Urologia_-_Komyakov_Urologia_2012

Карциномы почечной лоханки и мочеточников возникают у 40 % больных, страдающих балканской эндемической нефропатией.

Этиология и патогенез новообразований верхних мочевых путей изучены недостаточно. Известен ряд факторов, предрасполагающих к развитию первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника, например эндо- и экзогенные канцерогены, застой мочи, хронические инфекции, гормональные нарушения и др.

Установлено, что в ряде случаев рак верхних мочевых путей обусловлен воздействием канцерогенов, которые повреждают ДНК клеток уротелия и инициируют опухолевый рост. Этим можно объяснить появление множественных новообразований и частое их имплантационное рецидивирование вниз по мочеточнику в мочевой пузырь. Примерно у половины больных с новообразованиями чашечек и лоханки одновременно выявляется аналогичный бластоматозный процесс в мочеточнике и мочевом пузыре.

Факторами риска являются работа в нефтеперерабатывающей отрасли, пластиковой индустрии или деятельность, связанная с продолжительным воздействием угольной пыли. Уротелий весьма чувствителен к таким химическим канцерогенам, как бензидин, аминобифенил, нитробифенил и другим, находящимся в моче. Важную роль в развитии переходно-клеточного рака отводят длительности контакта канцерогенов и клеток уротелия. Частота заболеваемости при этом повышается в 70 раз, а средний период от начала воздействия до образования опухоли составляет 18 лет.

Дополнительными факторами риска являются: табакокурение, потребление алкоголя, избыточное потребление кофе, длительный бесконтрольный прием анальгетиков фенацетинового ряда.

Пик заболеваемости приходится на пятое и шестое десятилетия жизни. При этом характерно развитие недифференцированного переходно-клеточного рака, а в 10 % случаев выявляется двустороннее опухолевое поражение. Предполагают, что эндемический нефрит возникает вследствие интоксикации тяжелыми металлами и возможным воздействием других канцерогенов, которые находятся в воде регионов Балканского полуострова. Установлено отсутствие связи с наследственным фактором, так как члены одной и той же семьи, уезжающие в раннем возрасте из Балканских стран, в последующем не страдают данным заболеванием. Напротив, опухоли почечной лоханки и мочеточников начинают появляться у переселенцев в эти регионы.

Злокачественные новообразования верхних мочевых путей отличаются высокой частотой метастазирования. К моменту диагностики у 20-30 % больных уже обнаруживают метастазы. Они распространяются лимфогенным и гематогенным путем, однако клинически проявляются редко. Чаще всего (40-42 % случаев) поражаются лимфатические узлы, реже печень, легкие и кости.

Классификация. Различают первичные (исходящие непосредственно из почечной лоханки и мочеточника) и вторичные (метастатические) опухоли верхних мочевых путей.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

Выделяют эпителиальные и неэпителиальные новообразования верхних мочевых путей. Превалируют эпителиальные опухоли: переходно-клеточный рак составляет от 90 до 95 % (рис. 78, 79, см. цв. вклейку), плоскоклеточный - 3- 6 %, аденокарциномы и недифференцированные формы - 1-3 %.

Согласно Международной классификации по системе TNM (2010), опухоли почечной лоханки и мочеточника разделяют следующим образом.

T - первичная опухоль:

TX - первичная опухоль не может быть оценена; T0 - нет данных о первичной опухоли;

Та - папиллярная неинвазивная опухоль;

Tis - carcinoma in situ;

T1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;

T2 - опухоль распространяется на мышечный слой;

T3 (лоханка) - опухоль прорастает в околопочечную клетчатку и/или паренхиму почки; T3 (мочеточник) - опухоль прорастает в околомочеточниковую клетчатку;

T4 - опухоль распространяется на забрюшинную клетчатку и соседние органы.

N- регионарные лимфатические узлы (ворот почки, паракавальные и

парааортальные, а для мочеточника и внутритазовые):

NX - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;

N1 - метастазы до 2 см в одном регионарном лимфатическом узле;

N2 - метастазы от 2 до 5 см в одном регионарном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре;

M - отдаленные метастазы:

MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены; M0 - нет отдаленных метастазов;

M1 - обнаружены отдаленные метастазы.

В постхирургической патогистологической классификации pTNM категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N и M.

Чрезвычайно важное прогностическое значение у больных раком почечной лоханки и мочеточника имеет степень дифференцировки карциномы.

G (grade) - степень дифференцировки опухолевых клеток:

G1 - высокодифференцированная; G2 - умеренно дифференцированная; G3 - низкодифференцированная;

G4 - недифференцированная.

Симптоматика и клиническое течение. Макрогематурия является самым частым

симптомом опухолей верхних мочевых путей и встречается у 80-95 % больных. У 70 % пациентов она является первым клиническим проявлением заболевания. Как правило, гематурия носит тотальный безболевой характер. Однако после ее прекращения обструкция мочеточника сгустками крови может привести к развитию почечной колики на стороне поражения.

Постоянную ноющую боль в поясничной области отмечают от 20 до 50 % больных раком почечной лоханки и мочеточника. Патогенез данного симптома - в нарушении оттока мочи и развитии гидронефротической трансформации. В этой ситуации кровотечение в просвет чашечно-лоханочного комплекса может вызвать гематогидронефроз с тампонадой полостной системы почки сгустками крови. Пальпируемое образование у больных раком верхних мочевых путей является гидронефротически трансформированной почкой.

Общие паранеопластические симптомы, такие как похудание, слабость, снижение аппетита, ухудшение сна, повышение температуры тела, встречаются у больных на разных стадиях, но чаще свидетельствуют о далеко зашедшем заболевании.

Необходимо отметить, что у 15 % пациентов рак почечной лоханки и мочеточника протекает бессимптомно и впервые выявляется случайно при УЗИ почек.

Диагностика рака почечной лоханки и мочеточника включает сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

При лабораторном исследовании мочи, как правило, обнаруживаются гематурия и ложная протеинурия, а при присоединении инфекции - лейкоцитурия и бактериурия. В крови могут наблюдаться анемия, повышение СОЭ. Цитологическое исследование мочи является наиболее простым методом выявления атипичных клеток. Однако чувствительность его низкая и напрямую зависит от стадии заболевания и гистологической градации опухоли.

Ультразвуковое сканирование позволяет выявить деформацию чашечно-лоханочного комплекса, а если опухоль располагается в лоханке - образование средней эхогенности чаще неправильной формы с неровными контурами (рис. 11.13).

Рис. 11.13. Сонограмма. Опухоль лоханки почки (стрелка)

Опухоль тазового отдела мочеточника может определяться в виде тканевого образования, выше которого мочеточник расширен (рис. 11.14), или выстоять из устья своей дистальной частью в просвет мочевого пузыря (рис. 11.15; рис. 18, см. цв. вклейку).

Рис. 11.14. Сонограмма. Опухоль тазового отдела мочеточника (1). Гидроуретер (2)

Рис. 11.15. Сонограмма. Опухоль (1) мочеточника (2), выстоящая из устья в просвет мочевого пузыря (3)

В диагностике новообразований почечной лоханки и мочеточника рентгенологические методы остаются базовыми исследованиями.

При экскреторной урографии опухоль характеризуется дефектами наполнения в лоханке (рис. 11.16) или мочеточнике (рис. 11.17), имеющими неровные изъеденные контуры и отчетливую уретеропиелоэктазию. Новообразования мочеточника определяются в виде дефектов наполнения, напоминающих «язык змеи»; мочеточник над и под новообразованием расширен. В 10-30 % случаев опухоль вызывает полную обструкцию мочеточника и на урограммах с пораженной стороны отсутствует выделение контрастного вещества (немая почка). Необходимо тщательно осматривать состояние верхних мочевых путей с контралатеральной стороны, так как при наличии двустороннего поражения кардинально изменяется тактика лечения. Нисходящая цистография позволяет выявить возможные имплантационные отсевы опухоли в мочевой пузырь. Диагностическая ценность экскреторной урографии при опухолях лоханки составляет 5575 %.

Рис. 11.16. Экскреторная урограмма. Опухоль лоханки единственной левой почки (стрелка)

Рис. 11.17. Экскреторная урограмма. Опухоль мочеточника (стрелка)

При недостаточной информативности экскреторной урографии используют методы прямого контрастирования путем ретроградной (рис. 11.18, 11.19) или антеградной уретеропиелографии, которые дают более четкую картину дефектов наполнения контрастного вещества в мочевыводящих путях, обусловленных опухолью.

Рис. 11.18. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль лоханки левой почки (стрелка)

Рис. 11.19. Ретроградная уретрограмма. Опухоль средней трети мочеточника (стрелка)

КТ с контрастированием и МРТ при опухолях верхних мочевых путей позволяют с высокой точностью установить не только диагноз, но и клиническую стадию заболевания. Опухоль определяется в виде дефектов наполнения и расширения выше нее мочеточника и лоханки (рис. 11.20). Чувствительность КТ при установке клинической стадии опухоли уротелия верхних мочевых путей составляет 59,5-76,7 %, а специфичность 82-97 %.

Рис. 11.20. Мультиспиральная КТ. Опухоль лоханки почки (стрелка)

Цистоскопия, особенно в момент гематурии, позволяет выявить источник кровотечения (рис. 13, см. цв. вклейку), уточнить сторону опухолевого поражения, диагностировать пролабирование опухоли мочеточника из его устья (рис. 18, см. цв. вклейку) и наличие новообразований мочевого пузыря (рис. 23, см. цв. вклейку).

Заключительным и наиболее точным этапом диагностики опухолей почечной лоханки и мочеточника является уретеропиелоскопия, выполненная под наркозом в рентгеноперационной, при необходимости с ретроградным контрастированием верхних мочевыводящих путей и биопсией измененных участков уротелия.

Ретроградная уретеропиелоскопия позволяет хорошо осмотреть мочеточник, чашечно-лоханочную систему, установить источник кровотечения, выявить локализацию опухолей, их размеры, количество, инфильтрацию стенки и произвести биопсию. Она увеличила точность диагностики новообразований верхних мочевых путей с 58 до 83 %. При выявлении поверхностных опухолей мочеточника может быть сразу выполнена их электрорезекция в пределах здоровых тканей (рис. 29, 30, см. цв. вклейку), а при более поздних стадиях - ТУР стенки мочевого пузыря с лапароскопической нефроуретерэктомией. Нефроскопия и антеградная уретероскопия также являются эффективными методами диагностики заболевания.

Метастазы в лимфатические узлы и органы определяют с помощью лучевых методов диагностики, а костные поражения - посредством сцинтиграфии скелета.

Лечение опухолей почечной лоханки и мочеточника оперативное. Оно может быть органосохраняющим или органоуносящим.

Органосохраняющее лечение показано при поверхностных высокодифференцированных солитарных опухолях уротелия, двустороннем процессе, единственной почке или наличии хронической почечной недостаточности. Его можно выполнить эндоскопически, в процессе уретероили нефроскопии путем электрорезекции стенки лоханки или мочеточника с опухолью (рис. 29, 30, 34, см. цв. вклейку). Открытую органосохраняющую операцию производят, как правило, при локализации опухоли в дистальном отделе мочеточника. Она заключается в удалении его тазового отдела вместе с устьем и окружающей его частью мочевого пузыря, с отступом вверх от опухоли на 2 см. Непрерывность мочевыводящих путей восстанавливают непрямым уретероцистоанастомозом по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку).

Общепризнанным методом лечения опухолей почечной лоханки и мочеточника является радикальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Удаленный препарат включает почку, весь мочеточник с устьем и прилежащей к нему стенкой мочевого пузыря, а также регионарные лимфатические узлы. Объяснением такой радикальности является высокая частота рецидивов в культе мочеточника при выполнении только нефрэктомии, что связано с имплантационным распространением опухолей уротелия вниз по ходу тока мочи. В настоящее время данная операция все чаще выполняется эндоскопическим методом и состоит из двух этапов. Вначале выполняют ТУР стенки мочевого пузыря с устьем и предпузырным отделом мочеточника, а затем лапароскопическую или роботассистированную нефроуретерэктомию. В редких случаях при широкой инвазии опухолей верхних мочевых путей в стенку мочевого пузыря объем операции целесообразно расширить за счет удаления всего мочевого пузыря. Такая операция называется «радикальная нефроуретерцистэктомия».

Адъювантная лучевая химио- и иммунотерапия используется у больных с региональной и метастатической формой рака почечной лоханки и мочеточника. Инстилляции вакциной БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена, CalmetteGuerin) в мочевой пузырь производят для профилактики рецидивирования опухоли в мочевом пузыре. БЦЖ представляет собой ослабленный живой штамм микобактерий туберкулеза, который, размножаясь, вызывает местное воспаление, экспрессию цитокинов (интерферону, интерлейкин 2) и стимулирует неспецифический и специфический клеточный иммунитет.

Прогноз. Ведущую роль в определении выживаемости играют глубина опухолевой инвазии и степень дифференцировки клеток новообразования, которые и являются классическими прогностическими критериями. После радикально выполненного оперативного лечения пятилетняя выживаемость у больных раком почечной лоханки и мочеточника при стадии Т1 равна 93-100 %, Т2 - 6780 %, Т3 - 33-59 % и при глубине инвазии опухоли Т4 - 0-11 %.

11.4. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Эпидемиология. Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 3-4 % от всех злокачественных новообразований. Среди всех онкологических заболеваний он занимает четвертое место у мужчин (после рака простаты, легких, толстой кишки) и девятое - у женщин, находясь на 11-й строчке в мировой онкологической статистике. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации на его долю приходится 2,7 %, и он занимает 8-е место у мужчин и 18-е - у женщин. У мужчин РМП встречается в 5-6 раз чаще, чем у женщин. С возрастом его частота повышается, и 75 % случаев заболевания приходится на людей старше 65 лет.

Заболеваемость РМП зависит не только от возраста и пола, но и от географического положения и расовой принадлежности. В Северной Америке,

Западной Европе, России она в 5-10 раз выше, чем в Центральной и Южной Америке, Центральной Африке и Азии. У чернокожих мужчин и американских индейцев, проживающих в США, РМП встречается соответственно в 2 и в 8 раз реже, чем у белых. Существуют патоморфологические особенности данного заболевания. Поверхностные опухоли диагностируются у 70 %, а инвазивные - только у 30 % больных с первично выявленным РМП.

Этиология и патогенез. Причины возникновения РМП окончательно не изучены. К доказанным факторам риска его образования относятся контакт с химическими веществами (ароматические амины и их производные, циклофосфамид), курение табака, радиация, шистосоматоз, длительное употребление хлорированной воды, хронический цистит, которые увеличивают заболеваемость РМП в несколько раз. У 20 % больных (1530 % мужчин, 1-6 % женщин) развитие заболевания обусловлено профессиональными факторами. Наиболее опасные профессии в отношении развития злокачественных опухолей уротелия связаны с работой на автотранспорте, производством красок и резины, использованием смол и пластмасс.

Важное патогенетическое значение имеют застой мочи и длительный контакт уротелия с канцерогенными веществами при инфравезикальной обструкции и особенности гистологического строения слизистой оболочки мочевого пузыря у лиц пожилого возраста. Этим объясняется значительно более частая заболеваемость РМП мужчин. В настоящее время установлено, что в ряде случаев злокачественная пролиферация уротелия обусловлена повреждением ДНК клеток в результате мутации онкогенов p21 ras и p53, активацией онкогенов c-myc и c-jun, подавлением генов опухолевых супрессоров. РМП - заболевание всей слизистой (уротелия) мочевого

пузыря, и рецидивы его могут появляться в различных местах в любые промежутки времени после органосохраняющей операции. Риск РМП повышается при увеличении в рационе питания белка и соли, но уменьшается при включении растительного масла, маргарина, бета-каротина, калия и витамина С.

Особенностью РМП является то, что он длительное время остается местным процессом. Наиболее часто он метастазирует в регионарные лимфатические узлы (запирательные и наружные подвздошные). Реже выявляются гематогенные отдаленные метастазы в печени, легких и костях.

Классификация. Гистологическая структура более 70 % опухолей мочевого пузыря имеет эпителиальное (уротелиальное) происхождение. Из них до 8796 % приходится на

переходно-клеточный и 3-10 % - на плоскоклеточный рак. Аденокарцинома и недифференцированный рак встречаются в 1-3 %. Для РМП характерен экзофитный рост (рис. 80, см. цв. вклейку), реже наблюдаются эндофитные и смешанные опухоли.

В настоящее время общепризнанной является Международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря.

I. Эпителиальные опухоли:

-переходно-клеточная папиллома;

-переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип; плоскоклеточная папиллома; переходно-клеточный рак; варианты переходно-клеточного рака:

а) с плоскоклеточной метаплазией; б) с железистой метаплазией;

в) с плоскоклеточной и железистой метаплазией; плоскоклеточный рак; аденокарцинома; недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли: доброкачественные; злокачественные: а) рабдомиосаркома; б) другие новообразования.

III. Смешанные группы опухолей: феохромоцитома; лимфома; карциносаркома; злокачественная меланома; другие новообразования.

IV. Метастатические опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Неопухолевые изменения эпителия: сосочковый (полипоидный) цистит; гнезда фон Брунна; кистозный цистит; железистая метаплазия; нефрогенная аденома; плоскоклеточная метаплазия.

VII. Опухолеподобные поражения: фолликулярный цистит; малакоплакия; амилоидоз; фиброзный (фиброэпителиальный) полип; эндометриоз; гамартомы; кисты.

Для клинической оценки распространенности РМП применяется международная классификация по системе TNM, последнее 7-е издание, которой вышло в 2010 г.:

T- степень инвазии первичной опухоли (не следует путать со стадией РМП) (рис.

11.21);

N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; M - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

T (tumor) - первичная опухоль:

Тх - первичная опухоль не может быть оценена; Т0 - нет данных о первичной опухоли; Та - неинвазивный папиллярный рак;

Tis - carcinoma in situ (CIS), плоская опухоль;

Т1 - опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань.

Опухоли Т0-Т1 поражают только слизистую оболочку (уротелий) и не прорастают

вмышечный слой, поэтому их относят к поверхностному (немышечно-инвазивному) РМП.

Т2 - опухоль прорастает (инвазия) в мышечный слой; Т2а - опухоль прорастает в поверхностный мышечный слой (внутренняя половина);

Т1b - опухоль прорастает в глубокий мышечный слой (наружная половина); Т3 - опухоль прорастает в паравезикальные ткани; Т3а - микроскопически внепузырная опухоль;

Т3b - макроскопически внепузырная опухоль;

Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани; Т4а - опухоль прорастает в предстательную железу, матку или влагалище; Т4b - опухоль прорастает в тазовую или брюшную стенку.

Опухоли Т2-Т4прорастают в мышечный слой и распространяются за пределы мочевого пузыря. В связи с этим они получили название мышечно-инвазивный РМП.