Urologia_-_Komyakov_Urologia_2012

Трансплантация почки - наиболее эффективный метод лечения поздних стадий ХПН. Первая в нашей стране успешная пересадка почки от живого родственника была выполнена Б. В. Петровским в 1965 году, а год спустя Н. А. Лопаткин осуществил трансплантацию трупной почки.

Различают плановые и ургентные показания к выполнению данной операции.

Плановую пересадку почки производят как альтернативу хроническому гемодиализу. Большая часть больных, получающих хронический гемодиализ, ожидают донорскую почку для пересадки. Ургентная ситуация для трансплантации возникает при невозможности продолжения гемодиализа (утрата сосудистого доступа, противопоказания к перитонеальному диализу, осложнения, ведущие к неэффективности гемодиализа). К

абсолютным противопоказаниям к пересадке почки относятся плохо поддающиеся лечению заболевания реципиента (онкологическая патология в поздних стадиях, ВИЧинфекция, сепсис, декомпенсированная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, цирроз печени, туберкулез).

В настоящее время чаще трансплантируется трупная почка, реже - от ближайших родственников. При подборе донора почки обязательна совместимость по антигенам главного комплекса гистосовместимости (HLA). Определяют эти антигены серологическими и молекулярно-генетическими методами.

Трансплантация почки является прежде всего проблемой организационной, а не хирургической. Она заключается в длительной и кропотливой подготовке к операции, включающей постоянную готовность к забору органа, тщательное выяснение совместимости его с реципиентом, проведение специфической иммуносупрессивной терапии и ведение послеоперационного периода с устранением нередко возникающих осложнений. Сама операция не относится к разряду технически сложных и у опытной бригады хирургов занимает не более 1-1,5 ч. Донорскую почку пересаживают не в область ее обычного расположения, а в подвздошную ямку. Почечную артерию анастомозируют с внутренней подвздошной артерией конец в конец, а почечную вену - с наружной подвздошной веной конец в бок, после чего выполняют имплантацию мочеточника в мочевой пузырь (рис. 13.1).

Рис. 13.1. Трансплантация почки

В послеоперационном периоде в связи с риском отторжения чужеродного органа проводят иммуносупрессивную терапию (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон), что значительно увеличивает опасность инфекционных осложнений. К другим осложнениям послеоперационного периода относятся отторжение трансплантата, тромбоз и эмболия почечных сосудов и ряд урологических осложнений (несостоятельность анастомоза, сужение, облитерация мочеточника, камнеобразование, малигнизация и др.). После выписки из стационара больной находится под диспансерным наблюдением. Для профилактики отторжения и оценки функции пересаженного органа выполняют лабораторные исследования, сонографию, экскреторную урографию, КТ с контрастированием, сцинтиграфию и ангиографию почки (рис. 13.2).

Рис. 13.2. Ангиограмма трансплантированной почки. Хорошая васкуляризация органа

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания и стадии ХПН. Хронический гемодиализ и трансплантация почки позволяют продлить жизнь пациентам с терминальной стадией ХПН на долгие годы.

Контрольные вопросы

1.Каковы основные причины развития ОПН?

2.Перечислите фазы ОПН.

3.Каков механизм развития постренальной ОПН (анурии)?

4.Как классифицируют ХПН?

5.Какие современные методы лечения ХПН существуют?

Клиническая задача 1

Больной, 37 лет, доставлен скорой помощью в приемное отделение многопрофильной больницы в экстренном порядке с жалобами на умеренные распирающего характера боли поясничной области, больше слева, и отсутствие в течение двух суток мочи. Из анамнеза известно, что в течение 2 лет он страдает МКБ. Год назад после приступа боли слева отошел камень. Полгода назад вновь перенес приступ левосторонней почечной колики, который был купирован приемом анальгетиков и спазмолитиков. Четыре дня назад пациента стали беспокоить боли в поясничной области с обеих сторон, слева по типу почечной колики. Боли значительно уменьшились после приема баралгина, однако прекратилось выделение мочи. Позывов на мочеиспускание не ощущает. Объективно язык сухой, обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Поколачивание по левой поясничной области болезненно. Выполнены лабораторные исследования, сонография и обзорная рентгенография мочевых путей (рис. 13.3). Анализы: креатинин в сыворотке крови 280 мкмоль/л.

Интерпретируйте лабораторный анализ и данные рентгенографии мочевых путей. Каков предварительный диагноз? Предложите тактику дообследования и лечения больного.

Рис. 13.3. Обзорная рентгенограмма мочевых путей больного 37 лет

Клиническая задача 2

Больная, 48 лет, поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в поясничной области, слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, сухость с неприятным привкусом во рту, жажду, кожный зуд, значительное уменьшение количества суточной мочи. Из анамнеза известно, что последние 15 лет больная наблюдается и лечится по поводу выявленного поликистоза почек с обострениями хронического пиелонефрита и высокими цифрами артериального давления. При осмотре кожные покровы бледножелтушные, сухие. На конечностях определяются участки шелушения кожи. Пульс аритмичный, 100 уд/мин, АД 200/130 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, в обоих подреберьях определяются плотные безболезненные мягкие смещаемые образования. В анализах: эритроциты 2,1 х 109, гемоглобин 75 г/л, СОЭ 55 мм/ч, креатинин в сыворотке крови 1400 мкмоль/л.

Установите диагноз и предложите тактику лечения.

ГЛАВА 14. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНЫХ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.1. ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения.

Эпидемиология. Варикоцеле - одно из наиболее распространенных заболеваний мужской части населения. Частота его колеблется от 10 до 25 %. Возраст большинства пациентов составляет от 14 до 30 лет.

Этиология и патогенез. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное

(симптоматическое) варикоцеле. Последнее развивается в результате заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Симптоматическое варикоцеле, как правило, развивается в среднем и пожилом возрасте. Чаще всего причинами его образования являются онкологические заболевания почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.

В подавляющем большинстве случаев встречается первичное (идиопатическое) варикоцеле, которое в 95-98 % случаев локализуется слева и выделено в самостоятельную нозологическую форму. В редких случаях оно бывает двусторонним. Еще реже встречается правостороннее идиопатическое варикоцеле.

Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам. Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:

1)различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый;

2)врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3)гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете.

Вышеуказанными анатомическими особенностями строения вен и объясняется тот факт, что в основном встречается левостороннее варикоцеле. Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и рефлюксе крови в обе тестикулярные вены.

Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение, приводит к нарушению трофики и снижению функций органа, в том числе сперматогенной. Длительно существующее варикоцеле может привести к гипотрофии и даже атрофии яичка. Маловероятно, что само по себе одностороннее варикоцеле при нормально функционирующем втором яичке может привести к бесплодию. Поэтому, если у больного с варикоцеле имеется бесплодие, прежде всего, нужно искать другие факторы его развития. При отсутствии таковых причину бесплодия при одностороннем варикоцеле объясняют выработкой антиспермальных антител, отрицательно влияющих на сперматогенный эпителий противоположного яичка. Таким образом, варикоцеле следует рассматривать как один из факторов снижения сперматогенеза, который целесообразно устранить.

Классификация. Большинство предложенных классификаций основаны на степени выраженности варикоцеле и гипотрофии яичка. В нашей стране наибольшее

распространение получила классификация варикоцеле, предложенная в 1977 году Ю. Ф. Исаковым:

-первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;

-вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

-третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию.

Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле

жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра.

Вряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли, как правило, непостоянные, носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды (в теплой ванне, сауне и т. д.). Они ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа.

Диагностика. Осмотр пациента для выявления варикоцеле производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии своего развития оно визуально не определяется, и выявить его можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Во втором - у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью.

Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

В отличие от идиопатического, симптоматическое варикоцеле, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста, с одинаковой частотой наблюдается как слева, так и справа. В таких случаях следует искать вызвавшее его заболевание, и прежде всего неопластический процесс.

Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию. УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка. Почечная венография и венотестикулография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.

Дифференциальная диагностика основывается на данных общеклинического обследования, лабораторных и лучевых методов диагностики. Ее проводят с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.

Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Насчитывается более 100 различных способов оперативного лечения варикоцеле. Большинство из них ввиду малой эффективности в настоящее время не применяется. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации.

Наибольшее распространение получила операция Иванисевича. Она выполняется косым паховым разрезом. Забрюшинно идентифицируют внутреннюю семенную вену, аккуратно отделяют ее от рядом идущих артериальных, лимфатических и нервных стволов, перевязывают и пересекают. Данную операцию все чаще выполняют лапароскопическим доступом. В последнее время широко используют субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. Рентгеноэндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция), как правило, применяют при рецидивирующем течении заболевания, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей (рис. 14.1, а, б).

Рис. 14.1. Венотестикулограмма слева:

а - до эмболизации; б - после эмболизации яичковой вены; 1 - расширенные вены семенного канатика; 2 - уровень эмболизации яичковой вены

Прогноз для функции яичка благоприятный при своевременно выполненном оперативном лечении.

14.2. СПЕРМАТОЦЕЛЕ И ФУНИКУЛОЦЕЛЕ

Сперматоцеле - семенная ретенционная киста придатка яичка. Она представляет собой полость, заключенную в соединительнотканную оболочку и заполненную серозной жидкостью, которая содержит спермии, лейкоциты, жировые и эпителиальные клетки. Чаще всего киста исходит из головки придатка и может располагаться на ножке или плотно прилегать к придатку яичка.

Сперматоцеле может быть врожденным и приобретенным. Врожденная киста образуется вследствие нарушения эмбриогенеза. Приобретенное сперматоцеле может быть результатом инфекционно-воспалительного процесса или травмы.

Фуникулоцеле - киста семенного канатика. Она представляет собой ограниченную тонкой соединительнотканной оболочкой полость, содержащую серозную жидкость.

Симптоматика и диагностика. Кисты небольших размеров не беспокоят пациента и, как правило, диагностируются при профилактическом осмотре. При больших размерах кисту может определить сам пациент. В ряде случаев кисты могут проявляться болевыми

ощущениями в соответствующей половине мошонки. Сперматоцеле пальпаторно определяется в виде округлого, безболезненного, плотноэластического образования, связанного с придатком и не спаянного с окружающими тканями. Придаток и яичко не изменены. Фуникулоцеле также прощупывается в виде округлого, эластичного образования по ходу семенного канатика. Диагноз подтверждают диафаноскопией и сонографией.

Лечение. Кисты крупных размеров и вызывающие болевой синдром подлежат оперативному удалению.

Прогноз при обоих заболеваниях благоприятный.

14.3. ГИДРОЦЕЛЕ

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка.

Этиология и патогенез. Разделяют врожденную и приобретенную водянку оболочек яичка, которая в свою очередь может быть одноили двусторонней. Ее содержимое представляет прозрачную светло-желтую серозную жидкость, количество которой варьирует в широких пределах, от нескольких миллилитров до нескольких сотен миллилитров.

Врожденное гидроцеле (сообщающаяся водянка оболочек яичка), как правило, обнаруживается у детей. Оно развивается из-за незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. В результате жидкость из брюшной полости свободно проникает в полость собственной оболочки яичка и постепенно накапливается в ней. Если по мере роста ребенка влагалищный отросток брюшины зарастает, водянка становится несообщающейся или исчезает. Если сообщение широкое, то в полость мошонки могут попадать петли кишечника и сальник, развивается паховомошоночная грыжа.

Приобретенное гидроцеле (несообщающаяся водянка оболочек яичка) чаще развивается у взрослых. По причинам образования его подразделяют на первичное и вторичное. Первичное гидроцеле образуется при несоответствии между продукцией и всасыванием серозной жидкости, находящейся между листками влагалищной оболочки яичка. Причины такого дисбаланса окончательно не установлены, поэтому такую водянку называют идиопатической. Вторичное приобретенное гидроцеле развивается в результате заболеваний (эпидидимит, орхит, опухоль) или перенесенной травмы (посттравматическая водянка).

Симптоматика и клиническое течение. Проявление гидроцеле зависит от количества скопившейся под оболочками жидкости. При малом ее объеме заболевание протекает бессимптомно. По мере накопления содержимого гидроцеле пациент начинает обращать внимание на увеличение соответствующей половины мошонки. Позже присоединяются тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при движении. Дальнейший рост гидроцеле причиняет значительные неудобства пациенту, особенно при ходьбе, перемене положения тела, физических упражнениях и даже мочеиспускании. Заболевание начинает представлять серьезный косметический дефект, оказывающий влияние на поведение больного и нарушающий его социальную адаптацию.

К осложнениям гидроцеле относятся инфицирование водянки оболочек яичка с развитием пиоцеле и кровоизлияние в ее полость с образованием гематоцеле.

Диагностика водянки оболочек яичка не представляет трудностей и основывается на характерных жалобах, анамнезе и объективном исследовании.

Визуально гидроцеле представляет собой округлое образование в одной или обеих половинах мошонки, кожа над ним обычного цвета, гладкая, лишенная характерной для данной области складчатости (рис. 84, а, см. цв. вклейку). Пальпаторно оно безболезненно, имеет плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, кожа над

ним подвижна. Яичко и придаток пропальпировать не представляется возможным. Иногда водянка достигает огромных размеров и содержит несколько литров жидкости.

Диагноз устанавливают на основании диафаноскопии - просвечивания водяночного мешка узким пучком света. Для гидроцеле, содержащего прозрачную жидкость, характерно равномерное рассеивание в ней светового пучка с окрашиванием мошонки в розовый цвет (рис. 84, б, см. цв. вклейку). В ряде случаев на этом фоне может определяться тень яичка. УЗИ позволяет подтвердить диагноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с пахово-мошоночной грыжей, опухолью яичка, туберкулезным поражением, сперматоцеле и орхоэпидидимитом. Диафаноскопия и сонография помогают установить правильный диагноз.

Лечение оперативное; способ выполнения зависит от вида водянки. При врожденном гидроцеле необходимо ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Операцию выполняют паховым доступом, по технике она напоминает грыжесечение. Незаращенный влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, пересекают, лигируют проксимальный конец и удаляют водяночную жидкость. Операцию при приобретенном гидроцеле выполняют мошоночным доступом по методу Винкельмана или Бергмана . Последний наиболее радикален, так как после удаления водяночной жидкости продуцирующую ее влагалищную оболочку полностью иссекают. К тяжелым больным можно применять паллиативный метод лечения гидроцеле, заключающийся в его пункции и эвакуации водяночной жидкости.

Прогноз благоприятный.

14.4. ФИМОЗ, ПАРАФИМОЗ

Фимоз - сужение крайней плоти полового члена, при котором невозможно полностью или частично обнажить его головку. Он встречается у 2-3 % мужчин. Фимоз наблюдается у 95 % новорожденных (физиологический фимоз), но уже в ближайшие годы у большинства из них головка полового члена полностью открывается.

Этиология, патогенез и классификация. У мальчиков крайняя плоть при рождении полностью сформирована, однако у большинства внутреннее отверстие препуциального мешка сужено до такой степени, что не позволяет освободить головку. Такое несоответствие нельзя отнести ни к аномалии, ни к заболеванию крайней плоти, а следует расценивать как этап ее нормального развития. У 90 % мальчиков к 5-7-летнему

возрасту по мере роста пениса кожа крайней плоти растягивается и головку полового члена можно обнажить, то есть фимоз является физиологическим. Вместе с тем у ряда детей из-за значительного сужения крайней плоти и связанных с ним осложнений (баланопостит, синехии, рубцовые изменения) несоответствие между растущей головкой полового члена и наружным отверстием крайней плоти возрастает и приобретает характер патологического состояния, именуемого врожденный фимоз.

Приобретенный (рубцовый) фимоз возникает у мужчин зрелого и пожилого возраста

с нормально сформированной крайней плотью в результате различных заболеваний,

приводящих к ее рубцеванию (рис. 86, см. цв. вклейку). К таким заболеваниям относятся баланопостит, кавернит, склероатрофический лихен и др. Развитию рубцового фимоза способствует сахарный диабет.

Симптоматика и клиническое течение. Основной жалобой пациентов является невозможность обнажения крайней плоти. При попытках насильственного освобождения головки и при эрекциях появляются боли. Фимоз значительно усложняет половой акт или делает его невозможным. Скапливающаяся в препуциальном мешке смегма разлагается и инфицируется, что приводит к баланопоститу. Больные жалуются на боли в головке полового члена, рези при мочеиспускании. (Дети становятся беспокойными.) Длительно существующий выраженный фимоз может вызвать затрудненное мочеиспускание вплоть

до его задержки. Нарушение оттока мочи может привести к циститу, пиелонефриту, камнеобразованию.

Диагностика фимоза трудностей не представляет и основывается на жалобах пациента и его осмотре. При осмотре крайняя плоть имеет вид хоботка, попытка освободить головку безуспешна и вызывает сильную боль. Во время мочеиспускания происходит характерное раздувание препуциального мешка, а затем моча начинает выделяться тонкой струйкой или по каплям. Присоединившийся баланопостит сопровождается зудом, жжением, покраснением крайней плоти. При попытке ввести головку или надавливании на нее появляются белесоватые мутные выделения. Острым осложнением фимоза является парафимоз .

Лечение. При врожденном фимозе относительное уменьшение диаметра наружного отверстия крайней плоти у большинства детей со временем проходит. Динамическое наблюдение, как правило, позволяет в дальнейшем определиться с необходимостью оперативного лечения.

Для ускорения нормального развития крайней плоти у ребенка головку полового члена периодически освобождают. Делают это легкими движениями, с осторожностью, используя вазелиновое масло. Следует избегать болевых ощущений и насильственного разрывания наружного отверстия крайней плоти. Грубые манипуляции, как правило, приводят только к дальнейшему рубцеванию места надрыва и травмируют психику ребенка. Для профилактики рубцевания используют мази, содержащие кортикостероиды и салициловую кислоту. При воспалительном процессе по возможности мягкими движениями освобождают головку, разделяют синехии, используя при этом металлический зонд, удаляют скопившуюся смегму, делают ванночки с 0,1% раствором перманганата калия.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются рубцовый и осложненный фимоз. Операцию также выполняют по косметическим и религиозным соображениям. Чаще всего заключается в круговом иссечении крайней плоти - циркумцизии (рис. 14.2). Выполняют также пластические операции по увеличению диаметра наружного отверстия крайней плоти с сохранением последней.

Рис. 14.2. Круговое иссечение крайней плоти (циркумцизия):

а - рассечение препуциального мешка; б - иссечение крайней плоти; в, г - ушивание раны