38. Заболевания ЩЖ
.pdfВедение пациентов с заболеваниями щитовидной железы в амбулаторной практике
ФГБОУ ВО КУБГМУ РФ
Кафедра поликлинической терапии с курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС Доцент, к.м.н. Филипченко Е.М.
Гипотиреоз – синдром, развившийся в результате различных
патологических состояний, которые привели к стойкому и длительному недостатку гормонов щитовидной железы в организме или снижение их биологического эффекта на тканевом уровне.
Распространенность:
Манифестный первичный гипотиреоз – 0,2 – 1%; Латентный первичный гипотиреоз 7 – 10%
(жен.),
2 – 3% (мужск.).
За один год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный.
В возрастной группе 45–54 года частота гипотиреоза у женщин - 10%, у мужчин - 5% [Canaris G. et al., Arch Intern Med, 2000].
Патогенетическая классификация гипотиреоза
первичный (тиреогенный)
вторичный (гипофизарный)
третичный (гипоталамический)
тканевой (периферический)
угнетение все |
угнетение |
|
видов |
||
утилизации |
||
обмена |
||
кислорода |
||
|
||
|
тканями |
гипотиреоз
снижение газообмена снижение
основного
обмена
Патогенез гипотиреоза
(особенно первичного) определяется
снижением
уровня тиреоидных гормонов,
влияющих на физиологические функции и
метаболические процессы в организме.
Замедление синтеза и катаболизма белка белковых фракций (и процесса их выведения из организма)
увеличение продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, в скелетной и гладкой мускулатуре (накопление в миокарде и в других мышечных группах креатинфосфата);
снижение содержания нуклеиновых кислот (ДНК, РНК);
изменение белкового спектра крови (повышение глобулиновых фракций);
в интерстиции концентрация значительного количества альбумина;
изменение структуры гемоглобина.
Дефицит тиреоидных гормонов
Снижение уровня тиреоидных |
в крови по |
механизму отрицательной обратной связи к усилению секреции тиреотропного гормона и нередко пролактина.
ТТГ стимулирует компенсаторную гиперплазию тиреоидной ткани, образование кист, аденом и т.д.
Нарушение периферического метаболизма кортикостероидов и половых гормонов (ведет к ановуляции).
Компенсаторное повышение уровня катехоламинов, но в отсутствие тиреоидных гормонов их физиологические эффекты не реализуются из-за снижения чувствительности
- адренорецепторов.
Торможение развития ткани мозга и угнетение высшей
нервной деятельности (особенно ощутимо в детском возрасте),
У взрослых - гипотиреоидная энцефалопатия (снижение психической
активности, интеллекта, ослабление условной и безусловной рефлекторной деятельности).
Причины основных форм гипотиреоза
Форма гипотиреоза |
|
Причины |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный |
1. |
Аномалии развития ЩЖ (аплазия, гиполазия) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
2. |
Аутоимунный тиреоидит |
|
У 95% больных гипотиреоз |
|
|
|
|
|
|
3. |
Резекция и тиреоидэктомия ЩЖ |
|
является первичным. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Наиболее частые причины: |
|
4. |
Подострый тиреоидит |
|
|
|
||
|
• |
АИТ, |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
• |
хирургическое |
|
5. |
Тиреостатическая терапия (тиреостатики, препараты радиоактивного и |
||||
|
вмешательство на ЩЖ, |
|
|
стабильного йода, лития) |
|
|
|
||
|
• |
лечение радиоактивным |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
йодом |
|
6. |
Врожденные энзимопатии (нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов) |
|||||
|
|
|
|
7. |
Эндемический зоб (в регионах тяжёлого йодного дефицита) |
||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
8. |
Зоб и гипотиреоз (развившийся при употреблении пищи с зобогенными |
||||
|
|
|
|
|
веществами) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Вторичный |
1. |
Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена-Симондса, опухоли |
|||||||
|
|
|
|
|
гипофиза, его облучение и удаление); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У 5% больных гипотиреоз является |
|
|||
|
|
|
|
2. |
Изолированный дефицит ТТГ |
|
|||
|
|
|
|
вторичным. |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Третичный |
1. |
Нарушение синтеза и секреции тиролиберина: |
|
|
|
||||
|
|
|
|
мутации, затрагивающие синтез рецептора ТРГ, β – субъединицы ТТГ, ген Pit – 1; |
|||||
|
|
|
|
медикаментозные и токсические воздействия. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периферический |
1. |
Синдромы тиреоидной резистентности, |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
гипотиреоз при нефротическом синдроме. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Идиопатический гипотиреоз - генез не известен.
Главные диагностические критерии первичного гипотиреоза:
•повышен ТТГ, может быть снижен уровень тиреоидных гормонов
•есть заболевание ЩЖ
Главные диагностические критерии вторичного (нарушения на уровне ЦНС) гипотиреоза:
•присутствуют клинические признаки гипотиреоза
•низкий базальный уровень ТТГ
•общий Т4 – на нижней границе нормы или ниже нормы
•есть заболевание ЦНС
Степени тяжести гипотиреоза
Латентный |
Увеличение ТТГ |
|||||
(субклинический)= |
N T4 |
|||||
(минимальная тиреоидная |
||||||
|
|
|
|
|
||
недостаточность) |
|
|
Встречается у 10–20% населения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Манифестный |
Увеличение ТТГ |
|||||
|
Снижение T4. |
|||||
|
Клинические проявления: |
|||||
|
А) Компенсированный |
|||||
|
Б) Декомпенсированный |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Встречается у 1,5–2% женщин и 0,2% мужчин, среди лиц |
|
||
|
|
|
старше 60 лет – у 6% женщин и 2,5% мужчин. |
|
||
|
|
|
|
|||
Тяжелое течение |
Осложнения: кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в |
|||||
|
серозные полости, вторичная аденома гипофиза, гипотиреоидная кома. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелый гипотиреоз (длительно существующий) с исходом в гипотиреодную (микседематозную) кому.
Клинические проявления гипотиреоза:
сонливость, утомляемость (8098%), ломкость, сухость и выпадение волос (35 -60%), отечность лица, кожи стоп, кистей (42 – 88%), сухость кожи (60 -95%), медленная речь (80 – 90%), ухудшение памяти (50 -60%),
снижение сухожильных рефлексов (50 – 70%), брадикардия (30 - 60%), тахикардия (10%), увеличение массы тела (60 - 75%), запоры (50 - 60%),
скопление жидкости в полостях (7 – 10%) – в перикарде (у 30 –
80%).
!!!
Явных отличий в клинической картине первичного и вторичного гипотиреоза нет, за исключением того, что вторичный протекает более мягко (ЩЖ обладает остаточной секрецией тиреоидных гормонов).
Основные синдромы гипотиреоза:
Гипотиреоидная дермопатия, эктодермальные изменения Синдром поражения центральной и периферической нервной системы
Синдром поражения пищеварительной системы |
|
||
Сердечно-сосудистый синдром |
«анемия» |
||
Синдром нарушений органов чувств |
|||
«остеохондроз» |
|||
Синдром анемии |
|||
«стенокардия» |
|||
Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма |
«депрессия» |
||
|
Синдром обменно – гипотермический. |
«церебральный |
|
|
|
||
склероз»