Уретерокутанеостомия

Рис. 6-19. Уретерокутанеостомия. а.) Конец мочеточника проводится в линию разреза брюшной раны. б) Мочеточник пришивается швами адвентиции к фасции брюшной стенки или к коже

культю подводят к коже. Из кожной раны отрезок мочеточника должен выступать на 23см (рис. 6-19).В просвет мочеточника вводится пластмассовый катетер (6—8 Ch),который прикрепляется в низшей точке к концу мочеточника. Для предотвращения соскальзывания мочеточника на адвентицию накладываются узловатые швы в четырех направлениях к фасции брюшной мускулатуры. Мышечная и кожная раны закрываются (см. рис. 6-19).

Для защиты свободного конца мочеточника можно образовать и небольшойкожный воротник.У одного конца кожного разреза образуется узкий стебельчатый прямоугольный кожный лоскут. Этот лоскут кладется вокруг конца мочеточника, после чего соединяют встречающиеся края кожи. Когда имеется очень длинный конец мочеточника, то его участок, попадающий на поверхность кожи, оставляют более длинным. Для него, образуя более длинный кожный лоскут, изготавливают защитный кожух. Однако лоскут не должен быть длиннее 4 6см,иначе его конец из-за расстройств кровоснабжения некротизируется. Конец мочеточника прикрепляется узловатыми швами к краю кожного лоскута. Эта операция облегчается прикреплением клубка.

Анастомозы между мочеточником и кишкой

Наложениемочеточниково-кишечного анастомозаявляется общепринятым методом при хирургическом лечении некоторыхврожденных аномалий развития мочевого пузыря(например, экст-рофии мочевого пузыря), а также при лечениисморщенного пузыряиопухоли мочевого пузыря.

Операция по Cottey

Впервые мочеточник был анастомозирован с кишкой более ста лет назад. В начале XXстолетия Coffeyразработал метод, получивший широкое распространение. Известны многочисленные модификации этой операции.

Она производится следующим образом: после срединного разреза в нижней части живота и отведения ветвей тонкой кишки обнажается сигмо-видная кишка. На заднем листке брюшины, на уровне нижнего отрезка мочеточника, с обеих сторон производится продольный разрез. Мочеточник отпрепаровывается до пузыря. В непосредственной близости от мочевого пузыря накладывается лигатура. Мочеточник пересекается, его конец длиной в 8- 10смсмещается в брюшную полость. Разрез на заднем листке брюшины, не суживая просвета мочеточника, закрывается узловатыми швами. Затем конец мочеточника вводится в сигмовидную кишку.

Мочеточник подготавливается к введению в кишку расщеплением его конца приблизительно

Рис. 6-20. Мочеточниково-кишечный анастомоз. Конец мочеточника протягивается по методу Coffey в кишечный просвет и фиксируется у кишечной стенки

на -участке в 0,5см.Этот конец раскрывается наподобие крыльев, затем через два конца лоскута проводят по одной нитке. После этого мочеточник примеряют к сигмовидной кишке и разыскивают подходящее место для наложения анастомоза. Затем производится сначала продольный разрез серозной оболочки сигмовидной кишки длиной в 1см, унижнего конца которого мышечный

слой и слизистая оболочка рассекаются настолько, чтобы можно было провести мочеточник. Конец мочеточника втягивается в просвет кишки двумя удерживающими нитками. При помощи эти проведенных изнутри через кишечную стенку нитей, затем завязанных снаружи в узел, конец мочеточника прикрепляется к стенке кишки(рис. 6-20).Фиксирующие швы должны находиться по крайней мере на расстоянии 2смот отверстия кишечной стенки и в 0,5смдруг от друга.

Мочеточник следует провести таким образом, чтобы по его ходу не было существенного перегиба. Мочеточник вводят в образованный перед этим мышечный желоб. Серозная оболочка над этим желобом закрывается узловатыми швами. Таким образом, мочеточник проходит внутри кишечной стенки в туннеле длиною 2-3см,благодаря чему предупреждается рефлюкс кишечного содержимого. Для предотвращения выскальзы-вания мочеточника его адвентиция прикрепляется несколькими швами к серозной оболочке кишки.

Мочеточник противоположной сторонывводится таким образом, чтобы он был расположен выше или ниже первого анастомоза и ни в коем случае не находился на одном уровне с ним. В завершение на 8—10дней вводится кишечная трубка, чтобы моча могла свободно оттекать.

Прочие методы

Cordonnierпришивалслизистую мочеточника, к слизистой кишкибез формирования мышечного желоба, вводя мочеточник прямо в кишку. По методу этого автора слизистая оболочка пришивается кетгутом; адвентиция мочеточника прикрепляется отдельными швами к серозной оболочке кишки(рис. 6-21).

Рис. 6-21. Мочеточниково-кишечный анастомоз. Конец мочеточника по методу Cordonnier анастомозируется непосредственно с отверстием, наложенным на сигмовидную кишку