6. Органы мочеотделения

Описание функционального состояния мочевыделительной системы, различных ее расстройств, описываются в следующей после­довательности:

— боли: локализация (в пояснице, крестце, над лобком), харак­тер (острые, тупые, постоянные, приступообразные), продол­жительность болей, иррадиация (в ногу, мошонку и т. д.), фак­торы, уменьшающие боль.

— мочеиспускание: количество мочи за сутки (умеренное, умень­шение или увеличение — указать количество), частота (уча­щенное мочеиспускание), ритм, соотношение дневного и ночного диуреза;

— дизурические явления: боли, рези, жжение при мочеиспуска­нии (когда: в начале, во время или в конце мочеиспускания);

— нарушение мочеотделения: задержка мочи, замедление вы­деления (тонкой, прерывистой струей), непроизвольное мочеиспускание;

— цвет мочи: обычный, очень светлый, цвет “пива”, кровянистый (цвет “мясных помоев”, нет ли отхождения крови сгустками, цвет осадка мочи, если он есть);

— запах: обычный, гнилостный, фруктовый, ароматный и т. д.;

— прозрачность: прозрачная, мутная.

7. Органы движения

Описание функционального состояния опорно-двигательной системы проводится в следующей последовательности;

— боли в суставах, костях, мышцах (локализации, интенсивность, выраженность, характер, продолжительность) миграция болей с одного сустава на другой; связь с движением, положением тела, физической нагрузкой, отечность в суставах;

— отечность: в суставах, в околосуставных областях, мышцах, факторы, уменьшающие боль;

— цвет кожи: покраснение, цианоз;

— уплотнение кожи;

— изменение величины и формы суставов;

— утренняя скованность;

— ограничение подвижности в суставах;

— уменьшение мышечной силы.

История болезни (Anamnesis morbi)

Развитие в течение настоящего заболевания составляют бли­жайший анамнез. Для выяснения особенностей начального пери­ода заболевания, больному задают следующие вопросы: с какого времени Вы считаете себя больным? Как начиналось заболевание, какие причины могли вызвать болезнь?

Необходимо уточнить у больного в какой последовательности развивались признаки, через какое время обратился за медицин­ской помощью.

Иногда больные за начало заболевания принимают его обострение. В таких случаях необходимо попытаться выяснить действительный период от полного здоровья к болезненному cocтоянию.

Путем дальнейшего расспроса уточнить динамику проявления различных признаков заболевания, проведения различных методов, особенно сложной диагностики, пребывание в стационаре, профилактические курсы лечения, пребывание в санатории; отметить эффективность лечебных мероприятии, переносимость назначаемого курса лечения.

В конце этого раздела выясняете возможные причины ухуд­шения состояния больного, его клинические проявления, послужившие причиной настоящего обращения больного за медицин­ской помощью, а также отражается динамика его заболевания от времени поступления больного для стационарного лечения до периода обследования больного студентом.

История жизни (Anamnesis vitae)

Этот раздел, являясь медицинской биографией больного, имеет важное значение для распознавания настоящею заболевания у обследуемого студентом больного, дает возможность выяс­нить воздействие на человека условии внешней среды, труда и быта, а также составить представление о наследственности и особенностях организма пациента.

Последовательно описывают все возрастные больного, начиная с рождения п до настоящею времени. Детство: рождение, условия развития. Жилищные условия, материальные условия, все перенесенные заболевания в этот период, в том числе и детские инфекционные заболевания и травмы.

Отроческий период: когда пошел в школу, не отставал ли в умственном и физическом развитии, с какого времени начал работать, занятия физической культурой.

Взрослый период: основные виды трудовой деятельности, условия труда, особенности питания (регулярность, еда в сухомятку, oднообразная пища, недостаток в пище овощей, мяса, молочных продуктов, злоупотребление сладким н т. д.; водный и солевой режим).

Сведения о перенесенные заболеваниях, травмах, операциях излагаются в хронологическом порядке.

Выяснить, есть ли в семье наследственные заболевания, сос­тояние здоровья и причины смерти ближайших родственников, (семейный анамнез).

Уточнить аллергологический анамнез; отмечал ли больной в прошлом непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов, есть ли аллергические реакции у членов семьи. Уста­новить эпидемиологический анамнез: болел ли вирусным гепати­том, был ли в контакте с инфекционными больными, выезжал ли в жаркие страны.

При расспросе страхового анамнеза узнать, был больной в течение последнего года на больничном листе (по поводу какого заболевания и сколько времени). Известно, что временная утра­та трудоспособности в течении 4-х месяцев непрерывно или 6-ти прерывисто в течении года требует направление больного для ос­видетельствования во ВТЭК и установления группы инвалидности. У женщин необходимо отразить менструальную функцию:

когда начались месячные, их течение, характер выделения, болез­ненность, продолжительность, в каком возрасте прекратились, особенности проявления климактерического периода (и детород­ную функцию), количество беременностей (родов, абортов), здо­ровье детей.

Расспросить больного о вредных привычках:

прием алкоголя, наркотиков, курение, злоупотребление возбужда­ющими нервную систему напитками (кофе, чай): однако, не всег­да можно получить положительные ответы на эти вопросы, по­рой требуется большой такт и значительная настойчивость врача, а порой и негласное наблюдение медицинского персонала, чтобы выявить этот норок у больного, не следует забывать и о хороших привычках (занятие физкультурой, отказ от приема алкоголя, наркотиков, от курения, соблюдение режима дня, рациональное питание).

ОБЬККТИВНОС СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

(status praesens objectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тя­жести, тяжелое, крайне тяжелое).

Сознание (ясное, нарушенное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред).

Положение в постели '(активное, пассивное, вынужденное, ортопное, и др.).

Общий вид больного (соответствует ли он своему возрасту, выг­лядит старше или моложе).

телосложение (нормостеничское, астеническое, гиперстеническое) Рост. Вес. Осанка (прямая, сутуловатая, “гордая”). 1олос (обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый). Кожные покровы туловища:

цвет (телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, брон­зовый, желтушный, мраморный, гиперпигментации, депигментации);

на ощупь кожа (обычная, холодная, горячая);

тургор (удовлетворительный, сниженный, повышенный);

шелушение (локализация, выраженность, умеренная, интенсивная);

влажность (обычная, сниженная, повышенная);

сыпи (локализация, особенность проявления—в виде единичных элементов, сливная, группами), форма (розеола, петехия, папулы, везикулы, эритема);

кровоизлияния (локализация, выраженность, давность);

сосудистые изменения (локализация, выраженность, сосудистые “звездочки” и др.);

рубцы (постравматические, послеоперационные—величина, лока­лизация);

трофические изменения (язвы, пролежни, локализация, величина, характер поверхности);

наружные опухоли (локализация, величина, болезненность, связь с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность);

подкожно-жировая клетчатка (степень развития—умеренная, сла­бая, чрезмерная, указать толщину кожной складки в облает под­реберья в см), локальные проявления чрезмерного развития под­кожно-жировой клетчатки;

отеки (осмотр продолжается пальпацией)—локализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко вы­раженные, пастозность);

лимфатические узлы (осмотр донолняется пальпацией) — заты­лочные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).