38. Заболевания ЩЖ
.pdf
Осложнения болезни Грейвса:
нарушения ритма сердца (вплоть до ФП)
тирогенная надпочечниковая недостаточность (артериальная гипотензия, гиперпигментация кожи)
нарушение толерантности к углеводам
остеопения
Многоузловой токсический зоб и
токсическая аденома - клинические проявления
функциональной автономии щитовидной железы (состояния при котором синтез тиреоидных гормонов не зависит от ТТГ и присутствия тиреостимулирующих антител).
естественное течение узлового зоба может со временем в условиях йододефицита
приводить к формированию автономии узла (возникают соматические активирующие мутации генов, ответственных за синтез тиреоидных гормонов, что приводит к автономной продукции гормонов).
встречаемость этих заболеваний зависит от исходного уровня потребления йода
(в регионах с адекватным и высоким уровнем потребления йода чаще встречается БГ (80–85% случаев) и редко ФА (3–10% случаев);
в регионах йодного дефицита, особенно среди пожилых лиц, превалирует ФА (на ее долю приходится до 60% случаев тиреотоксикоза (10% на токсическую аденому и 50% на многоузловой токсический зоб)).
Лабораторные исследования
Классификация тиреотоксикоза по лабораторным показателям
Классификация тиреотоксикоза по лабораторным
показателям:
манифестный;
субклинический;
Т3 –тиреотоксикоз.
Манифестный тиреотоксикоз:
•снижение ТТГ;
•повышение свободного Т4;
•клиническая картина тиреотоксикоза.
Субклинический тиреотоксикоз:
•снижение ТТГ;
•свободный Т4 в пределах нормы;
•стертая клиническая симптоматика.
Т3 - тиреотоксикоз:
•повышение общего или свободного Т3 при сниженном содержании ТТГ и нормальной концентрации свободного Т4;
•выявляют при токсическом многоузловом зобе
(функциональной автономии ЩЖ) (12,2% случаев) в регионе йодного дефицита;
• клинически проявляется приступами тахикардии или ФП,
эмоциональной лабильностью, депрессиями; чаще обнаруживают у пожилых; зоб, как правило, отсутствует.
УЗИ:
•объём,
•структура ЩЖ,
•размеры узловых образований исходно и в динамике.
КТ и МРТ,
R- исследованиt с контрастированием барием пищевода
диагностика загрудинного зоба
уточнение расположения зоба по отношению к окружающей ткани
определение смещения или сдавления трахеи и пищевода
Сцинтиграфия ЩЖ:
чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба.
При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа.
При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии (уровень А).
- в ряде случаев автономия может носить диффузный характер, за счет диссеминации автономно функционирующих участков по всей ЩЖ.
Сцинтиграфия ЩЖ показана, если необходимо обнаружить ткани ЩЖ при дистопии, аплазии ЩЖ, загрудинном расположении; а также накопления йода (остаточная ткань, рецидив, метастазирование).
ТАБ:
для исключения злокачественных
новообразований ЩЖ.
Синдром
тиреотоксикоза
? ? ?
направление к специалисту
Успешное лечение требует наблюдения у нескольких специалистов:
терапевт (ВОП) эндокринолог
окулист (при развитии эндокринной офтальмопатии) дерматолог (при развитии претибиальной микседемы)
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ОКУЛИСТА:
оценка функции зрительного нерва
оценка степени экзофтальма
выявление нарушений в работе экстраокулярных мышц
решение вопроса о необходимости оперативной декомпрессии при
тяжёлых формах эндокринной офтальмопатии
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГА:
для подтверждения диагноза и определения тактики лечения;
при несоответствии клинической картины и лабораторных данных;
в случае получения лабораторных признаков тиреотоксикоза у пациента с
нетиреоидной патологией;
интерпретация лабораторных показателей на фоне лечения тиреостатическими препаратами или непосредственно после оперативного лечения или терапии 131 1;
при развитии аллергической реакции при приёме тиреостатиков, нарушений ритма сердца, эндокринной офтальмопатии, тиреотоксического криза;
интерпретация лабораторных тестов у беременных в норме с клиническими симптомами и лабораторными признаками тиреотоксикоза, а также
дифференциальная диагностика с болезнью Грейвса у беременных.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Болезнь Грейвса. [E05.0]
Ds: Диффузный токсический зоб, дилатационная кардиомиопатия, персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность II ФК. [I43.8]
Ds: Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа. [E05.4] Ds: ИБС: стабильная стенокардия IIФК. [I20.8]
Фоновый Ds: Субклинический гипертиреоз 2 степени.