Восстановление спонтанной сердечной деятельности

шие действия. Ближайшей задачей является восстановление спонтанной сердечной деятельности. Метод выбирается в соответствии с тем, в каком состоянии находится сердце.

Возможно, что сердце остановилось в состоянии диастолы, возможно, что отмечается мерцание желудочков. Эти два состояния могут без труда быть дифференцированы друг от друга с помощью электрокардиографии или —в случае вскрытой грудной клетки и перикарда -осмотра сердца. При остановке сердца в состоянии диастолы на ЭКГ не видно комплексов, сердце лежит неподвижно. При мерцании желудочков на ЭКГ отмечаются так называемые мерцательные волны, а на поверхности сердца соответствующие им вибрирующие движения с частотой 180— 250мин.Интересно, что во время массажа сердца каждое отдельное сжатие вызывает на ЭКГ большое отклонение.

Примерцании желудочковхорошим прогностическим признаком служит величина мерцательных волн. Чем грубее волны и ниже частота фибрилляции желудочков, тем лучше прогноз, и чем тоньше волны и выше частота мерцаний, тем хуже прогноз. Часто под влиянием уже кратковременного массажа сердце переходит из состояния крупноволновой фибрилляции желудочков к нормальному синусовому ритму. Нужно обращать внимание на цвет сердца, ибо оживить можно только хорошо оксигенизированное сердце розового цвета.

При остановкесердцав состоянии диастолы оно может под влиянием хорошего массажа начать работать само, соответственными сокращениями возобновив кровообращение. Но может случиться, что диастолическая остановка сердца через некоторое время перейдет в мерцание желудочков. В таком случае нужно поступить так же, как и при первичной фибрилляции желудочков, т. е. провестиэлектрическую дефибрилляцию.Сутьэлектрической дефибрилляциисостоит в кратковременном пропускании через сердце электрического тока. Удар током обычно бывает различной силы в зависимости от размеров сердца. Современными аппаратами являются дефибрилля-торы постоянного тока, с помощью которых через сердце пропускается при внутренней дефибрилляции доза в 40—60,а при наружной дефибрилляции — 200—400 BmfceK.

В случаевнутренней дефибрилляциидва металлических электрода, как правило, имеют изогнутую форму, что позволяет им лучше прилегать к сердцу. Если электрод соприкасается с сердцем лишь на небольшой поверхности, то вместо дефибрилляции произойдет ожог сердечной мышцы, словно мы коснулись ее диатермическим ножом.

При открытой грудной клетке, если электроды дефибриллятора накладываются на сердце непосредственно, нужно обязательно следить за тем, чтобы они прикасались к нему всей своей поверхностью и чтобы при этом сердце было как можно меньше сдвинуто со своего места(рис.

Рис. 13-6. Применение внутреннего дефибриллятора

13-6).Принаружной дефибрилляциииспользуются электроды с прямой поверхностью.

Под действием удара тока сердце делает «скачок», в скелетной мускулатуре возникают клонические судороги. Эти судороги могут быть предупреждены введением сукцинилхолина.

Большие дозы медикамента во время реанимации скорее вредят, чем помогают. Путем медикаментозного воздействияможно достигнуть двоякой цели:

— тонизировать сердечную мускулатуру вялого сердца и

— снизить патологическую возбудимость сердечной мышцы.

Поскольку эти два состояния исключают друг друга, при выборе медикаментозного лечения также следует избрать тот или иной путь.

Наиболее эффективным средством тонизации сердечной мускулатуры являетсятоноген(адреналин). Его можно вводить внутривенно, а при открытой грудной клетке в любую полость сердца в дозе 0,5—1,0мг.Введение таких доз повторяется каждые 10 минвплоть до введения общей дозы в 10мг.Тоноген помогает парализованным арте-риолам вернуть свой прежний тонус. Тем самым поднимается диастолическое кровяное давление, что, в свою очередь, повышает среднее артериальное давление, определяющее степень кровотока в органах и тканях. Кроме этого адреналин оказывает и положительное инотропное действие, способствует восстановлению спонтанной сократительной способности сердечной мышцы и, если сердце возобновило деятельность, повышает его силу.

В последнее время вместо тоногена или вперемежку с ним тонизируют сердце препаратом изо-протеренола —изупрелом,ибо это менее грубое средство, которое может повторно вводиться в течение продолжительного времени. Доза его в разведении составляет 0,2мгвнутривенно или0,02мгинтракардиально.

Благоприятное тонизирующее воздействие на атоническое сердце оказывают иионы кальция (Са++): они тотчас же и в значительной мере повышают силу сердечных сокращений. Поэтому следует как можно раньше вводить кальций. При наружном массаже он вводится внутривенно или через грудную стенку длинной иглой в полость сердца, при внутреннем —прямо в полость левого желудочка. Однократная доза 10"/„ раствора хлористого кальция составляет до 20мл, причем она может вводиться повторно через короткие промежутки времени.

В целях прекращения ацидоза кроме тонизирующих средств необходимо ивведение буфера. При низкой рН проводить реанимацию значительно труднее, чем при нормальной величине рН (ок. 7,4).Чаще всего с этой целью вводят гидрокарбонат натрия, но можно вводить и лактат и ТГАМ (три-гидрометиламинометан). Как правило, на 1кгвеса вводится 1мэквбуфера, что является минимальной начальной дозой.

В случае повышенной возбудимости мышцы сердца, если мерцание желудочков не удается прекратить даже повторными ударами тока, нужно предполагать возможность гипокалиемии. В таких случаях, даже при отсутствии анализа содержания калия в сыворотке, можно спокойно вводить 1,0 —даже 2,0г хлорида калиявнутривенно или в полость сердца. Наряду с этим повышенная возбудимость может быть снижена и с помощью таких препаратов, каклидокаин, прокаинамид, индерал.

Применяя антиаритмические средства, нельзя забывать о том, что все они снижают сократительную способность сердца (функцию «насоса») и, естественно, кровяное давление у больного.

Правовые и этические проблемы реанимации, ожидаемые результаты оживления

В связи с реанимацией встал целый ряд юридических и этических проблем. Нам нужно дать ответ в основном на следующие вопросы:

1.Когда следует прекратить реанимацию? Массаж сердца (и искусственное дыхание) можно прекратить в двух случаях:

— когда возобновится спонтанное кровообращение и дыхание,

— или если вопреки массажу сердца вновь появляются признаки поражения головного мозга: зрачки вновь расширяются, возобновившиеся рефлексы снова исчезают.

Мы считаем, что на этот вопрос нужно дать отрицательный ответ. Бывает, что сила сердечной деятельности настолько ослабевает, что кровообращение почти или совсем не поддерживается, но на первый взгляд работает нормально. В таких случаях промедление с вмешательством более опасно, чем возможно излишняя торакотомия. При активной сердечной деятельности, определенно, никто не будет проводить торакотомию в целях применения массажа сердца.

4.Можно ли продолжать операцию, если после остановки сердца в ходе ее была проведена успешная реанимация?

В связи с этим можно привести слова Balazs: «. . .если причины, вызвавшие остановку сердца, подвергаются коррекции, запланированная и начатая операция может быть продолжена безо всякой опасности новой остановки сердца.»

В нашем распоряжении имеются различные статистическиеданные об успешности реанимаций.Успешная и стабильная реанимация в случаях внезапной остановки сердца в операционной или непосредственно после операции отмечается в 30-40°/о (Kuddsz).По статистике Ste-phenson,из 5076больных, у которых отмечалась внезапная и неожиданная остановка сердца и которым всем без исключения был проведен наружный массаж сердца, из больницы было выписано 819человек. Это 16% —стабильный результат. В случае наступления остановки сердца в лифте, в коридоре, в палате, в рентгеновском или ином кабинете хирургического отделения удается достигнуть успешной реанимации приблизительно в 14°/о случаев. Для тех же, кто остается в живых, успех всегда стопроцентный.

Сейчас уже на земле живет немало таких людей, у которых с промежутками в несколько лет дважды наступала остановка сердца и дважды была проведена успешная реанимация. У многих женщин после реанимации (в новой, второй жизни) рождались дети. Описан и такой случай, когда всю вторую мировую войну прошел солдат, которому в 1939году была проведена успешная реанимация.