трубный аборт,когда кровь остаетсявнутритрубы (haematokele tubaria),труба достигает размера яблока, но не лопается. В таком случае в брюшную полость попадает небольшое количество крови или кровянистой серозной жидкости.

Призакрученной овариальной кистев брюшной полости обнаруживается кровянистая, прозрачная серозная жидкость, как правило, эта жидкость сразу же обращает на себя внимание, как и подвижная, перекатывающаяся с места на место киста, на поверхности которой видны растянутые широкие вены и, возможно, уже пятна некроза.

В случаеподозрения на гинекологическое заболеваниеоперирующий хирург вводит левую руку в брюшную полость, отыскивает заднюю поверхность матки, которая служит исходным ориентиром, и прощупывая отсюда вправо, обследует правый придаток. Если здесь обнаруживаются патологические изменения, то для проведения операции достаточно лишь продолжить перво-

начальный лапаротомический разрез вниз. Если же патологически измененным оказывается левый придаток, то не следует любой ценой пытаться прооперировать его из правостороннего разреза. Этот разрез следует ушить, а затем произвести нижнюю срединную лапаротомию. Если из-за массивного кровотечения приходится торопиться, то сначала производится срединная лапаротомия, останавливается кровотечение и уже после этого в спокойной обстановке закрываются обе лапаротомические раны.

Между тем вводят реомакродекс (плазма-экспандер), если есть необходимость, то это дополняется переливанием крови. Низкое кровяное давление не прекращает кровотечения, но может вызвать необратимые изменения в головном мозгу, в почках, в печени и других органах.

Разрыв трубы

Твердый на ощупь яичник найти не трудно, за него поднимают весь придаток. Отсасывается из брюшной полости такое количество крови, которое обеспечивает хорошую видимость.

Остановка кровотечения является задачей первостепенной важности. Для этого необходимы два зажима. Один накладываетсямедиальнона начальный отрезок трубы и непосредственно проходящую под ним трубную ветвь маточной артерии. Другой зажим накладываетсялатерально, непосредственно под ворсинками трубы. Над яичником зажимается короткий конечный отрезокlig. suspensorium ovarii, lig. infundibulo-ovaricum и в ней трубная ветвь артерии яичника(рис. 5-284).Кровотечение тотчас же останавливается, кровяное давление больной начинает подниматься. Теперь хирург располагает временем для того, чтобы отсосать кровь из брюшной полости полностью и спокойно завершить вмешательство.

При разрыве трубы, как и при трубном аборте труба удаляется. Операция напоминает аппенд-эктотомию. Яичник и снабжающие его сосуды (ветви, отходящие к яичнику от маточной и яичниковой артерий) щадятся. Ветви проходят в брыжейке трубы (rr. tubarii)и в брыжейке яичника (rr. ovarici),обе связки являются составной частью широкой связки (lig. latum).В брыжейках артерии, отходящие от маточной и яичниковой артерий, анастомозируют между собой.

Труба поднимается из брюшной полости, яичник свободно западает назад. Между двумя парами инструментов, как можно ближе к трубе постепенно вплоть до тела матки отсекается брыжейка трубы(рис. 5-285).Это производят подобно тому, как отсекалась брыжейка червеобразного отростка до слепой кишки при аппендэктомии. На матку, в тубарный ее угол заранее накладывается П-образный шов, начальный отрезок трубы в форме клинаиссекаетсяиз стенки матки, шов завязывается. Тем самым на этой стороне может быть предотвращена новая трубная беременность(рис. 5-286).

Сосуды, проходящие в брыжейке трубы, перевязываются, зажимы снимаются. Нити завязывают друг с другом, тем самым рана брыжейки трубы сужается. Круглая связка матки (lig.го-tlinduin)накладывается па тубарный угол матки и линию разреза брыжейки трубы и фиксируется

Рис. 5-284. Операция при разрыве трубы матки, 1. Остановка кровотечения с помощью двух зажимов