Рис. 6-22. Мочеточниково-кишечный анастомоз. По методу Leadbetter конец мочеточника анастомозируется непосредственно со слизистой оболочкой кишки, причем мочеточник вкладывается в короткий косой канал серозной оболочки

Leadbetterпроводитконец мочеточника прямо к слизистой оболочке кишкии покрывает анастомоз на коротком отрезке серозной оболочкой(рис. 6-22).

Лечение повреждений мочеточника

Повреждения мочеточника могут возникать вследствие операций в малом тазу, трансвезикаль-ных вмешательств, травм, огнестрельных ран.

Из операций в малом тазу определенное значение имеютгинекологические вмешательства,которые проводятся по поводу злокачественной опухоли. При этом иногда мочеточник повреждается, случайно рассекается, перевязывается, суживается или полностью обнажается. Обычно рассечение мочеточника замечается немедленно. Лучше всего, не теряя времени, наложить анастомоз (см. стр. 744).Если соединение концов мочеточника наталкивается на трудности или общее состояние больного не позволяет наложить анастомоз, остается произвести нефрэктомию или —при

плохом общем состоянии больного, шоке —в надежде на проведение в более поздние сроки пластики мочеточника ввести временный трансре-нальный дренаж.

В тех случаях, когда мочеточник был только частично вскрыт, его закрывают, как и отверстие после уретеротомии. При сильном повреждении может потребоваться введение мочеточникового катетера.

Приперевязке питающих опухоль сосудовв малом тазу имеется опасность перевязать и мочеточник. Заметив случайно наложенную лигатуру в процессе вмешательства, нужно ее удалить, дальнейших осложнений обычно не бывает. Однако нередко лигатура на мочеточнике остается незамеченной, распознается только позже, когда у больного появляются колики и лихорадка или когда несколько недель спустя возникает моче-точниково-влагалищный свищ. С подобными последствиями приходится считаться и тогда, когда лигатура охватывает только часть стенки мочеточника. На месте перевязки образуется некроз, затем мочевой свищ. То же самое может иметь место и в случае обнажения значительного участка мочеточника. Моча при этом нередко непрерывно вытекает из операционной раны и из влагалища. Более редко возникает свищ между мочеточником и прямой кишкой. О попадании лигатуры на мочеточник указывает и застревание мочеточникового катетера в нескольких сантиметрах от мочевого пузыря.

Сустранением поздно распознанного повреждения мочеточникаможно не спешить, если воспалительных симптомов, принуждающих к вмешательству, нет и уже образовался мочевой свищ. Если воспалительные осложнения не возникли, то можно примерно в пределах 3месяцев с момента происшествия попытаться произвести пластику мочеточника (уретероцистонеостомия, пластика с наложением лоскута на мочевой пузырь).

Тяжелое повреждение мочеточника может возникнуть и при инструментальном вмешательстве, когда пытаются трансвезикально удалить камень мочеточника. При удалении камня может повреждаться слизистая оболочка, в худшем случае возникает разрыв, распространяющийся на всю стенку. Повреждение в большинстве случаев замечается спустя некоторое время после его возникновения. При обнаружении его поврежденный отрезок мочеточника реконструируется, при необходимости нужно провести пластическую операцию (см. стр. 745).

Изолированные повреждения мочеточника являются редкими, чаще они встречаются в связи с политравмой. При изолированном повреждении мочеточника желательно в первые 24часа наложить анастомоз. В более поздние сроки возможна уже только более значительная пластическая операция.