- •Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
- •Артроскопия внчс
- •Методика проведения артроскопии внчс
- •Ортопедическое лечение
- •Разгрузочная шина по в.А. Хватовой.
- •Медикаментозное лечение
- •Эндоскопия внчс
- •Анестезия
- •Операционный доступ
- •Этапы исследования
- •Фаза поперечного исследования
- •Фаза продольного исследования
- •Артроскопическая картина внутренних нарушений
- •Послеоперационное ведение
Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Слайд №4
Существует большое количество классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС, которые на определённом этапе сыграли положительную роль, но многие из них устарели и имеют лишь исторический интерес. Новые диагностические возможности позволяют детализировать изменение в элементах ВНЧС и окружающих его тканях, что позволило во многом пересмотреть значимость той или иной патологии.
Слайд №5
Согласно X Международной классификации, заболевания сустава отнесены к двум классам:
Класс XII. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6.
Болезни височнонижнечелюстного сустава:
1. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.
Щёлкающая челюсть.
Вывих и подвывих ВНЧС.
Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
Остеофиты ВНЧС.
Другие уточненные болезни ВНЧС.
Болезнь ВНЧС неуточнённая.
Слайд №6
Класс XIII. Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани:
АРТРОПАТИИ.
Инфекционные артропатии. пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера;
Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный арт-
рит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский артрит.
3. Травматический артропатии.
АРТРОЗЫ:
1. Полиартроз.
Остеоартроз.
Первичный артроз.
Таким образом, в настоящее время четко различают две самостоятельные группы заболеваний ВНЧС: 1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей ( XIII класс ); 2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц ( XII класс) и строением зубочелюстнои системы.
Слайд №7
Наиболее удачной отечественной классификацией заболеваний ВНЧС мы считаем классификацию, предложенную П.Г.Сысолятиным, В.М.Безруковым и А.А.Ильиным (1997г).
АРТИКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Воспалительные (артриты);
Невоспалительные.
Внутренние нарушения;
Остеоартрозы:
не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или генерализованные;
связанные с внутренними нарушениями ВНЧС ( вторичные).
Анкилозы.
Врожденные аномалии.
Опухоли.
НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1. Бруксизм.
Болевой синдром дисфункции ВНЧС.
Контрактуры жевательных мышц.
АРТИКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЧС (АРТРИТЫ)
Артрит ВНЧС - поражение элементов сустава в результате воздействия инфекции. Воспалительные поражения сочленения по этиологии можно разделить на инфекционные (неспецифические, специфические) и травматические артриты, которые могут иметь острое или хроническое течение.
Этиология и патогенез. Неспецифическим инфекционным артритам предшествует отит, ангина, грипп или какой-либо другой инфекционный процесс, инфекция распространяется челюстно-метастатическим или костным путём. К неспецифическим артритам относятся ревматический и ревматоидный артрит. Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердце, ревматизм развивается у предрасположенных к нему лиц после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей - ангины или фарингита. Основной мишенью при ревматизме является сердце. Вовлечение его в процесс наблюдается у абсолютного большинства больных.
Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита, приводящее к анкилозированию сустава. Существенное значение в развитии ревматоидного артрита имеет наследственный фактор. Согласно современным представлениям, в основе патогенеза ревматоидного артрита лежат аутоиммунные реакции, главной мишенью которых служат суставные образования: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, суставной хрящ. Нередко неспецифические инфекционные артриты возникают при переходе на сустав воспалительных процессов из окружающих тканей.
Специфические инфекционный артриты представляют собой воспалительные заболевания суставов, развивающиеся при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удалённого очага. К специфическим артритам относятся туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, актиномикотический, бруцеллёзный и др. Специфические артриты ВНЧС являются большой редкостью.
Травматические артриты развиваются при острой или хронической травме сустава, в результате чего возникают размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов. Чаще всего воспалительные заболевания ВНЧС наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста.
Клиническая картина артритов ВНЧС при остром течении в первые дни заболевания во многом одинакова. Заболевание начинается с появления постоянных и самопроизвольно возникающих болей в области сочленения, ограничение подвижности н/челюсти. Появляется припухлость и покраснение кожи над суставом, чувство давления и распирания в его области. Повышается температура тела. Наиболее яркой и тяжелой клинической картиной характеризуется гнойное воспаление ВНЧС. Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой. Постоянным симптомом являются то усиливающиеся, то ослабевающие боли в области сочленения.
Диагностика артритов основывается на комплексе симптомов, которыми характеризуется данное заболевание, тщательном сборе анамнеза и объективном исследовании. Трудности распознавания артритов и часто не обоснованная их диагностика объясняются тем, что среди симптомов при артрите встречаются признаки, которые характерны для других заболеваний. К ним относятся локальные и отраженные боли, ограничения функции сустава, спазм жевательной мускулатуры. В комплекс диагностических мероприятий помимо клинического, обязательно входит рентгенологическое исследование. Первые изменения выявляются при рентгенологическом исследовании на 3-й неделе заболевания и характеризуются сужением суставной щели.
Дифференциальную диагностику артритов проводят по этиологическому признаку и с болевым синдромом дисфункции ВНЧС.
Лечение височно-нижнечелюстных артритов зависит от причины забо-левания. При артритах любой этиологии важно создать покой в суставе, ограничив функцию н/челюсти. Используют антибактериальные, антигис-таминные, седативные, нестероидные противовоспалительные препараты.
Основное лечение должно быть направленно на санацию источника инфекции. При наличии гнойного экссудата производят наружный разрез со вскрытием капсулы сустава и его дренирование. При благоприятном течении процесс к концу 1-й недели от начала лечения ослабевают или прекращаются боли. В этот период активно применяют физиотерапию: УВЧ, ультразвук, электрофорез, лазеротерапию, лечебную физкультуру и механотерапию. Это принципиальные подходы к лечению артритов. Следует подчеркнуть, что лечение каждого вида его требует строго дифференцированного подхода в зависимости от этиологии.
НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Слайд №8
Внутренние нарушения функций ВНЧС встречаются довольно часто. По данным А. А. Ильина, они составляют 89 % у больных, обратившихся в клинику по поводу патологии ВНЧС. Различают 9 клинических форм.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИ Н/ЧЕЛЮСТИ.
Наиболее легкая форма патологии. Иногда больнее отмечают наруше ние движений н/челюсти, но чаще жалоб нет. Обнаруживается свободное скольжение головки (головок) н/челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта.. Суставных шумов нет. Н/челюсть совершает волнообраз ные движения. При лучевой диагностике отмечается нормальное положе ние суставного диска по отношению к головке н/челюсти на всех этапах её движения.
ПОДВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Является начальной формой смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. Во время обследования щелчок возникает при движении головки н/челюсти в пределах суставной ямки, как правило, при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка н/челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определить это смещение можно только в динамике при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Компьютерная и магниторезо-нансная томография свидетельствуют о нормальном положении суставной головки.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИН/ЧЕЛЮСТИ С ПОДВЫВИХОМ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Смещение суставного диска происходит на том же уровне, что и при подвывихе. Клинически определяется свободный выход головки челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся "ранним" щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически определяется раннее переднее вправляемое смещение суставного диска на фоне вывиха головки челюсти.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ВНЧС
Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ВНЧС
Эта форма выделена в связи со своеобразной клинической картиной. Несмотря на наличие тех же внутренних нарушений функции, что и при хроническом вывихе ВНЧС, привычный вывих клинически резко от него отличается. В первую очередь в анамнезе всегда отмечается острый вывих. Немаловажно, что при привычном вывихе всегда требуется вправление, которое проводит либо медицинский работник, либо сам больной. При хроническом вывихе головка н/челюсти во время открывания рта без особых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Смещение суставного диска еще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвращать его назад. Диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к го ловке н/челюсти и при открывании рта. Клинически это проявляется пе риодами блокирования движений н/челюсти продолжительностью от не скольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или при перемещении челюсти в различных направлениях самим больным, можно наблюдать картину предшествую щих внутренних нарушений функции: варианты вправляемого смещения суставного диска на фоне вывиха головки н/челюсти или без него. Во вре мя эпизодов блокирования методом лучевой диагностики выявляют перед нее невправляемое смещение суставного диска.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА
Развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. Связки биламинар-ной зоны полностью утрачивают способность регулировать положение суставного диска. Эту функцию выполняет верхняя головка наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном передне-медиальной положении. Больные жалуются на боли, ощущение препятствия в области ВНЧС при открывании рта. В анамнезе отмечаются суставные шумы. Открывание рта в пределах 1,5 - 22,5 см. между режущими краями верхних и нижних резцов. При дальнейшем открывании рта ощущаются боли и препятствия в ВНЧС, н/челюсть отклоняется в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону ограничены, болезненны. Болями сопровождается и выдвижение н/челюсти вперёд. При лучевой диагностике выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба. Нередко нарушается целость связок биламинарной зоны (разрыв).
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА, ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕО АРТРОЗ
Завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС. Обычно наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС (более чем через 6 мес). Помимо деформации суставного диска, наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки и задним скатом суставного бугорка. Возникают дефекты хрящевого покрытия, деформации костных структур, остеофиты. Для этой формы внутренних нарушений ВНЧС, помимо картины блока, характерны боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях н/челюсти.
Любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопут-ствовать реактивный синовиит, связанный с хронической травматизацией тканей сустава и постоянным патологическим напряжением внутрисуставных связок.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАДНИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Встречается очень редко. Клинически он проявляется отсутствием полного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов вызывает боль. При обследовании определяется ущемление диска между головкой н/челюсти и задней поверхностью суставной ямки.
ЛЕЧЕНИЕ внутренних нарушений функций ВНЧС зависит от клинической формы патологии и включает комплекс мероприятий. При наименее выраженных изменениях элементов ВНЧС (1-я и 2-я формы вывиха) в основном используют миогимнастику, репозиционные шины, физиотерапию. При более тяжёлых процессах в диске, связках (3-9-я формы) применяют хирургические методы лечения на элементах сустава, противовоспалительную и физиотерапию. В нашей клинике разрабатываются и применяются методы эндоскопической хирургии на ВНЧС. Это такие методы, как артроцентез, лаваж и лизис.
Используемые высокие технологии, дают хороший лечебный, функциональный и косметический эффект.
ОСТЕОАРТРОЗЫ
Слайд №9
Остеоартрозы – это заболевание синовиальных суставов, широко распространенное среди людей молодого и зрелого возраста, характеризуются хроническим течением и тенденцией к прогрессированию. Согласно статистическим данным, деструктивные изменения в суставах обнаруживаются у 50 % людей старше 50 лет и у 90% в возрасте 70 лет. Остеоартрозы привычно разделяют на первичные и вторичные.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины первичных артрозов не выявлены, хотя предполагается, что в основе заболевания лежат диагностированные варианты дисплазии и генетические факторы. Причинными факторами вторичных артрозов считаются деформации, развившиеся как на основе метаболических, иммунных, эндокринных нарушений, заболеваний крови, воспалительных заболеваний (артриты), так и вследствие микро- и макротравм сустава. Под воздействием перечисленных причин может возникнуть повреждение внутрисуставных тканей в виде старческих изменений либо интеркуррентных заболеваний - травматических, инфекционных, метаболических, ревматических и др.
Старение есть действие различных причин, но оно индивидуально для каждого пациента и органа. Изменения в костях выражаются в основном в атрофии костной ткани, но могут проявляться и очагами избыточного остеогенеза в сухожилиях, связках, периостальных зонах. В результате этого образуются краевые шпоры, гиперостоз с образованием избытка костной ткани и деформацией суставной головки. Нарушаются, строение кости, процесс обмена в хрящах и синовиальной оболочке, уменьшается циркуляции синовиальной жидкости, изменяется как количество ее, так и качественный состав. Это так называемое старческое ремоделирование сустава, как правило, протекает бессимптомно. Его следует отличать от остеоартроза, который чаще всего обусловлен внешними факторами. Подобные изменения в элементах сустава наблюдаются и в молодом возрасте, являясь симптомами и синдромами общих системных болезней.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Различают склерозирующий и деформирующий остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе наблюдается склероз в поверхностных и глублежащих слоях губчатой кости элементов сустава, при деформирующем - деформация головки н/челюсти или суставной ямки и бугорка с образованием (чаще на головке) разрастании в виде шипов.
Клинические проявления склерозирующего остеоартроза скудны. При рентгенологическом исследовании ВНЧС он обнаруживается чаще всего в виде уплотнения костных краёв суставной поверхности головки, ямки к бугорка. Больные отмечают нерезко выраженные боли в области сустава.
Клиническая картина деформирующего остеоартроза зависит от объема и степени деформации костных элементов сустава и характеризуется постоянными болями в сочленении, усиливающимися при движении н/,челюсти и изменении объёма ее движений. При рентгенологическом исследовании определяется деформация костных элементов сочленения,
ЛЕЧЕНИЕ остеоартрозов основывается на определении, в первую очередь, этиологических факторов и путях его коррекции. В связи с тем что причиной остеоартрозов ВНЧС в большинстве случаев является микротравма элементов сочленения в результате потери жевательных зубов, прежде всего возникает вопрос о рациональном протезировании. Для купирования процессов в элементах сустава используют также медикаментозные средства, обеспечивающие уменьшение выраженности или исчезновение болей, улучшение функционирование сустава, оказывающие хондропротективное действие на хрящ, способные стимулировать в нем репаративные процессы, т.е. поддерживать равновесие между постоянно протекающими в хряще процессами анаболизма и катаболизма. К используемым с этими целями препаратам относятся стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторные средства. В тяжелых случаях деформирующего артроза показано хирургическое лечение, заключающееся в моделировании головки н/челюсти, путем удаления деформирующих частей и пластике диска.