Urologia_-_Komyakov_Urologia_2012

той или иной степени имеют значение факторы, определяющие основы теорий формального и каузального генеза МКБ.

Классификация мочевых камней. Общепринятая классификация мочевых камней хоть

ипредполагает (по названию) их мономинеральность, однако на самом деле наличие того или иного минерала в большем количестве по сравнению с другими и определяет его название. Мочевые камни в большинстве случаев полиминеральные, то есть имеют

смешанный химический состав.

Внастоящее время применяется минералогическая классификация мочевых конкрементов. При этом наиболее частой разновидностью камней почек являются

кальцийсодержащие мочевые камни, а именно кальцийоксалатные (70 %), либо кальцийфосфатные, на долю которых приходится до 50 % всех камней. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота

иее соли). Другие биоминералы наблюдаются значительно реже.

Оксалурия возникает при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих хроническую диарею и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях кальцийоксалатные камни формируются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе В6, фенилкетонурии и первичной оксалурии. При длительно наблюдающейся диарее изменяется метаболизм оксалатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишечника накапливаются жиры, с которыми легко связывается кальций. Низкое содержание свободного кальция в кишечнике приводит к легкому всасыванию оксалатов за счет диффузии. Даже незначительное увеличение этого процесса и повышение уровня оксалатов в моче создает условия для образования ядер кристаллизации и их последующего роста. В результате анион щавелевой кислоты соединяется с катионом кальция и образуется труднорастворимая соль - оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделлит).

Оксалаты, как правило, темного цвета с неровной шиповатой поверхностью, очень плотные.

Фосфатные камни чаще всего имеют инфекционное происхождение и называются струвитными камнями. Они состоят из смеси аммония и магния фосфата, а также карбонатного апатита. Образование этих камней связано с бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и двуокись углерода (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), что приводит к освобождению бикарбоната и аммония. В результате повышается рН мочи выше 7,0, и при щелочной реакции она перенасыщается магнием, аммонием, фосфатом и карбонатными апатитами, что и приводит к формированию камня. Состояния, способствующие развитию инфекции в мочевых путях (пороки развития, нейрогенная дисфункция, нефро- и эпицистостома, длительная катетеризация мочевого пузыря), предрасполагают к формированию фосфатных камней. Их образование также связывают с развитием гиперфункции околощитовидных желез, которая приводит к снижению резорбции фосфатов в почках. Среди всех камней почек фосфаты встречаются в 15-20 % случаев, и у женщин они обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Фосфатные камни обычно сероватого или белого цвета, структура их непрочная. Уратные камни составляют 5-7 % всех мочевых камней. Риск образования их

особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Уратурия является следствием нарушения синтеза пуринов. Главный фактор риска образования уратных камней - постоянно низкий

уровень рН мочи.

Ураты состоят из кристаллов мочевой кислоты и (или) ее солей, поэтому они желтокоричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.

Цистиновые и ксантиновые камни встречаются редко. Цистиновые камни возникают при цистинурии, когда нарушается канальцевая реабсорбция четырех основных аминокислот (цистин, орнитин, лизин, аргинин), в связи с чем концентрация их в моче повышается. Цистин по сравнению с остальными аминокислотами обладает плохой растворимостью в моче, поэтому выпадает в осадок с образованием цистиновых камней. Ксантиновые камни формируются при наличии врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы. Из-за невозможности превращения ксантина в мочевую кислоту увеличивается его экскреция почками. Ксантин является труднорастворимой солью, поэтому образуются ксантиновые камни.

Еще реже наблюдаются холестериновые камни.

Современная классификация мочевых камней в своей основе содержит деление мочевых камней на две большие группы - кристаллические и белковые. Основной и преобладающей является первая группа, в которой различают две подгруппы - неорганические и органические конкременты. В первой подгруппе решающим является катион - неорганический кальций или магний. К этой подгруппе относятся оксалаты и фосфаты, в основе своей они имеют химическое вещество, однородное по составу. Во второй подгруппе на первом месте стоит анион. В нее входят мочевая кислота и ее соли,

цистин, ксантин. Таким образом, различают неорганическую и

органикокристаллическую группу камней, что и является основой их классификации.

Очень важный фактор при классификации мочевых камней - рН мочи. Кристаллический компонент мочевого камня формируется из солей мочевой, щавелевой и фосфорной кислот при определенных для каждого вида камней концентрациях водородных ионов в моче. РН мочи является фактором риска развития МКБ и обязательно должен учитываться при разделении мочевых камней на группы. Оптимальные значения рН для кристаллизации солей мочевой кислоты - до 5,5, щавелевой - 6,0-6,8, фосфорной - выше 7,0. Таким образом, в обобщенном виде классификация мочевых камней выглядит следующим образом:

А. Кристаллические конкременты.

I.Неорганические камни:

■при pH мочи 6,0: кальций оксалат (вевеллит, ведделлит);

■при pH мочи 6,5: кальций фосфат (гидроксилапатит, брушит, витлокит);

■при pH мочи 7,1: магний аммоний фосфат (струвит).

II.Органические камни:

■при pH мочи 5,5-6,0: мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;

■при pH мочи 6,0: урат аммония.

Б. Белковые камни (при рН мочи 6,0-7,5).

Классификация мочекаменной болезни. По локализации в органах мочевой системы различают: камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз), мочеточников

(уретеролитиаз), мочевого пузыря (цистолитиаз), уретры (уретролитиаз), мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). Камни почек и мочеточников могут быть одно- и двусторонними, одиночными и множественными. В

особые группы, ввиду их специфики, выделяют коралловидные и рецидивные камни почек, камни единственной почки, уролитиаз беременных, детей и пожилых людей.

Симптоматика и клиническое течение. Форма, размеры, подвижность камней, их локализация в огромной степени влияют на симптоматику заболевания. Нефролитиаз

характеризуется триадой симптомов: болью, гематурией и отхождением камня с мочой. У определенной части пациентов заболевание проявляется лишь одним или двумя симптомами, а иногда длительное время протекает бессимптомно. Латентное течение наблюдается чаще всего при наличии крупных, малоподвижных камней, не препятствующих оттоку мочи.

Боли локализуются преимущественно в поясничной области или в соответствующем фланге живота, они могут быть острыми или тупыми, периодически наступающими или постоянными. Подвижные камни небольших размеров при прохождении по

мочеточнику приводят к его обтурации и развитию характерного симптомокомплекса, называющегося почечной коликой (см. главу 15.1).

Клиническая картина почечной колики характеризуется внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение (см.

главу 15.1).

Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает.

Отхождение камней с мочой является патогномоничным, то есть достоверным,

признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После отхождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени, отчего их называют «камневыделителями».

Диагностика МКБ начинается с оценки жалоб больного и изучения анамнеза заболевания (камнеотхождение, наследственные факторы, предшествующие методы консервативного и оперативного лечения). Бледность и сухость кожных покровов как проявление хронической почечной недостаточности и анемии наблюдаются у больных с тяжелыми формами нефролитиаза. Пальпация и поколачивание по поясничной области может вызывать болезненность (положительный симптом Пастернацкого). При наличии калькулезного гидроили пионефроза пальпируется увеличенная почка.

Исследование крови начинают с клинического анализа, который вне обострения болезни чаще всего не дает отклонений от нормы. При обострении калькулезного пиелонефрита наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что указывает на степень активности воспалительного процесса в почках. Умеренный лейкоцитоз может наблюдаться при почечной колике. Анемия и креатининемия характерны для хронической почечной недостаточности. Определение электролитного состава сыворотки крови и кислотно-щелочного состояния показано больным с двусторонними камнями почек, при рецидивном уролитиазе, особенно осложненном хронической почечной недостаточностью. Выявление гиперкальциемии и гиперфосфатемии указывает на необходимость более детальных исследований функции паращитовидных желез (определение уровня паратгормона, кальцитонина).

Изучение мочи после макроскопической ее оценки начинают с общего анализа. В нем находят умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные (чаще гиалиновые) цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав, особенно при характерном рН мочи. Показатели кислотности мочи необходимо определять в цифрах с учетом важности рН в формировании мочевых камней. В случаях, когда у больного общий анализ мочи не дает отклонений от нормы, для выявления скрытой эритроцит- и лейкоцитурии применяют одну из методик точного подсчета форменных элементов крови (метод Нечипоренко и др.). Для оценки концентрационной функции почек используют пробу мочи по Зимницкому. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния). Эти исследования наиболее ценны для больных с тяжелым

Преимуществами сонографии являются:

■ возможность использования во время приступа почечной колики; при непереносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов; при

выраженных аллергических реакциях; у беременных;

■возможность частого использования при контроле за миграцией камня или отхождением его фрагментов после дистанционной литотрипсии;

■диагностика рентгенонегативных камней.

К недостатку сонографии относится невозможность визуализировать большую часть мочеточника.

Обзорная и экскреторная урография. Большинство мочевых камней

рентгеноконтрастные, лишь десятая часть из них не дает изображений на рентгенограммах, то есть являются рентгенонеконтрастными (камни мочевой кислоты и ее солей, цистиновые, ксантиновые, белковые и др.). Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рентгеноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей (рис. 8.5, 8.6).

Рис. 8.5. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень левой почки (стрелка)

Рис. 8.6. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень средней трети правого мочеточника (стрелка)

Трудно различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Иногда с помощью обзорной рентгенограммы по плотности получаемых теней, их поверхности, величине и форме можно судить даже о химическом составе камня. Эти тени необходимо дифференцировать с тенями от камней желчного пузыря, флеболитов, каловых камней, обызвествленных лимфатических и миоматозных узлов, очагов поражения при туберкулезе почек, новообразованиях, эхинококкозе и др. Целесообразно выполнение многоосевых рентгеновских снимков (полубоковых, боковых, в положении больного на животе и др.).

Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей (рис. 8.7). Ее целесообразно выполнять в безболевом периоде, так как в момент приступа почечной колики рентгеноконтрастное вещество не поступает в мочевые пути с пораженной стороны. Сам по себе этот факт подтверждает диагноз почечной колики, но не дает полной информации о состоянии чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При камне мочеточника рентгеноконтрастное вещество располагается над ним в расширенном мочеточнике, указывая на камень (рис. 8.8). При рентгенонеконтрастных

камнях почек или мочеточников на фоне контрастного вещества определяются дефекты наполнения, соответствующие камням. Экскреторная урограмма неинформативна при хронической почечной недостаточности, так как из-за нарушения функции почек выделения рентгеноконтрастного вещества не происходит.

Рис. 8.7. Экскреторная урограмма. Камень лоханки левой почки (стрелка), гидронефроз

Рис. 8.8. Экскреторная урограмма. Расширение мочеточника и полостной системы правой почки (1) над камнем (2)

Ретроградная уретеропиелография в настоящее время для диагностики МКБ стала применяться реже. Она показана при отсутствии выделения контрастного вещества по данным экскреторной урографии, сомнениях в принадлежности выявленной на обзорном снимке тени мочеточнику (выполняется в двух проекциях) и обнаружении рентгенонегативных камней. Антеградную пиелоуретерографию по тем же показаниям выполняют при наличии нефростомического дренажа.

КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 8.9, 8.10). Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. С их помощью можно достоверно установить наличие камней любых размеров, локализации и рентгеноконтрастности (рис. 8.11), в том числе в аномальных почках (рис. 8.12).

Рис. 8.9. КТ, аксиальная проекция. Камень правой почки (стрелка)

Рис. 8.10. КТ, фронтальная проекция. Двусторонние камни почек (1) и средней трети правого мочеточника (2)

Рис. 8.11. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень правого мочеточника (стрелка)

Одним из преимуществ КТ является возможность выполнения компьютерной денситометрии, позволяющей на дооперационном этапе определить структурную плотность камня и выбрать оптимальный метод лечения. Относительная плотность почки и камня при компьютерной денситометрии измеряется в единицах Хаунсфилда (Hounsfield unit - HU).

Рис. 8.12. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень подвздошнодистопированной почки (стрелка)

МРТ позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой (рис. 8.13). Она имеет неоспоримые преимущества перед другими методами при обследовании больных с почечной недостаточностью или непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов.

Рис. 8.13. МРТ. Камни нижней чашечки (1), лоханки почки (2) и мочеточника (3) справа

Радионуклидные (радиоизотопная ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия) методы исследования позволяют получить представление об анатомофункциональных особенностях почек, наблюдать за ними в динамике и изучить их раздельную функцию. Практическая ценность этих методов повышается при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов.

С помощью эндоскопических методов исследования можно не только установить диагноз, но и при наличии камня перейти к лечебным манипуляциям по его разрушению и удалению. При цистоскопии можно выявить камни мочевого пузыря (рис. 17, см. цв. вклейку) или увидеть появившийся из устья и ущемленный в нем камень мочеточника (рис. 16, см. цв. вклейку). Косвенным признаком конкремента интрамурального отдела мочеточника является приподнятость, отечность, гиперемия и зияние устья мочеточника. В отдельных случаях из него выделяется слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью.

Хромоцистоскопия - наиболее простой, быстрый и достаточно информативный метод определения раздельной функции почек (рис. 14, см. цв. вклейку). Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации мочеточника (рис. 21, см. цв. вклейку). При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах, подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.