Рис. 8-203. ОСнажение головки плечевой кости после оттягивания дельтовидной мышцы

вниз и назад, чтобы ее кровоснабжение и иннервация не нарушились. Затем головка плечевой кости, сумка и сухожилия широко обнажаются (рис. 8-203). Между волокнами дельтовидной мышцы можно проникнуть только в продольном направлении, если мышца уже .парализована и нет шансов на восстановление ее функции. При проникновении через интактную дельтовидную мышцу в плечевой сустав нужно рассчитывать на паралич части мышцы, расположенной вентрально от разреза.

Переломы у верхнего конца плечевой кости

Перелом верхнего конца плечевой кости часто встречается у пожилых лиц, причем в большинстве случаев у женщин. Нет сомнений, что остео-пороз играет при возникновении этого типа перелома решающую роль.

Перелом головки плечевой кости встречается редко. Переломы большого бугорка отмечаются в большинстве случаев в комбинации с вывихом плеча, но могут иметь место и изолированные переломы. Больше половины переломов у проксимального конца плечевой кости возникает на месте хиурургической шейки плечевой кости или в ее окружении. Последние называются чрезбу-горковыми переломами.

Хорошее кровоснабжение в области плеча делает возможным быстрое заживление перелома. После исчезновения болей, как и при лечении вколоченных переломов, рекомендуется (прежде

всего пожилым, а также и молодым пациентам) проведение активной двигательной терапии поврежденного плеча и через 10—14 дней регулярное пользование поврежденной конечностью. Пострадавшему разрешается делать те движения конечностью, которые, с одной стороны, не причиняют. боль, а с другой стороны, необходимы в повседневной жизни. Таким образом, пока заживает костный перелом, постепенно восстанавливается нормальная подвижность в суставе.

Проводимое в настоящее время лечение, с одной стороны, более «консервативно», чем классическое консервативное лечение, потому что удовлетворяются восстановлением оси сломанной кости, но отказываются от наружной фиксации перелома до завершения костного заживления. С другой же стороны, только в исключительных случаях к перелому относятся более активно, проводя операцию, когда ожидают от нее достижения лучшего результата.

Отрыв большого бугорка

1. Если перелом не смещен или при комбинации с вывихом плеча после устранения вывиха отломки находятся в хорошей позиции, то, в крайнем случае, на протяжении периода болезненности перелома применяется треугольная косынка для иммобилизации конечности. Через 8—10 дней рекомендуется проведение активных двигательных упражнений поврежденного плеча.

2. При смещенном переломе производится репозиция приподнятием верхней конечности. У молодого пациента конечность может быть положена на 2—3 недели на абдукционную шину. У пожилых лиц рекомендуется в таких случаях проведение раннего функционального лечения.

3. Оторванный фрагмент подводят под акро-мион во время оперативного вмешательства, и фрагмент фиксируется винтом на своем месте. Наружная фиксация после операции не требуется.

Перелом в области хирургической шейки плечевой кости

1. При переломе без смещения или при вклинивании, подтвержденном на рентгеновских снимках в двух плоскостях, верхняя конечность иммобилизуется треугольной косынкой до исчезновения боли. При этом не прекращается полностью подвижность плеча. Уже через неделю можно снять повязку и поощрять больного проводить движения во всех суставах поврежденной верхней конечности и пользоваться ею.

2. Абдукционный перелом репонируется под наркозом короткого действия; производят приведение конечности над предплечьем хирурга, помещенным в подмышечную впадину больного (рис. 8-204). Вправление редкого абдукционного перелома производится при поднимании и вра-