лой. Ввиду близости ряда тонкостенных вен (нижней полой, правой почечной и печеночных вен) рекомендуется к широко вскрытой полости абсцесса подводить не твердую резиновую дренажную трубку, а мягкий дренаж Penrose (один или несколько).

Из этого же доступа можно вскрывать и расположенный подпеченочно в spatium inferiorинкапсулированный абсцесс, который, однако, более доступен спереди.

Правосторонний надпеченочный передне-верхний абсцесс

Для вскрытия правостороннего надпеченочного передне-верхнего абсцесса больного под интратрахеальным наркозом укладывают на левый бок, как и для вскрытия задне-верхнего абсцесса. Полость абсцесса вскрывается сначала спереди, подплеврально (поддиафрагмально) и экстраперитонеально.

Под правой реберной дугой и параллельно к ней от мечевидного отростка наружу и вниз проводится разрез длиной около 10см.По этой линии пересекаются все слои брюшной стенки вплоть до брюшины. Проходя пальцем вверх, тупо отделяют париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, пока не достигают абсцесса(рис. 5-505),стенку которого прокалывают, а затем широко раскрывают его полость.

По опыту автора, абсцесс такой локализации у больного, лежащего в постели на спине, плохо дренируется в сторону передней брюшной стенки, т. е. вверх, в направлении, противоположном силе тяжести, потому что в самой глубокой точке абсцесса и после вскрытия его полости еще накапливается гной. Дляпредотвращения задержки гнояавтором разработан простой метод: сзади накладывается контрапертура, так что полость абсцесса может быть дренирована в этом направлении.

Во вскрытую спереди полость абсцесса вводится длинный изогнутой корнцанг, тупой конец его проводят вдоль купола диафрагмы (по выпуклой поверхности печени), между мышцей и поверхностью печени кзади. Если абсцесс не разрушил правую венечную связку печени, то хорошо ощущается, когда конец инструмента поворачивается латерально (к правой стороне тела больного) и там, где верхний и задний листки венечной связки лежат уже близко друг к другу, связка прокалывается спереди назад. Можно поступить и следующим образом: конец инструмента повернуть еще правее и, обходя связку(рис. 5-506),ввести его позади печени. Конец инструмента проводится дальше, теперь уже по задней поверхности печени вниз, до той точки, где под XIIребром отчетливо выпячивается с его помощью кожа.

Инструмент следует проводить таким образом, чтобы его конец располагался в самой глубокой

Рис. 5-505. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного передне-верхнего абсцесса, 1. Сначала производят под-плевральное экстраперитонеальное обнажение: пальцем проникают под правое подреберье, продвигаясь кверху между диафрагмой и париетальной брюшиной

Рис. 5-506. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного передне-верхнего абсцесса, II. Проведение длинного изогнутого инструмента из переднего разреза через абсцесс и над куполом печени сзади

точке. Выпячивание кожи должно быть ниже горизонтали, проведенной через остистый отросток 1поясничного позвонка (см. стр. 710).В этом месте проводится поперечное сечение до тех пор, пока конец инструмента не появится в кожной ране. При этом впереди на брюшной стенке обычно видна только рукоятка инструмента, бранши