крыта рана, нанесенная при уретеротомии. Отверстие закрывается атравматическими узловатыми швами 4/0(ЕР-1 : 1,5),которые охватывают только адвентицию. После этого снимается верхняя нитка и наблюдается перистальтика на оперированном отрезке. Таким образом предупреждается попадание инфицированной мочи в рану. Брюшная стенка закрывается над дренажем. Бывает так, что стенка мочеточника в области уже давно инкарцерированного камня воспалена, ломкая. Только в этом случае показано введение мо-четочникового катетера для отведения мочи.

Камень в нижней трети мочеточника

Поиски расположенного в нижнем отрезке мочеточника камня может производиться несколькими путями. Нет такого доступа (брюшного, влагалищного, трансуретрального), из какого бы не пытались удалить камень нижней трети мочеточника. Автор считает наиболее подходящим забрюшинный доступ. Лучше всего провести доступ к нижнему отрезку мочеточника односторонним разрезом по Pfannenstiel(см. стр. 324). Малое операционное поле хорошо обозримо и можно также хорошо исследовать более длинный участок мочеточника. В верхней области раны брюшина оттягивается вентрально от проходящей там подвздошной артерии и вены. На уровне подвздошных сосудов обнаружить мочеточник легче всего, отсюда его препарируют книзу до тех пор, пока не прощупывается камень.

При расположенномвозле мочевого пузыря камне обычно мешает образование, пересекающее нижний отрезок мочеточника (артерия мочевого пузыря, маточная артерия, семявыносящий проток). Небольшие сосуды изолируются диссектором, на них накладывается лигатура, после чего они перерезаются. Более крупные сосуды отводятся от мочеточника при помощи крючка. Наиболее часто камень застревает на уровне перекрещивания мочеточника подвздошными сосудами; здесь расширение мочеточника над камнем указывает па его локализацию. Когда найден камень, то над ним и под ним мочеточник охватывается толстой ниткой, которая слабо завязывается и слегка натягивается. Затем на мочеточнике между двумя нитками производится разрез, конкремент удаляется ложечкой. Мочеточниковый катетер требуется только тогда, когда нельзя закрыть воспалительно измененную, ломкую стенку мочеточника. После закрытия разреза удерживающие нитки снимаются. Нельзя забывать и о дренировании раны.

Резекция мочеточника и его анастомозирование

Для лечения врожденного или приобретенного стеноза мочеточника, для устранения ненормального его (ретрокавального) прохождения или для

Рис. 6-16. Анастомозы мочеточника: а) «бок в конец», б) «конец в бок» и в) «бок в бок»

лечения повреждений приходится резецировать более или менее большой отрезок мочеточника. Свободные концы мочеточника следует попытаться соединить так, чтобы восстановиласьнормальная динамика функции мочеточника.Наиболее часто требуется резекция на среднем отрезке мочеточник», реже —на верхнем. На нижнем отрезке имеются и другие возможности, которые будут описаны в соответствующем разделе. В случае двойной почки и двойного мочеточника имплантация больного мочеточника в здоровый не показана, так как в последующем может иметь место поражение здорового мочеточника или почки.

Анастомоз по способу «бок в бок»

Если имеется достаточно длинный мочеточник, то накладывается анастомоз по способу«бок в бок».Для этой цели на верхнюю и на нижнюю культи мочеточника накладывается лигатура. На обращенных друг к друг поверхностях образуется по одному продольному отверстию. После сопоставления друг с другом двух отверстий оба конца мочеточника соединяют, накладывая от верхнего края непрерывный шов, сначала на одной, а затем и на другой стороне. Внизу концы нитки завязываются в узел. Нужно обеспечить не только путь для мочи, но и непрерывность перистальтики. Концы мочеточника, соединенные по способу «бок в бок», лучше всего выполняют свою роль, если отверстие доходит до конца культи, потому что в этом случае не образуется карманов с патологическими завихрениями мочи(рис. 6-16).

Анастомоз по способу «конец в бок»

Имеются две возможности для наложения анастомоза по способу «конец в бок».После перевязки верхней культи мочеточника сбоку на нем откры-

вается отверстие. В это отверстие вставляется конец нижней культи. От верхнего к нижнему краю накладывается непрерывный шов, сначала на внутренней и затем на наружной стороне. Концы нитки завязываются (см. рис. 6-16а). Может перевязываться и вскрываться и нижняя культя мочеточника. На верхнем конце мочеточника производится разрез ножницами, разведенные углы прошиваются одной ниткой. Если концы нитки проводятся на 1смдистальнее отверстия через стенку нижней культи мочеточника, то проксимальный разведенный конец мочеточника попадает в подготовленное отверстие, т. е. в просвет нижней культи, нитки завязываются на обеих сторонах мочеточника. Этот метод лучше обеспечивает нормальную функцию мочеточника (см. рис. 6-166).

Анастомоз по способу «конец в конец»

Наиболее часто применяется анастомоз по способу«конец в конец»,ибо длина мочеточника не допускает неэкономичного обращения. Простое соединение концов мочеточника не рекомендуется, потому что это приводит к повторному сте-нозированию. Лучшие результаты достигаются продольным расщеплением передней стенки конца нижней культи мочеточника приблизительно на протяжении 0,5-0,8см.Благодаря такому приему конец сшиваемого мочеточника становится шире. При помощи ниток верхний конец мочеточника протягивается в просвет нижнего конца. Нитки прикрепляются в четырех точках верхней культи мочеточника, в нескольких миллиметрах от его конца к адвентиции. Свободные концы их проводятся через стенку нижней культи мочеточника изнутри кнаружи, верхняя культя мочеточника протягивается в просвет. Нитки завязываются снаружи. Узловатыми швами соединяются верхняя стенка мочеточника и край нижнего его конца(рис. 6-17).