Рис. 5-499. Расположение правосторонних поддиафраг-»1альиыхабсцсссов:передне-верхнего(1),задне-верхнего(2) и нижнего (3)

Рис. 5-500. Расположение левосторонних поддиафраг-мальных абсцессов: верхнего (1), передне-нижнего (2), задне-нижнего (3)

и сращений могут развиваться инкапсулированные абсцессы.

Печеньразделяет поддиафрагмальное пространство на две части: на надпеченочное и подпече-ночное.Серповидная связка (lig. falciforme hepa-tis)разделяетнадпеченочное пространствона правую и левую части.Правостороннее надпеченочное пространстворазделяется фронтально расположеннойправой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis dextrum)на переднюю и заднюю части. Так как эта связка расположенапозадивысшей точки купола диафрагмы, передне-верхнее пространство больше, чем задне-верхнее. Справапод печеньютолько одно преформиро-ванное нижнее пространство (spatium inferior), расположенное между нижней поверхностью печени, передней поверхностью правой почки, правым изгибом толстой кишки и (слева) круглой связкой печени.

Слевалевая венечная связка печени (lig. coronarium hepatis sinistrum)проходит настолько далеко позади, что здесь имеется только одно надпеченочное пространство (spatium superior).На этой стороне, однако, подпеченочное пространство разделяется расположенной во фронтальной плоскостипеченочно-желудочной связкой (lig. hepato-gastricum)и ее продолжением —желудком на

два отрезка: на задне-нижний и на передне-нижний. Задне-нижнее пространство называется также и сальниковой сумкой (bursa omentalis).

Положение упомянутыхтрех правосторонних (передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) итрех левосторонних(верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего)пространстви образующихся в них инкапсулированных абсцессов показано нарис. 5-499и 5-500.

Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендику-лярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние больных, как правило, плохое. Они вялы, перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения.

Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следуетвскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем пространствах.

Правосторонний надпеченочный задие-верхний абсцесс

Для вскрытиянадпеченочного правостороннего задне-верхнего абсцесса,расположенного, по сути, позади печени, больного под интратрахеальным наркозом (в ходе операции опасность возникновения правостороннего пневмоторакса» поворачивают на левый бок, под его поясницу с левой стороны подкладывается валик, чтобы правая сторона поясницы не западала. Больной фиксируется в таком положении к операционному столу.

Полость абсцесса лучше всего вскрывать сзади подплеврально-трансдиафрагмально. Для ориентации пальпируется и отмечается процарапы-ванием ход XIIребра, а также остистого отростка 1поясничного позвонка. Линия перегиба париетального листка плевры идет от диафрагмальной части к реберной (sinus phreni-cocostalis)почтя горизонтально несколько выше, или несколько ниже, но всегда пересекает проходящее косо XIIребро. Если же на теле больного в положении стоя провести на урозие остистого отростка 1поясничного позвонка горизон-

Рис. 5-501. Горизонтальная линия, проведенная от остистого отростка 1 поясничного позвонка, непременно проходит под линией перегиба плевры

М. serratus post. inf. Диафрагма

Рис. 5-502. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ, 1. Поперечное сечение на уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка

тальную линию, то она обязательно будет находитьсяпод линией перегиба плевры (рис. 5-501).

Вдоль правого XIIребра рассекается кожа, жировая ткань и широкая мышца спины (т. 1а-tissimus dorsi).Скальпелем рассекается надкостница XIIребра, после чего ребро обнажают рас-патором по всей его окружности. Затем ребро резецируется. Требуется особая осторожность, чтобы не вскрыть плевральную полость.

При помощипоперечного разрезана уровне остистого отростка 1поясничного позвонка пересекается нижний полюс ложа правого XIIребра и слева от ребра волокнанижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior)и справа от нес — XI межреберной мышцы (рис. 5-502).Непосредственно под ними находится часть диафрагмы,

исходящая от дуговой связки (arcus luinbocosta-lis),которая лишь изредка содержит сильные мышечные волокна и представляет обычно тонкое апоневрозоподобное образование. По линии горизонтального разреза пересекается и это образование, и теперь в нижнем углу раны видна почечная фасция и над ней, в верхнем углу раны, печень(рис. 5-503).

Проводя указательный пале^ правой руки позади почки и печени вглубь и вверх, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, и как только прощупывается абсцесс, его вскрывают тупым путем(рис. 5-504).Если сразу при ощупывании абсцесс не находят, то его разыскивают путем аспирации с помощью шприца с длинной пункционной иг-

Рис. 5-503. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ, II. После пересечения диафрагмы видна печень и под ней жировая капсула почки

Рис. 5-504. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ. III. Проникая пальцем через разрез в диафрагме, позади почки и печени, тупо вскрывают абсцесс