Urologia_-_Komyakov_Urologia_2012

Клиническая задача 2

Больная, 25 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в поясничной области слева, учащенное болезненное мочеиспускание. Такие явления отмечает в течение нескольких месяцев. Пальпаторно почки не определяются. Анализы крови и мочи не изменены. УЗИ выявило округлой формы небольших размеров гипоэхогенное образование в области шейки мочевого пузыря. Больной выполнена экскреторная урограмма (рис. 5.40).

Дайте интерпретацию экскреторной урограммы. Каков диагноз? Какую тактику лечения следует выбрать?

Рис. 5.40. Экскреторная урограмма больной 25 лет. Левый мочеточник заканчивается булавовидным расширением

Клиническая задача 3

Родители мальчика в возрасте 9 месяцев обратились к урологу с жалобой на отсутствие у ребенка левого яичка в мошонке. С их слов мальчик родился недоношенным и яичко отсутствовало с момента рождения. При объективном осмотре выявлено, что наружное отверстие уретры расположено типично, складчатость мошонки сохранена. Правое яичко определяется в своем обычном месте, левое пальпируется в центре пахового канала.

Поставьте ребенку диагноз. Требуется ли лечение? Если да, то в каком возрасте его следует проводить?

ГЛАВА 6. ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ

ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ

Гидронефротическая трансформация - патологическое состояние, при котором происходит постепенное расширение чашечно-лоханочной системы почки с уменьшением количества функционирующей паренхимы в результате нарушения оттока мочи по мочеточнику. В зависимости от уровня расположения препятствия по ходу

мочеточника различают гидронефроз, когда сужен лоханочно-мочеточниковый сегмент, и гидроуретеронефроз, когда обструкция локализуется в нижележащих отделах мочеточника и он расширяется вместе с чашечно-лоханочной системой почки.

6.1. ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз (греч. hydor - вода, nephros - почка) - заболевание почки, обусловленное обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья различного генеза, приводящее к нарушению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней микроциркуляции, развитию фиброзной ткани с исходом в атрофию органа.

Эпидемиология. Гидронефроз встречается с частотой 3 случая на 100 000 населения, а среди заболеваний почек занимает 6-е место. Он чаще наблюдается у женщин, преимущественно в возрасте от 25 до 35 лет, и в большинстве случаев носит односторонний характер.

Этиология и патогенез. Различают врожденный (первичный) и приобретенный гидронефроз. Врожденный гидронефроз развивается в результате аномалии лоханки, мочеточника и сосудов почки. Основными причинами его являются стриктуры лоханочномочеточникового сегмента, формирующиеся в результате его сегментарной гипоплазии или аплазии, эмбриональные спайки, приводящие к сдавливанию мочеточника, образованию его фиксированных перегибов, и нижнеполярные сосуды. Последние могут располагаться по отношению к лоханке и мочеточнику спереди (вентрально) или сзади (дорсально).

Вызывающие гидронефроз нижнеполярные сосуды почки всегда располагаются вентрально. Однако сдавливание мочеточника при такой сосудистой аномалии происходит не всегда. На вероятность развития такого рода обструкции влияют величина нижнеполярных артерий и вен, уровень их отхождения от аорты и полой вены, месторасположение и близость их к лоханочно-мочеточниковому сегменту. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента возникает в результате непосредственной компрессии ими мочеточника или постоянного воздействия на него пульсирующей артерии. В ряде случаев врожденные стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента сочетаются с аномальными сосудами почки или являются следствием их постоянного механического воздействия на данную область.

Таким образом, рубцовые сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и сдавливание мочеточника извне вентрально расположенными по отношению к нему нижнеполярными сосудами почки, а также их сочетание являются основными причинами развития врожденного гидронефроза.

Приобретенный гидронефроз является осложнением таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, опухоль лоханки и мочеточника, повреждения мочевых путей и др. В патогенезе его развития одну из основных ролей играет периуретерит со сдавливанием лоханочно-мочеточникового сегмента. Особенно характерен этот механизм для больных, страдающих нефролитиазом. Камни лоханки или лоханочно-

мочеточниковый сегмент, кроме функциональных нарушений, приводят к развитию морфологических изменений, появляющихся вследствие воздействия камня на стенку лоханки и мочеточника. Рубцовые сужения мочеточника возникают также после эндоскопических и открытых оперативных вмешательств в данной области. Склеротические изменения не только суживают просвет мочеточника, но и вызывают образование его фиксированных перегибов, увеличивающих степень обструкции.

Возникшая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента вначале приводит к пиелоэктазии. Лоханка за счет своей эластичности расширяется и тем самым в течение определенного, иногда длительного времени может компенсировать повышение внутрилоханочного давления. На начальных стадиях развития гидронефроза лоханка,

расширяясь, служит буфером, защищая почку от нарастающего давления в ее полостной системе. В дальнейшем компенсаторная гипертрофия мышечных элементов лоханки переходит в гипотрофию с переносом процесса на чашечки и ткань почки. Нарушение эвакуации мочи при продолжающейся ее секреции приводит к еще большему увеличению внутрилоханочного давления и влиянию его на сосочки, форникальные зоны

ипаренхиму. В дальнейшем происходит атрофия гладких мышц лоханки и чашечек, значительное их расширение, истончение почечной паренхимы с полным замещением нефронов соединительной тканью. Такая почка представляет собой соединительнотканный мешок, иногда достигающий огромных размеров (рис. 61, см. цв. вклейку), содержащий 5 л и более жидкости, отдаленно напоминающей мочу.

Классификация. В настоящее время существует несколько классификаций гидронефроза. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная Н. А. Лопаткиным (1969). Согласно ей выделяют три стадии гидронефроза:

I - начальная - наблюдается расширение только лоханки (пиелоэктазия);

II - выраженных проявлений - расширение лоханки и чашечек в сочетании со снижением функции почки;

III - терминальная - атрофия почечной паренхимы, резкое снижение функции почки или ее отсутствие.

Симптоматика и клиническое течение. Заболевание часто протекает бессимптомно

ивыявляется при случайном обследовании. Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза. Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют

изависят не только от стадии, но и от причины обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи.

Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причиной болей является постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы. У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им лоханочно-мочеточникового сегмента. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия, обусловленная разрывами форниксов на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли,

повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.

Диагностика. Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпаторное определение почки возможно при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефроз может достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланг живота, а иногда распространяться на противоположную сторону (рис. 6.1). Макропрепарат удаленной почки - терминальный гидронефроз (рис. 61, см. цв. вклейку).

Рис. 6.1. КТ почек. Огромных размеров терминальный гидронефроз справа (стрелки)

Изменения в анализах мочи при асептическом гидронефрозе отсутствуют. Гематурия регистрируется при разрывах форниксов на фоне повышения внутрилоханочного давления. Лейкоцитурия является следствием присоединения вторичной инфекции.

Рис. 6.2. Сонограмма. Гидронефроз

Сонография при гидронефрозе - самый доступный, эффективный и малоинвазивный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 6.2).

Обзорная и экскреторная урография и КТ с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию заболевания и состояние противоположной почки.

Наблюдается замедленное выделение контрастного вещества пораженной почкой. Визуализация мочевых путей происходит поэтапно с удлиненным временным интервалом: сначала контраст появляется в различных группах чашечек, затем заполняет часть лоханки, и только к 40-60-й минуте, а иногда и позже появляется отчетливое контрастирование расширенной чашечно-лоханочной системы. Мочеточник ниже места обструкции слабо контрастирован или вовсе не определяется (рис. 6.3). В тех случаях, когда тень его отчетлива, в пиелоуретеральном сегменте может выявляться поперечный дефект наполнения, обусловленный нижнеполярным сосудистым пучком. На определенном этапе расширения лоханка становится отдавленной прилежащей к ней т. psoas major, что проявляется линейным уплощением ее медиального края в соответствии с ходом поясничной мышцы (положительный psoas-симптом) (рис. 6.4). Дальнейшее увеличение и большее напряжение лоханки приводят к исчезновению данного симптома. Признаками гидронефроза III стадии являются значительные размеры почки, крайне запоздалое выделение контрастного вещества с образованием горизонтальных уровней в шарообразно расширенных чашечках (рис. 6.5).

Рис. 6.3. Экскреторная урограмма. Левосторонний гидронефроз (стрелка)

Рис. 6.4. Экскреторная урограмма. Правосторонний гидронефроз. Краевой psoasсимптом (стрелка)

Рис. 6.5. Экскреторная урограмма. Множественные горизонтальные уровни контрастного вещества в расширенных чашечках левой почки. Гидронефроз III степени

слева (стрелка)

Кроме того, цистоскопия и ретроградная уретеропиелография позволяют исключить любую другую патологию мочеточника и его устья. Однако данное исследование является инвазивным и таит в себе опасность развития прежде всего инфекционных осложнений вследствие избыточного введения контрастного вещества, приводящего к повышению внутрилоханочного давления и возникновению лоханочно-почечных рефлюксов. Поэтому цистоскопию и ретроградную уретеропиелографию следует производить на операционном столе непосредственно перед выполнением пластической операции по поводу гидронефроза. По окончании исследования в мочеточник может быть установлен стент, который в послеоперационном периоде будет моделировать лоханочно-мочеточниковый анастомоз и дренировать почку.

Антеградная пиелоуретерография при гидронефрозе выполняется редко. К ней следует прибегать при отсутствии функции почки по данным экскреторной урографии и в тех случаях, когда у больного уже имеется нефростомический дренаж.

Аортография и почечная артериография позволяют оценить состояние сосудистой системы почки и выявить аномальные почечные сосуды, прежде всего, идущие к нижнему полюсу почки и являющиеся причиной гидронефроза (рис. 6.8, 6.9). Данное исследование в фазе экскреции контрастного вещества позволяет обнаружить расширенные чашечки и лоханку, проецирующуюся на место прохождения нижнеполярной почечной артерии. Артериография дает информацию об ангиоархитектонике почки, особенно если планируется расширенная пластическая операция с возможной ее резекцией, по ее результатам можно также судить о степени обеднения сосудистого русла при терминальном гидронефрозе при решении вопроса о возможном удалении почки.

Рис. 6.8. Трансфеморальная аортограмма. Нижнеполярная артерия справа (стрелка)

Рис. 6.9. Почечная артериограмма. Фаза экскреции контрастного вещества справа. Гидронефроз (стрелка), вызванный нижнеполярной почечной артерией

МРТ также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы. МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей (рис. 6.10).

Рис. 6.10. МРТ.

Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа, гидронефроз (стрелка)