Urologia_-_Komyakov_Urologia_2012

недостаточности с задержкой жидкости в тканях, сахарном диабете с повышенным содержанием сахара в моче (глюкозурия) и др.

Реакция (pH) мочи в норме слабокислая и колеблется в среднем от 4,5 до 8,0. Она может изменяться в течение суток в зависимости от характера потребляемой жидкости и пищи. Ощелачивают мочу растительные продукты, молоко, ржаной хлеб; при употреблении белковой пищи и жиров кислотность мочи увеличивается. Изменение реакции мочи может происходить при ряде урологических заболеваний, прежде всего при инфекции почек и мочевыводящих путей. Уменьшение pH мочи наблюдается при уратных камнях, туберкулезе мочеполовой системы.

Прозрачность мочи. У здорового человека свежевыпущенная моча прозрачна. Помутнение мочи обусловлено наличием в ней повышенного количества эпителиальных клеток мочевыводящих путей, бактерий, слизи, гноя и солей. Микроскопическое исследование мочевого осадка позволяет установить характер солей.

Образование в моче большого количества кальциевых и магниевых солей фосфорной кислоты называется фосфатурией, при этом моча приобретает мутный белесоватый цвет и щелочную реакцию. Данное состояние возникает при употреблении молочнорастительной пищи, щелочных минеральных вод, соды или как следствие нарушения минерального обмена.

Оксалурия - наличие в моче большого количества кальциевых солей щавелевой кислоты - является следствием употребления в пищу щавеля, шпината, кофе, какао, шоколада. Также может наблюдаться при сахарном диабете, желтухе, лейкемии.

Уратурия, урикурия - содержание в осадке мочи кальциевых солей мочевой кислоты. Наблюдается при избыточном употреблении мясных продуктов и нарушении пуринового обмена (подагра).

Лейкоцитурия – выявление лейкоцитов в моче при ее микроскопическом исследовании. Встречается при всех воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной системы и предстательной железы, за исключением тех случаев, когда очаг воспаления отграничен и не сообщается с просветом мочевых путей. Выраженную лейкоцитурию (при общем анализе мочи лейкоциты покрывают все поле зрения) с визуально определяемым помутнением мочи обозначают как пиурию, то есть гной в моче.

Бактериурия - наличие бактерий в моче. Как и лейкоцитурия, бактериурия сопровождает воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Бактериурию выявляют бактериоскопическим или бактериологическим методом. При последнем после посева мочи определяют вид и количество микроорганизмов.

В зависимости от количества бактерий, обнаруживаемых в 1 мл мочи, бактериурию подразделяют на истинную и ложную. Истинной бактериурия считается, когда в 1 мл мочи при посеве ее на специальные среды вырастает более 105 микробных тел. Ложная бактериурия имеет место, когда в 1 мл мочи насчитывается менее 0,5-105микробных тел. Она не расценивается как признак патологического процесса. Наиболее часто при воспалении почек и мочевыводящих путей высевается грамотрицательная флора - кишечная и синегнойная палочки, различные штаммы протея, клебсиелла, реже - энтерококк, стафилококк и др.

Протеинурия (альбуминурия) - содержание белка в моче. У здорового человека белок в моче отсутствует или содержание его не превышает 0,033 г/л. Суточная экскреция белка с мочой составляет 50 мг. Различают физиологическую и патологическую протеинурию. Физиологическая протеинурия может возникнуть при физических нагрузках, после употребления с пищей большого количества белка. Патологическая протеинурия обычно возникает при заболеваниях почек с поражением нефронов и может быть постоянной или преходящей, массивной или немассивной.

Протеинурию подразделяют также на истинную (почечную) и ложную (внепочечную).

При истинной протеинурии белок проникает из крови в мочу через патологически

измененные мембраны почечных клубочков, что имеет место при нефрологических заболеваниях, таких как гломерулонефрит, амилоидоз почек, нефросклероз и др. Истинная протеинурия может также наблюдаться при отравлениях, расстройствах почечного кровообращения, нефропатии беременных. Ложная протеинурия, как правило, является признаком урологических заболеваний. Она возникает при распаде находящихся в моче лейкоцитов, эритроцитов и клеток уротелия, которые попадают в мочу, уже прошедшую почечный фильтр из мочевыводящих путей.

Цилиндрурия - образование в моче цилиндров. Подразделяется на истинную и ложную. Истинные цилиндры представляют собой «слепки» почечных канальцев, состоящие из белка (гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные). Ложные цилиндры состоят из солей, бактерий и слизи. Истинная

цилиндрурия наблюдается при нефрологических заболеваниях (гломеруло-нефрит, амилоидоз почек) или длительном применении нефротоксических антибиотиков. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче после физической нагрузки или при лихорадочных состояниях.

Цвет мочи в норме соломенно-желтый. Насыщенность его варьирует и зависит от количества присутствующих в моче пигментов (урохрома, уробилина, уроэритрина и др.) и диуреза. При полиурии моча бесцветная или светло-желтая, а при снижении ее суточного количества становится темно-желтой.

Бледно-красный цвет могут придавать моче пищевые продукты (свекла, ревень) или лекарственные препараты (амидопирин, рифампицин). Красный цвет мочи различной степени насыщенности: от бледно-розового до красно-бордового - обусловлен наличием в ней крови (эритроцитов) - гематурии. В зависимости от количества крови в моче различают микрогематурию (эритроцитурию) и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи визуально неизменен, а наличие крови в ней устанавливают при микроскопическом исследовании осадка мочи. При макрогематурии содержание крови в моче значительное, и она приобретает различной интенсивности красный цвет.

Окрашивание струи мочи варьирует от местонахождения источника кровотечения в мочевыводящих путях. В зависимости от этого выделяют следующие виды макрогематурии:

-инициальная (начальная) - кровью окрашена только первая порция мочи, остальная моча нормального цвета. Наблюдается при повреждениях и заболеваниях уретры;

-терминальная - кровь визуализируется только в последней порции мочи, начальные порции ее обычного цвета. Наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы;

-тотальная - моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания. Наиболее часто она имеет место при опухолях почек мочеточников и мочевого пузыря, геморрагическом цистите.

Для выяснения местонахождения патологического процесса, вызвавшего гематурию, применяется трехстаканная проба. Больной мочится в три сосуда. Если моча окрашена кровью только в первом, то речь идет об инициальной гематурии, наличие крови только в третьем стакане говорит о терминальной гематурии. При тотальной гематурии все три порции мочи окрашены кровью.

Гематурия может наблюдаться практически при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей. В большинстве случаев безболевая макрогематурия обусловлена онкологической патологией мочевой системы. При наличии крови в моче показана цистоскопия, которая является важным исследованием в установлении топического диагноза. Данное исследование может выявить патологию мочевого пузыря, являющуюся источником гематурии (опухоль, камни, геморрагический цистит), или наличие крови, выделяющейся из устья одного из мочеточников.

От гематурии необходимо отличать уретроррагию - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания. Она встречается только при травмах и заболеваниях (опухоли) мочеиспускательного канала.

Гемоглобинурия - появление гемоглобина в моче. Она возникает при гемоглобинемии, вызванной гемолизом вследствие отравления гемолизирующими ядами как экзогенного, так и эндогенного происхождения или при переливании несовместимой крови.

Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина; при этом она окрашивается в краснобурый цвет. Миоглобинурия наблюдается при синдроме длительного сдавления, размозжения тканей и связана с попаданием в мочу пигмента поперечно-полосатых мышц. Тяжелым осложнением данного состояния является острая почечная недостаточность в результате обтурации пигментом извитых канальцев почек.

Липурия - присутствие в моче жира. Наиболее частой причиной данного состояния являются переломы трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло, а затем в мочу.

Хилурия - появление в моче лимфы, при этом моча окрашивается в белый цвет, напоминающий цвет молока. При исследовании в ней выявляют жир, белок, фибрин. Хилурия - это следствие сообщения лимфатических сосудов с мочевыми путями. Лимфоуринарное соустье, в зависимости от локализации патологического процесса, может находиться в лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре. Чаще хилурия наблюдается при филяриатозе - паразитарном заболевании, распространенном в тропических странах, реже - при компрессии грудного лимфатического протока в результате травмы, воспаления или онкологического процесса, что приводит к нарушению оттока лимфы и вскрытию расширенных лимфатических сосудов в просвет мочевых путей.

Пневматурия - это состояние, при котором с мочой выделяется воздух или газ. Причинами пневматурии являются чаще всего кишечно-пузырные свищи. Реже она встречается у больных сахарным диабетом, с инфекцией мочевых путей. При этом ряд бактерий продуцирует диоксид углерода при ферментации высокими концентрациями сахара в моче.

Гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче пузырьков эхинококка и их оболочек. Дочерние эхонококковые пузырьки попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках.

Патологические выделения из мочеиспускательного канала. Гнойные или серозные выделения из наружного отверстия уретры, не связанные с актом мочеиспускания, являются признаком воспаления мочеиспускательного канала - уретрита. Гнойные выделения наиболее выражены при уретрите гонорейной этиологии. Выделения в зависимости от их объема могут быть обильными или скудными, носить постоянный или периодический характер.

Простаторея - выделение секрета предстательной железы при дефекации или в конце акта мочеиспускания. При микроскопическом исследовании сперматозоиды отсутствуют. Наиболее часто данный симптом сопутствует хроническому простатиту.

Сперматорея - выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала вне полового акта, без эрекции, эякуляции и оргазма. Встречается у больных хроническим простатитом, а также может быть симптомом органического поражения центральной нервной системы.

Изменения спермы. У здоровых молодых мужчин количество сперматозоидов более 60 млн в 1 мл.

Асперматизм - отсутствие выделения семенной жидкости при половом акте. Сперматогенез при этом состоянии, как правило, сохранен. Различают истинный и ложный асперматизм.

При истинном асперматизме половой акт не заканчивается семяизвержением и оргазмом. Это вызвано врожденной или приобретенной (рубцовые изменения) непроходимостью выводных протоков предстательной железы и семявыбрасывающих протоков. Истинный асперматизм может быть связан также с повреждениями и органическими заболеваниями центральной нервной системы.

При ложном асперматизме половой акт заканчивается ретроградным семяизвержением и оргазмом, то есть эякулят не выделяется наружу по мочеиспускательному каналу, а забрасывается назад (ретроградно) в мочевой пузырь. Причинами этого состояния могут быть врожденные (эктопия семявыбрасывающих протоков) или приобретенные (стриктура мочеиспускательного канала, операции на предстательной железе) заболевания.

Аспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза при сохраненном сперматогенезе. Аспермия развивается в результате непроходимости семявыносящих путей вследствие пороков развития, воспалительных заболеваний половых органов, повреждения их при операциях на органах мошонки или грыжесечении. Диагностика аспермии основывается на результатах микроскопического исследования эякулята и биопсии яичка.

Азооспермия - сперматозоидов при наличии в нем незрелых клеток сперматогенеза. Она возникает вследствие поражения сперматогенного эпителия извитых канальцев яичка. Причиной азооспермии чаще всего являются перенесенные инфекционные заболевания (инфекционный паротит), отравления фосфором, свинцом, мышьяком, гиповитаминоз А и Е, гипоплазия яичек, варикозное расширение вен семенного канатика.

Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте (20 млн и менее в 1 мл). При мужском бесплодии наиболее часто выявляется олигозооспермия. Она возникает при угнетении сперматогенного эпителия различными экзогенными и эндогенными факторами. Наиболее частыми причинами ее являются аномалии и повреждения яичек, гиповитаминоз, сахарный диабет, алкоголизм, отравления солями тяжелых металлов, интоксикация, обусловленная табакокурением и наркотиками, и др.

Астенозооспермия - снижение подвижности до 50 % сперматозоидов, имеющихся в объеме семенной жидкости.

Тератозооспермия - состояние, при котором в семенной жидкости содержатся более 50 % патологических форм сперматозоидов.

Некроспермия - наличие в эякуляте внешне нормальных, но неподвижных сперматозоидов. Неподвижность сперматозоидов еще не является признаком их гибели. Для определения жизнеспособности сперматозоидов применяются специальные методики (помещение семенной жидкости в термостат, добавление специальных растворов и красителей). Состояние, при котором в эякуляте содержатся живые, но неподвижные сперматозоиды, называется акиноспермией.

Некроспермия и акиноспермия чаще всего встречаются при воспалительных заболеваниях половых органов.

Гемоспермия - наличие крови в эякуляте. Подразделяется на истинную (кровь попадает в эякулят в яичках и семенных путях) и ложную (кровь примешивается в эякулят в мочеиспускательном канале). При истинной гемоспермии окрашивание семенной жидкости равномерное, бурого цвета, при ложной в семенной жидкости отмечаются прожилки свежей крови. Гемоспермия часто является симптомом воспалительных заболеваний половых органов, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.

Контрольные вопросы

1. Каковы этиология и патогенез почечной колики?

2. Какие существуют варианты расстройств мочеиспускания?

3.В чем причины и каков механизм развития острой задержки мочеиспускания?

4.Что такое анурия?

5.Как классифицируют гематурию?

6.Что является причинами лейкоцитурии (пиурии)?

7.Расскажите о патологических изменениях эякулята.

Клиническая задача

Больной, 70 лет, доставлен в приемный покой больницы с жалобами на распирающие нестерпимые боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания при сильном позыве. В течение последних 6 лет отмечал затрудненное мочеиспускание, слабую струю мочи. К врачу не обращался, по совету соседа принимал гентос. При осмотре в надлобковой области определяется округлое образование, доходящее до пупка. Пальпаторно оно гладкое, плотно-эластическое, болезненное. Пальпация вызывает усиление позывов к мочеиспусканию. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа значительно увеличена, безболезненна, плотно-эластической консистенции с четкими контурами, срединная борозда сглажена.

О каком расстройстве мочеиспускания идет речь? Какое заболевание его вызвало?

ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

4.1. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общеклиническое обследование, несмотря на наличие современных высокоинформативных методов диагностики, остается базовым в построении плана обследования больного.

Симптомы урологических заболеваний чрезвычайно разнообразны. Доверительная беседа с пациентом, выяснение его жалоб на момент осмотра и тщательный сбор анамнеза являются важнейшими моментами урологической диагностики. Правильно собранный анамнез позволяет избежать ненужных методов обследования и сокращает путь к установке диагноза.

При расспросе больного следует выяснить время начала болезни, изучить особенности ее развития. Некоторые урологические заболевания, например мочекаменная болезнь, длительное время протекают бессимптомно, а затем внезапно манифестируют (почечная колика). Так, определенное время единственным клиническим проявлением опухолей мочевых путей может быть появление крови в моче, что пациенты могут связывать с приемом пищевых продуктов и т. д.

Следует собрать сведения обо всех предшествующих методах лечения и характере проведенных операций, желательно при этом ознакомиться с имеющимися медицинскими документами. В случае приема пациентом каких-либо лекарственных препаратов (особенно антибактериальных) необходимо выяснить характер и продолжительность предшествующей терапии.

При общении с пациентом следует соблюдать этику и тактичность. От способности врача войти в контакт с больным зависит достоверность полученных сведений, определяющих диагноз заболевания и успешность назначенной терапии.

Осмотр больного является очень важным этапом диагностического процесса. Нередко уже при первичном осмотре удается обнаружить внешние проявления болезни. Визуальное обследование пациента не должно ограничиваться лишь областью вероятного заболевания. При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, наличие следов повреждений, припухлостей, гиперемии. Воспалительный процесс в почке и/или

паранефральной жировой клетчатке вызывает заметный сколиоз на пораженной стороне, что объясняется вовлечением в процесс m. psoas.

При осмотре передней брюшной стенки может обнаружиться ее выбухание над лоном, что наблюдается при развитии острой или хронической задержки мочи (при аденоме, раке предстательной железы, стриктурах уретры и др.) (рис. 4.1).

Рис. 4.1. При осмотре определяется выступающий внизу живота, перерастянутый мочой увеличенный мочевой пузырь

При осмотре полового члена обращают внимание на наличие высыпаний и кондилом. Обнажают препуциальный мешок, осматривают головку полового члена, внутреннюю поверхность крайней плоти, наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое в норме находится на верхушке головки полового члена. При гипоспадии (дистопии наружного отверстия уретры) мочеиспускательный канал открывается на вентральной поверхности полового члена, в мошонке или на промежности. При эписпадии наблюдается полное или частичное отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала.

Затруднение или невозможность обнажения крайней плоти свидетельствует об ее сужении - фимозе. Следствием фимоза может быть парафимоз - состояние, при котором суженная крайняя плоть смещается за головку и обратно не вправляется. При этом происходит ущемление головки полового члена крайней плотью, что в случае отсутствия оказания экстренной помощи приводит к нарушению кровообращения и некрозу тканей.

Осмотр мошонки проводят в вертикальном положении больного. Оценивают состояние кожного покрова, симметричность обеих половин мошонки. Увеличение ее наблюдается при скоплении жидкости между оболочками яичка, опухолях органов мошонки, генерализованных отеках (при сердечной недостаточности). При выраженном варикоцеле визуально могут определяться расширенные вены семенного канатика. Гиперемия кожи может быть признаком острых воспалительных заболеваний органов мошонки.

Пальпация - основной метод общеклинического обследования.

Почки пальпируют в положении больного на спине, на боку и стоя (рис. 4.2- 4.4). Пальпацию их лучше производить бимануально: врач одну руку подводит под спину больного, а другой глубоко пальпирует живот под краем реберной дуги. Почку пальпируют в момент глубокого вдоха, при ее максимальном смещении вниз. У здорового человека чаще всего почка пальпаторно не определяется, за исключением пациентов астенического телосложения. Почка пальпируется, если она смещена (дистопия,

нефроптоз) или увеличена.

Рис. 4.2. Пальпация почки в положении больного на спине

Увеличение в размерах почки может быть обусловлено аномалией развития или следствием целого ряда приобретенных заболеваний (опухоль, киста, гидронефроз и др.). Такая почка может прощупываться в виде увеличенного бугристого образования различной плотности. Оно может быть подвижно или мало смещаемо.

Обязательным методом общеклинического обследования является определение симптома Пастернацкого . Для этого в положении больного стоя или сидя ребром ладони осуществляют легкие постукивания в реберно-поясничном углу. Наблюдаемая при этом болезненность может быть обусловлена воспалением или растяжением капсулы почки. Симптом бывает положительным при многих воспалительных и невоспалительных заболеваниях почек и паранефральной клетчатки.

Рис. 4.3. Пальпация почки в положении больного на боку

Рис. 4.4. Пальпация почки в вертикальном положении больного Мочевой пузырь пальпируется в виде шаровидного образования эластической

консистенции. Обнаружить мочевой пузырь с помощью физикального обследования удается при условии наличия в нем не менее 150 мл мочи. Наряду с обычной пальпацией мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку пользуются и бимануальным пальцевым исследованием: у женщин - через влагалище, у мужчин - через прямую кишку.

При пальпации полового члена оценивают консистенцию пещеристых тел. Определяемые при этом уплотнения в белочной оболочке кавернозных тел, нередко сочетающиеся с жалобами на искривление полового члена и ослабление эрекции, говорят о болезни Пейрони (фибропластическая индурация полового члена).

При пальпации мочеиспускательного канала оценивают состояние и консистенцию уретры, парауретральных тканей. При хроническом уретрите или стриктурах мочеиспускательного канала можно прощупать его уплотнение, а при мочекаменной болезни - камни, застрявшие в передней уретре. Пальпация органов мошонки производится в следующей последовательности: яички, придатки, семенной канатик, область наружного пахового кольца (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Пальпация органов мошонки

При пальпации обращают внимание на наличие обоих яичек, оценивают их симметричность, размеры и консистенцию (в норме - плотно-эластичная). Левое яичко, как правило, находится ниже правого. Придаток яичка расположен на его задней поверхности. В нем различают головку, тело и хвост.

Увеличение мошонки и наличие при пальпации дополнительных образований требует проведения дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки методом диафаноскопии (рис. 84, см. цв. вклейку). Для этого в темном помещении источник света подводят со стороны задней поверхности мошонки. Просвечивание содержимого оболочек яичка говорит в пользу гидроцеле - скопления жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. Отсутствие просвечивания указывает на новообразование яичка, скопление крови между листками вышеуказанной оболочки или в тканях мошонки.

Сперматоцеле - кистозное образование в области придатка яичка - пальпируется в виде эластичного шаровидного образования. Пальпируемое утолщение семенного канатика и наличие в мошонке множественных извитых вен системы лозовидного сплетения характерно для варикоцеле. Половина мошонки, в которой находится варикоцеле, бывает опущена. Исследование следует производить в положении больного стоя и лежа. Наличие у больного правостороннего варикоцеле или варикоцеле с любой стороны, не исчезающего в горизонтальном положении (проба Вальсальвы), особенно в зрелом возрасте, может свидетельствовать о новообразовании почки.

При пальпации области наружного пахового кольца можно обнаружить паховые и бедренные грыжи. С помощью указательного пальца оценивают размеры наружного отверстия пахового канала, после чего просят больного покашлять: о наличии грыжи свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка (при кашле происходит повышение внутрибрюшного давления). При крипторхизме (врожденном отсутствии одного или обоих яичек в мошонке) в области паховой связки нередко удается пропальпировать эктопированное яичко.

Оценка состояния предстательной железы включает проведение пальцевого трансректального исследования. Осмотр проводится в положении больного на боку (рис. 4.6) или в коленно-локтевом положении (рис. 4.7). Для исключения заболеваний прямой кишки следует пальпировать не только предстательную железу, но и внутреннюю поверхность rectum.

Рис. 4.6. Пальпация предстательной железы через прямую кишку в положении больного на правом боку с согнутыми ногами

Рис. 4.7. Пальпация предстательной железы через прямую кишку в коленно-локтевом положении больного

Указательным пальцем правой руки, введенной в прямую кишку, определяют величину простаты (рис. 4.8). Нормальная предстательная железа имеет размеры 2,5-4,5 см в поперечном направлении и 2,5-3,5 см - в продольном, эластическую консистенцию. Посередине железы определяется бороздка, разделяющая ее на симметричные доли. При исследовании простаты оценивают также смещаемость над ней слизистой оболочки прямой кишки, наличие или отсутствие в предстательной железе плотных узлов, очагов флюктуации, инфильтратов в окружающих тканях.