Urologia_-_Komyakov_Urologia_2012

Цистоскопия позволяет выявить следующие характерные изменения: бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря с ее буллезным отеком, зияние или рубцовое втяжение устья мочеточника.

Применение эндовезикальной мультифокальной биопсии мочепузырной стенки с последующим гистологическим исследованием биоптатов у больных нефротуберкулезом дает возможность определить не только характер, но и распространенность воспалительных и фиброзных изменений.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом, кистами, опухолями почек и МКБ. Важным критерием служит наличие туберкулезного анамнеза. Отличительными признаками нефротуберкулеза являются характерные изменения в анализах мочи (кислая среда мочи, микобактериурия), рост микобактерий туберкулеза на специфических питательных средах, характерная рентгенологическая картина с резкой деформацией чашечно-лоханочной системы почки и признаками деструкции паренхимы с образованием каверн. Значительная роль принадлежит методам лучевой диагностики, МРТ и эндоскопическим исследованиям.

Цистоскопия с многофокусной биопсией является определяющей в дифференциальной диагностике туберкулеза с различными формами неспецифического цистита, лейкоплакией, малакоплакией и раком мочевого пузыря.

Лечение. Основными целями лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются: 1) ликвидация активного воспаления, 2) абациллирование больного, 3) сохранение максимального количества почечной ткани, 4) социальная реабилитация пациента.

Консервативная терапия при нефротуберкулезе весьма эффективна. Основой лечения, в том числе и при наличии хронической почечной недостаточности, является применение трех препаратов: изониазида, рифампицина и этамбутола в стандартных дозировках, так как их концентрация в моче достаточно высока. При туберкулезе паренхимы почек и папиллите излечение достигается в 80-100 % случаев. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях невысока и составляет от 50 до

10%.

Вкачестве патогенетических средств во фтизиоурологии широко используют кортикостероидные гормоны, оказывающие противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и замедляющие образование коллагена (профилактика фиброза). При нарушениях функции мочеточника показано применение препаратов, стимулирующих процессы рассасывания и репарации, а также улучшающих микроциркуляцию и проницаемость тканевых структур: экстракт алоэ, стекловидное тело, лидаза, ронидаза, гиалуронидаза, натрия тиосульфат, а также физиотерапия. При спастическом мочевом пузыре для улучшения трофики органа, подавления императивных позывов к мочеиспусканию применяют блокаторы альфа-рецепторов и холинолитики.

Хирургические методы лечения занимают важное место в лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей. С помощью чрескожной пункции можно аспирировать содержимое лоханки или каверны, дренировать их и вводить противотуберкулезные препараты. Приоритет отдается органосохраняющим операциям: резекции почки, кавернотомии и кавернэктомии. Нефрэктомия показана при потере функции почки в результате поликавернозного процесса, пионефроза или сморщивания органа.

Широкое распространение при туберкулезном поражении мочеточников и мочевого пузыря получили реконструктивно-восстановительные операции. Целью их при стенозах мочеточника является резекция суженных участков с различными методами восстановления проходимости мочевых путей. Операцией выбора при стриктурах прилоханочного отдела мочеточника является резекция пиелоуретерального сегмента - операция Андерсена-Хайнса (рис. 49, см. цв. вклейку). При более протяженных стриктурах и расширении группы нижних чашечек выполняют уретерокаликоанастомоз

по Нейверту (рис. 51, см. цв. вклейку). Основной операцией при сужениях тазового отдела мочеточника является непрямой уретероцистоанастомоз по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку). Протяженные и множественные стриктуры мочеточника служат показанием к частичному или полному замещению его изолированным участком подвздошной кишки на брыжейке (илеоуретеропластика) (рис. 54, см. цв. вклейку). Данная операция может быть выполнена при двустороннем поражении мочеточника (рис. 55, см. цв. вклейку).

Больным с рубцово-сморщенным мочевым пузырем (туберкулезным микроцистисом) выполняют аугментационную цистопластику - увеличение емкости мочевого пузыря с помощью участка кишки на сосудистой ножке.

Прогноз определяется стадией заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений почек и мочевых путей адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делает сомнительным сохранение пораженного органа.

10.2. ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Эпидемиология. Туберкулез мужских половых органов составляет 1,5-2,5 % от числа всех урологических заболеваний. Социальная значимость специфических воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой пациентов. Наиболее часто заболевание проявляется в период наибольшей сексуальной активности, в возрасте от 20 до 50 лет, практически не встречается у детей и крайне редко наблюдается у юношей до достижения половой зрелости.

Этиология и патогенез. Туберкулез мужских половых органов представляет собой местное проявление общей туберкулезной инфекции организма. Для данной локализации туберкулеза характерен гематогенный путь инфицирования. Специфический процесс

начинается с бугорковых поражений придатка яичка, чем и объясняется преобладание эпидидимитов в структуре полового туберкулеза у мужчин.

Заболевание, как правило, сначала развивается в каудальных отделах в результате более развитого кровоснабжения хвоста придатка. Поражение яичка всегда является

вторичным и в изолированном виде, в отличие от туберкулеза предстательной железы, не встречается.

При туберкулезе мужских половых органов возможно интраканаликулярное распространение туберкулезного процесса через мочеточник из пораженной почки, а также лимфогенное поражение половых органов при вовлечении в процесс нижней трети мочеточника. Половой путь передачи от мужчины к женщине является казуистикой.

Классификация. Наибольшее распространение в клинической урологии нашла классификация туберкулеза мужских половых органов, учитывающая локализацию процесса, его форму и фазу активности, бациллярность, функцию пораженного органа.

Локализация процесса: туберкулез придатка яичка, яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, простаты, мочеиспускательного канала, полового члена.

Форма: продуктивная, деструктивная (абсцедирование, свищ). Стадия: обострение, ремиссия.

Степень компенсации функции органа: компенсированная; субкомпенсированная; декомпенсированная. Бациллярность: МБТ +, МБТ-.

Симптоматика и клиническое течение. Туберкулезу половых органов свойственно первично-хроническое развитие воспалительного процесса, который в большинстве случаев начинается с хвоста придатка яичка. Хроническая форма специфического эпидидимита характеризуется торпидным течением. Заболевание начинается исподволь, незаметно для больного, постепенным увеличением в размерах придатка яичка без болевого синдрома. Эпидидимит обычно развивается у молодых, сексуально активных мужчин, в большинстве случаев имеющих туберкулезный анамнез. Примерно в каждом

пятом случае регистрируется образование гнойных свищей мошонки. Туберкулезный эпидидимит может также проявляться бесплодием ввиду формирования множественных стриктур семявыносящих путей. Гемоспермия является редким симптомом генитального туберкулеза. Однако отдельные авторы сообщают, что ее частота может превышать 10 %. При часто повторяющихся эпизодах гемоспермии следует заподозрить туберкулез даже при отсутствии других очевидных его признаков.

Наиболее ранним проявлением туберкулеза предстательной железы является появление болей тупого характера в области крестца и промежности, которые по мере прогрессирования деструктивного процесса становятся все более настойчивыми и интенсивными. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и ранняя эякуляция. Клиника характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. К осложнениям относят образование стриктур простатического отдела уретры, промежностных и пузырно-ректальных свищей.

Изолированного туберкулезного везикулита не наблюдается. Поражение семенных пузырьков, по-видимому, всегда сочетается с туберкулезом предстательной железы и/или придатка яичка. Туберкулезный везикулит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и туберкулез предстательной железы, но выраженность их меньшая. Косвенными симптомами поражения семенных пузырьков служат жалобы больных на гемоспермию или выделение гноя из мочеиспускательного канала во время акта дефекации, отсутствие или уменьшение количества эякулята. Туберкулезный везикулит протекает всегда в хронической форме. Как и туберкулез предстательной железы, он характеризуется длительным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. Туберкулез чаще поражает оба семенных пузырька, значительно реже один - на стороне локализации туберкулеза придатка яичка.

Туберкулезное поражение полового члена и уретры в клинической практике встречается крайне редко. Первичным проявлением туберкулеза полового члена является образование поверхностной язвы на его головке. Заболевание может прогрессировать и явиться причиной специфического кавернита с вовлечением в процесс уретры.

Туберкулез мочеиспускательного канала может возникнуть вследствие распространения микобактерий из других органов урогенитального тракта.

Основными осложнениями туберкулеза половых органов являются рубцовые сужения семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия. Нередко развивается инфравезикальная обструкция, приводящая к нарушению опорожнения мочевого пузыря, а при вовлечении в рубцовый процесс устьев мочеточников - к образованию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза мужской половой системы включает тщательно собранный анамнез, визуальное и пальпаторное исследование половых органов. Для активного туберкулеза органов мошонки характерны следующие пальпаторные признаки: бугристость придатка яичка (64,9 %), невозможность отдифференцировать его от яичка (74,5 %), расположение очага специфического воспаления в хвосте придатка яичка (32,9 %) или его тотальное поражение (50,0 %). Основным методом диагностики туберкулеза предстательной железы в повседневной врачебной практике остается ее пальпация через прямую кишку. Наиболее частым объективным симптомом при этом является определение изолированных плотных узлов с участками западения и размягчения.

Отсутствие пальпаторных изменений не исключает наличие туберкулезного поражения, возможно, очаги воспаления локализуются в глубине паренхимы.

Дальнейшее обследование включает общеклинические анализы, изучение секрета предстательной железы, спермограммы, микроскопию осадка мочи, эякулята и отделяемого из свищей на микобактерии туберкулеза. Для активного

Мультиспиральная КТ и МРТ позволяют выявить деструктивные изменения семенных пузырьков и предстательной железы при туберкулезном поражении. Высокой информативностью в диагностике туберкулезного поражения предстательной железы обладает пункционная биопсия.

Лечение. Основным методом лечения туберкулеза мужских половых органов является специфическая противотуберкулезная терапия. Назначают длительный и непрерывный прием нескольких антибактериальных препаратов (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, канамицин) в сочетании с патогенетическими средствами.

Неэффективность консервативной терапии и появление деструктивных форм заболевания являются показанием к хирургическому лечению. Выполняют эпидидимэктомию, гемикастрацию и ТУР предстательной железы. При рубцовых сужениях семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия производят резекцию суженных участков с формированием вазоорхо- и вазоэпидидимоанастомозов.

Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков яичек в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

Контрольные вопросы

1.Каков патогенез мочеполового туберкулеза?

2.Как проводится диагностика туберкулеза почек и мочевых путей?

3.Какие встречаются осложнения туберкулеза мочевых путей?

4.Каковы принципы лечения нефротуберкулеза?

5.Что такое туберкулезный пионефроз? Каковы методы его лечения?

6.Расскажите о методах распознавания орхоэпидидимита туберкулезной этиологии. С какими заболеваниями его дифференцируют?

Клиническая задача 1

Больная, 45 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в левой половине поясничной области, наличие мутной мочи. В детстве перенесла туберкулез мезентериальных лимфатических узлов. При обследовании методом микроскопии в моче найдены микобактерии туберкулеза. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены обызвествленные брыжеечные лимфоузлы разного диаметра. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, ее полостная система и мочеточник не изменены. Слева контрастное вещество не выделилось в течение 2 часов с начала введения. По данным УЗИ, правая почка без видимой патологии, левая включает множественные гипоэхогенные образования с неоднородным содержимым. Радиоизотопная ренография обнаруживает афункциональную кривую слева, справа - норма. При цистоскопии выявлен буллезный отек в области устья левого мочеточника с участками изъязвления слизистой.

Установите диагноз и выберите тактику лечения больной.

Клиническая задача 2

Больной, 32 года, обратился с жалобами на тупые боли в левой половине мошонки, периодическую субфебрильную температуру. Больным себя считает в течение 5 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, подъем температуры тела до 38 °С. Лечился амбулаторно и стационарно по поводу хронического эпидидимита - с кратковременным эффектом. При сборе анамнеза выяснилось, что в течение последних

лет проживает в коммунальной квартире и имел контакт с больным туберкулезом легких. При объективном исследовании органы правой половины мошонки не изменены. Слева придаток увеличен, уплотнен, с участками рубцовых втяжений, имеется локальный участок плотно спаянной с ним кожи.

Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.

ГЛАВА 11. НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Опухоли почки составляют около 3 % общего числа новообразований различных локализаций. Различают карциномы почечной паренхимы (renal cell carcinoma), которые исходят непосредственно из ткани почки, и опухоли из уротелия чашечно-лоханочной системы и мочеточника (transitional cell carcinoma). У детей, как правило, встречается опухоль Вильмса (Wilms tumor).

11.1.ОПУХОЛИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК

В1826 году J. Konig впервые сообщил о раке почки, найденном при вскрытии. В 1884 году P. Gravitz описал опухоль под названием struma lipomatodes aberrata renis. Учитывая внешнее сходство клеток опухоли с клетками коры надпочечника и общность липоидных клеточных включений, он выдвинул теорию происхождения этих новообразований почек из гетеротопических островков коркового слоя надпочечников, отшнурованных в ткань почки во время висцерального эмбриогенеза. В дальнейшем эта теория была опровергнута, и термины «опухоль Гравитца», «гипернефрома» и «гипернефроидный рак» имеют лишь историческое значение. В настоящее время доказано, что почечно-клеточный рак развивается из эпителия проксимального извитого канальца нефрона.

Эпидемиология. Опухоли паренхимы почки составляют примерно 3 % от всех злокачественных новообразований человека. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость зависит от возраста и достигает максимума в возрастном диапазоне от 50 до 70 лет. В России частота почечно-клеточного рака составила 2,7 % у женщин, 3,9 % у мужчин. Заболеваемость за последние 10 лет увеличилась почти в два раза, что обусловлено значительным улучшением диагностики (прежде всего, ультразвукового скрининга) и выявлением ранних бессимптомных форм рака почки.

Этиология и патогенез рака паренхимы почки, как и других опухолей, окончательно не установлены. Заболевание может носить наследственный характер. В генетических исследованиях у больных раком почечной паренхимы выявлены делеция 3р, трисомия хромосом 7, 16, 17, моносомия хромосом 1, 2, 6 и 10. Идентифицированы отдельные семьи, характеризующиеся множественными случаями рака почки. В подобных родословных предполагается передача из поколения в поколение доминантной мутации, обладающей высокой пенетрантностью. В этих семьях наблюдаются развитие заболевания

вмолодом возрасте, двустороннее опухолевое поражение почек, а также мультицентричный рост новообразований. К ним относятся семейный светлоклеточный почечно-клеточный рак, семейный папиллярный рак почки, синдром von Hippel-Lindau.

Данный синдром имеет аутосомно-доминантный тип наследования с частотой встречаемости в популяции 1 на 40 000 человек. Он характеризуется развитием светлоклеточного почечно-клеточного рака, кист почек, феохромоцитом, кист и рака поджелудочной железы, гемангиобластом головного и спинного мозга, ангиом сетчатки глаза.

Отмечено более частое развитие рака почки у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянном диализе. Почечно-клеточный рак встречается у реципиентов почечного трансплантата во много раз чаще, чем в популяции, что связано с уремическим иммунодефицитом и длительной лекарственной иммуносупрессией.

Кфакторам риска заболевания относятся контакт с канцерогенными веществами (нитрозосоединениями, асбестом, циклическими углеводородами, кадмием, промышленными красителями), злоупотребление анальгетиками, курение, ожирение, кистозная болезнь и травма почек.

Патологическая анатомия. Светлоклеточный рак составляет 75-80 % злокачественных опухолей почечной паренхимы (рис. 77, см. цв. вклейку). Папиллярный возникает в 10-15 % случаев, характеризуется мультицентричным ростом и гиповаскуляризацией. Хромофобный почечно-клеточный рак встречается у 4-5 % пациентов. Для клеток этих карцином характерны многочисленные цитоплазматические включения мукополисахаридов. Карцинома из собирательных трубочек Беллини выявляется у 1 % больных почечно-клеточным раком. Эта опухоль развивается из мозгового слоя почки, поздно диагностируется и плохо поддается лечению.

Кдоброкачественным опухолям почки относятся онкоцитома, ангиомиолипома,

лейомиома, гемангиома, лимфангиома, аденома и др.

Онкоцитома составляет 3-7 % от опухолей почки. Это округлая, хорошо ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из эозинофильных клеток, содержащих большое количество митохондрий.

Ангиомиолипома почки встречается у 0,3 % населения, чаще у женщин. В 13-30 % случаев ангиомиолипомы бывают множественными, а у 15 % пациентов - двусторонними. Это доброкачественная опухоль, состоящая из жировой, гладкомышечной ткани и сосудов. В 80 % случаев ангиолипомиома течет бессимптомно и обнаруживается случайно, при УЗИ почек, как однородное гиперэхогенное образование

(рис. 11.1).

Рис. 11.1. Сонограмма. Ангиомиолипома почки (стрелка)

Рак почки метастазирует гематогенно и лимфогенно. Метастазами поражаются в первую очередь органы с обильным кровоснабжением и имеющие тесную связь своей

венозной системы с венозной системой почки. Гематогенное метастазирование происходит в легкие, печень, кости черепа, позвоночника, таза, диафизы трубчатых костей, в противоположную почку, надпочечники, головной мозг. Отдаленные метастазы наблюдаются у почти половины больных с опухолью почки.

Лимфогенное метастазирование происходит прежде всего в регионарные лимфатические узлы. К ним относятся лимфоузлы, расположенные по ходу почечной ножки, аорты и полой вены. Именно поэтому при выполнении радикальной нефрэктомии их следует удалять. Нередко отдаленные метастазы появляются через много лет после удаления первичного очага при нефрэктомии. Отмечены единичные случаи самопроизвольного исчезновения легочных метастазов после удаления пораженной опухолью почки.

При инвазивном росте опухоль может сдавливать органы брюшной полости, а также распространяться в виде опухолевого тромба по просвету внутрипочечных вен в основной ствол почечной вены, а затем в нижнюю полую вену вплоть до правого предсердия.

Классификация. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли паренхимы почки. Превалируют злокачественные опухоли почки, доброкачественные

встречаются только в 5-8 %.

Опухоли почечной паренхимы подразделяют на первичные и вторичные (метастатические, или прорастающие из расположенных рядом органов).

Рак почечной паренхимы может быть односторонним и двусторонним. У 5 % пациентов выявляется двусторонний почечно-клеточный рак, который подразделяется на синхронный и асинхронный. Синхронный двусторонний рак диагностируется в случае, если опухоли выявлены одновременно или не позднее 6 месяцев с момента обнаружения первичной опухоли.

Классификация TNM, предложенная Международным противораковым союзом, считается общепринятой для определения лечебной тактики, оценки результатов лечения и прогноза. Ее последнее, 7-е издание, опубликовано в 2009 году и вступило в силу в январе 2010 года. Она включает в себя следующие категории:

Т - степень инвазии первичной опухоли;

N - состояние регионарных лимфатических узлов; М - наличие отдаленных метастазов.

T (tumor) - первичная опухоль:

TX - первичная опухоль не может быть оценена; T0 - первичная опухоль не определяется;

T1 - опухоль < 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;

T1a - опухоль < 4 см;

T1b - опухоль от 4 до 7 см;

Т2 - опухоль > 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т2а - опухоль от 7

до 10 см; Т2b - опухоли > 10 см;

Т3 - опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты;

Т3а - опухоль макроскопически распространяется на вены почки и паранефральную клетчатку, но не выходит за фасции Героты;

Т3b - опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену до уровня диафрагмы;

Т3с - опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует стенку полой вены;

Т4 - инвазия опухоли за фасцию Героты и ипсилатеральный надпочечник.

N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы:

NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;

N1 - метастазы в один регионарный лимфатический узел;

N2 - метастазы в более чем один регионарный лимфатический узел.

M(metastases) - отдаленные метастазы:

MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены; M0 - нет отдаленных метастазов;

M1 - обнаружены отдаленные метастазы.

Симптоматика и клиническое течение. Различают местные и общие симптомы рака паренхимы почки. К местным относят гематурию, боль в поясничной области и пальпируемое образование. Данная триада симптомов в связи с улучшением диагностики в настоящее время встречается реже и свидетельствует, как правило, о поздних стадиях опухоли.

Среди местных наиболее частым и первым симптомом является гематурия, которая наблюдается у 50-70 % больных. Причины ее возникновения - прорастание опухолью форниксов, чашечно-лоханочной системы, деструкция и разрыв сосудов опухоли.

Гематурия бывает микро- и макроскопической. Для опухоли почки характерна

тотальная безболевая макрогематурия с отхождением бесформенных, а чаще червеобразных сгустков крови, являющихся слепками мочеточника. В ряде случаев после ее прекращения может возникнуть приступ почечной колики. Он обусловлен обтурацией просвета мочеточника сгустком крови и указывает на источник гематурии и сторону поражения. В отличие от нефролитиаза, при котором гематурия появляется

после боли (почечной колики), при опухоли почки вначале возникает тотальная гематурия, а затем болевой синдром. Именно поэтому гематурию при опухоли почки называют «предболевой», в отличие от «постболевой» при МКБ.

Постоянная ноющая боль на стороне поражения развивается вследствие: прорастания и/или растяжения фиброзной капсулы опухолью, сдавливания сосудистой ножки и лоханки почки растущим новообразованием, инвазии в паранефральную клетчатку, мышцы и рядом расположенные органы. Интенсивность болей варьирует от незначительного ощущения слабого дискомфорта до весьма существенной. В ряде случаев усиление их связано с развитием инфаркта деструктивно измененной почки.

Пальпация живота и поясничной области может выявить плотное бугристое безболезненное образование в случае локализации опухоли почки в нижнем полюсе или ее больших размеров. Подвижность его зависит от наличия или отсутствия прорастания опухоли в соседние органы.

Почечно-клеточный рак у мужчин может сопровождаться развитием варикоцеле

- расширением вен семенного канатика. Оно обусловлено сдавливанием нижней полой, почечной и гонадной вен опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или опухолевым тромбозом указанных вен, что приводит к нарушению оттока крови по яичковой вене. Отличия его от идиопатического левостороннего варикоцеле состоят в следующем

1)оно появляется у лиц среднего и пожилого возраста;

2)оно может наблюдаться не только слева, но и справа, в зависимости от локализации опухоли;

3)расширенные вены яичка и семенного канатика, обусловленные опухолью почки, не спадаются при переходе в горизонтальное положение.

Появление варикоцеле у больных с новообразованиями почки является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку указывает на распространенный характер опухолевого процесса.

Общие, или экстраренальные, симптомы опухоли почки включают повышение температуры тела, артериальную гипертензию, токсическую анемию, эритроцитоз (обусловлен повышенной выработкой эритропоэтина опухолевой тканью), гиперкальциемию, нарушение функции печени, потерю аппетита, похудение, слабость. Нередко они являются первыми или единственными симптомами заболевания. Самый

частый из них - повышение температуры тела. Лихорадка при почечно-клеточном раке, как правило, субфебрильная, постоянная и продолжается длительный период времени. Повышение температуры тела связано с выделением опухолью эндогенных пирогенов. Изредка лихорадка сопровождается ознобами или достигает 38-39 °С.

Артериальная гипертензия имеет место у 15-20 % больных с опухолью почки. Она объясняется тромбозом и сдавливанием почечных вен опухолью или увеличенными регионарными лимфатическими узлами, влиянием опухоли на ренин-ангиотензиновую систему, компрессией ею интраренальных сосудов с нарушением внутрипочечного кровотока и выработкой прессорных агентов. Этот вид артериальной гипертензии характеризуется скудными клиническими проявлениями, отсутствием кризов, резистентностью к гипотензивной терапии.

Клинические проявления метастатических поражений соответствуют их локализации. Метастазы в легких могут длительно протекать бессимптомно и выявляться при профилактическом рентгенологическом исследовании. При развитии их больные жалуются на боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье. Костные метастазы характеризуются сильными болями в области пораженной костной ткани. Иногда первым их проявлением, как и симптомом опухоли почки, может быть патологический перелом.

Диагностика опухолей почки включает сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование, лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо не

только установить наличие опухоли, но и определить стадию болезни. Перед плановым оперативным вмешательством производят оценку функционального состояния контрлатеральной почки.

Лабораторные исследования помогают заподозрить наличие опухолевого процесса у пациента, в том числе и рак почки. К лабораторным признакам, которые могут вызвать онкологическую настороженность, относятся: повышение СОЭ, анемия, полицитемия, гиперкальциемия, синдром Штауффера, гиперурикемия.

Повышение СОЭ - неспецифический признак многих онкологических заболеваний. Анемия обусловлена токсическим воздействием опухоли на красный костный мозг. В 1-2 % при опухолях почки наблюдается полицитемия, что связывают как с патологическим синтезом эритропоэтина опухолью, так и его выработкой нормальной тканью почки в ответ на ишемию. Гиперкальциемия является результатом развития остеолитических костных метастазов или проявлением паранеопластических реакций при опухолях почки. Она выражается в тошноте, потере аппетита, сонливости, судорогах, снижении глубоких сухожильных рефлексов.

Синдром Штауффера - неметастатическое нарушение функции печени. Он проявляется повышением уровня непрямого билирубина, альфа-2-глобулинов, гаммаглобулинов, щелочной фосфатазы крови и удлинением протромбинового времени.

Цвет мочи красный при макрогематурии, эритроциты покрывают все поле зрения, наблюдается ложная протеинурия.

Суммарная функция почек определяется по данным сывороточного уровня креатинина, мочевины, натрия, калия и показателей свертываемости крови. При одностороннем процессе она не страдает.

Главным скрининговым и одним из основных методов диагностики рака паренхимы почки служит УЗИ. При выявлении объемного новообразования оцениваются его размеры, локализация, глубина, распространенность, границы, связь с окружающими органами и тканями, прорастание в крупные сосуды. Характерными ультразвуковыми признаками рака почки являются увеличение размеров органа, неровность ее контура, изменение границ почки за счет образования тканевой акустической плотности, отличие эхоструктуры выявленного образования от нормальной паренхимы органа (рис. 11.2). Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого некроза, неоднородность структуры новообразования обусловлена наличием обызвествлений и кистозных участков. Иногда