Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Дорсопатии

.pdf
Скачиваний:
61
Добавлен:
22.02.2015
Размер:
349.96 Кб
Скачать

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра физиотерапии и курортологии ФПК и ППС

Диагностика и лечение дорсопатий

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Воронеж - 2010

Составители: доктор медицинских наук С.П. Маркин

Диагностика и лечение дорсопатий /Воронеж, гос. мед. акад.; Сост. С.П. Маркин. Воронеж, 2005, 22 с.

В представленных методических рекомендациях предлагается комплексное лечение больных с болями в спине. Особое внимание уделено сочетанию медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения.

Методические рекомендации предназначены для врачей неврологов, терапевтов, курортологов, физиотерапевтов, а также студентов медицинских вузов.

Научный редактор -д.м.н., проф., A.M. Земсков

Рецензенты: к.м.н. О.Г. Николаев (г. Воронеж) к.м.н. А.В. Любимов (г. Воронеж)

Методические рекомендации утверждены Центральным методическим советом ВГМА им. Н.Н. Бурденко

© С. П. Маркин. 2005

Дорсопатий - группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии.

Самой частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника.

Остеохондроз позвоночника - дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют 71-80% всех заболеваний периферической нервной системы, преимущественно в период активной трудовой деятельности. Обострение данного заболевания составляет 32-161 дней на 100 работающих в год, что ведет к значительным экономическим потерям.

Под действием ряда факторов (в частности, гравитационного (смещение центра тяжести), динамического (интенсивная динамическая нагрузка на позвоночник), дисметаболического (нарушение трофики тканей) и наследственного (48% населения России имеют предрасположенность к развитию остеохондроза)) в одном или нескольких позвоночных двигательных сегментах возникает воспаление, которое клинически проявляется болью и некоторым ограничением движений. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания отсутствует зависимость. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными изменениями в позвоночнике на рентгенограммах не испытывают болей в спине. На первом месте по частоте встречаемости стоят поражения пояснично-

крестцового отдела позвоночника (60-80%), а на втором - шейного отдела позвоночника (около 10%). Клинически остеохондроз позвоночника проявляется в виде рефлекторного синдрома (встречается в 90% случаев) и компрессионного (выявляется в 5-10% случаев). Рефлекторные синдромы возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечнополосатых) с

созданием мышечного «корсета».

Однако мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы. Вследствие чего, спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый, порочный круг «боль - мышечный спазм - боль»).

Рефлекторные синдромы подразделяют на мышечно-тонические (например,

синдром передней лестничной мышцы), нейрососудистые (синдром плечокисть) и нейродистрофические (плечелопаточный периартроз).

Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд. Компрессионные синдромы, в свою очередь, делят на корешковые (радикулопатии, наиболее часто наблюдается компрессия корешка L5), спинальные (миелопатии) и

нейросо-судистые (синдром позвоночной артерии) синдромы. В таблице представлена дифференциальная диагностика компрессионных и

рефлекторных

 

 

 

 

 

 

 

синдромов.

 

 

 

 

 

 

 

 

компрессионные

 

 

 

 

 

рефлекторные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

боли

локализуются

в позвоночнике

с

 

боли локальные, без иррадиации

иррадиацией в

конечность

(проекционная

 

 

(местная боль)

 

боль)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

боли усиливаются при нагрузке

боли

усиливаются

при

движении

в

 

на спазмированную мышцу, ее

позвоночнике, кашле, чихании, натуживании

 

 

глубокой

пальпации

или

 

 

 

 

 

 

 

 

растяжении

 

 

 

 

 

 

характерны

регионарные

вегетативно-

 

регионарные

вегетативно-

сосудистые расстройства, часто зависящие от

 

сосудистые

нарушения

не

положения тела

 

 

 

 

 

 

характерны

 

 

 

 

 

 

 

определяются симптомы выпадения функции

 

 

 

 

компрессированных

корешков:

нарушение

 

симптомы

выпадения

чувствительности,

гипотрофия

мышц,

 

отсутствуют

 

 

снижение сухожильных рефлексов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Что касается миелопатии, то они чаще локализуются в шейном, реже в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Данной патологией наиболее часто страдают мужчины в возрасте 40-60 лет. Заболевание начинается постепенно, в течение 1-2 лет. При этом характерно преобладание двигательных расстройств над чувствительными. Параллелизм между интенсивностью ишемического процесса и степенью дистрофических изменений позвоночника

отсутствует.

Среди нейрососудистых синдромов необходимо отметить синдром позвоночной артерии, возникающий, в первую очередь, в результате воздействия патологических костных структур (наиболее часто

унковертебральных разрастаний) на позвоночную артерию и ее

симпатическое сплетение. Согласно Я.Ю. Попелянского (1989), выделяют две стадии синдрома: дистоническую (или функциональную) и органическую (с органическим стенозом артерии). При синдроме позвоночной артерии выделяют

краниалгию, кохлеовестибулярные и зрительные нарушения. Если стеноз артерии не компенсируется коллатеральным кровообращением, то наступает

расстройство кровообращения в вертебробазилярной системе (с развитием альтернирующих синдромов). В настоящее время отмечается очевидная гипердиагностика остеохондроза

позвоночника как основной причины болевого синдрома. Так обычно недооценивается роль миофасциальных синдромов в происхождении боли (страдают от 35 до 85% населения). Миофасциальные болевые синдромы раньше называли миозитом или миалгией. Суть миофасциального болевого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за

морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группы мышц. Одна из наиболее частых причин формирования миофасциального болевого синдрома - острое перерастяжение самой мышцы при выполнении

«неподготовленного» движения. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли. Однако он может развиваться на фоне предшествующих рефлекторных мышечно-тонических синдромов, осложняя их течение.

Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо

выявить

 

следующие

клинические

признаки:

при

пальпации

мышца

спазмированная;

• на фоне спазмированной мышцы четко определяются зоны еще большего

болезненного мышечного уплотнения;

• в пределах спазмированной мышцы выявляются активные триггерные точки, отличающиеся особой болезненностью.

При надавливании на активные триггерные точки боль ощущается не только в самой точке, но и иррадиирует в отдаленные от этой точки зоны - зоны отраженных болей (иррадиирующая боль). Отличить миофасциальные боли от корешковых можно с помощью простого теста. Надо попросить больного начертить линию (например, на ноге) соответственно локализации боли, которую он чувствует. При «корешковой боли» больной четко определит «маршрут», чего не наблюдается при миофасциальном болевом синдроме. В зависимости от «маршрута» можно определить какой корешок страдает. Важное диагностическое значение при заболеваниях позвоночника имеет

рентгенологическое исследование. Внедрение в клиническую практику

функциональной рентгенографии значительно повышает возможности данного метода. Однако наиболее информативным методом диагностики дорсопатий (позволяющим проводить исследования спинного мозга) является

магнитно-резонансная томография.

Дорсопатий могут протекать остро (до 3-х недель), подостро (3-12 недель) и хронически (более 12 недель или 25 эпизодов в год). При этом, по данным ряда исследователей, в 80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 недель, однако в 20% случаев они принимают хроническое течение. Лечение дорсопатий проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и включает медикаментозное, немедикаментозное (в том числе физиотерапевтическое) и оперативное виды лечения.

В остром периоде назначается постельный режим на протяжении 5-7 дней. В

постели больной принимает защитную (анталгическую) позу. С целью ограничения подвижности в пораженном отделе позвоночника рекомендуются иммобилизирующие ортезы. Однако носить их следует не слишком долго, т.к.

ортезы могут способствовать гипотрофии мышц и развитию остеопороза.

Важным компонентом лечения является назначение обезболивающих средств. Для лечения боли малой интенсивности используют разные неопиоидные анальгетики (спазмалгон, темпалгинол, бенальгин, седалгин-нео и др.). Оправдано также назначение нестероидных противовоспалительных средств,

механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простогландинов (повышение порога болевой чувствительности). В настоящее время известно около 100 видов нестероидных противовоспалительных средств. Однако, несмотря на многолетнюю историю применения данных препаратов, все еще остается ряд нерешенных проблем, касающихся оптимального лечения, в первую очередь частое развитие побочных эффектов. Самыми частыми побочными эффектами нестероидных противовоспалительных средств являются гастропатии (от 15 до 30%), вследствие чего более 10% пациентов прекращают прием лекарств. Так, стоимость лечения гастропатии, обусловленных приемом нестероидных противовоспалительных средств, в США обходится более чем в 4 млрд. долларов в год. Одним из наиболее безопасных методов применения нестероидных противовоспалительных средств является использование свечей (в частности, цефекон®Н и дикловит®). Цефекон - комбинированный препарат, содержащий напроксен (имеющий самый низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений среди нестероидных противовоспалительных средств), салициламид и кофеин (добавление данных препаратов позволило снизить дозу нестероидного противовоспалительного средства, одновременно повысив терапевтический эффект последнего). Действующим началом свечей дикловит является диклофенак («золотой стандарт» среди нестероидных противовоспалительный средств). Доказано, что продолжительность действия свечей больше продолжительности действия таблетированных форм (что позволяет сократить число приемов препаратов в день). Свечи принимают

обычно

два

раза

в

день

в

течение

7-10

дней.

При

необходимости

 

все-таки

применения

нестероидных

противовоспалительных препаратов per os предпочтение отдается

селективным ингибиторам циклооксигеназы второго типа, в частности нимесулиду (нимексил), обладающего выраженным противоболевым действием. Препарат принимают по 100 мг 2 раза в день. Нимесулид показан также при длительной терапии болевого синдрома (например, в сочетании с заболеваниями суставов).

В случае выраженного болевого синдрома (чаще всего компрессионного генеза) используют опиоидные анальгетики (например, трамадол). Трамадол назначают по 50-100 мг в день. Однако с целью сокращения дозы препарата рекомендовано комбинировать опиоидные анальгетики с нестероидными противовоспалительными средствами.

В последнее время появился новый нестероидныи противовоспалительный препарат декскетопрофен трометамол (дексалгин) по эффективности сравнимый с трамадолом. Дексалгин принимают по 1/2 таблетки с интервалом 4-6 часов, или по 1 таблетке 3 раза в день (общая доза не должна превышать 75 мг в день). Эффективность нестероидных противовоспалительных средств повышается при их сочетании с антигистаминными препаратами, антидепрессантами и противосудорожными средствами. Обезболивающий эффект антидепрессантов основан на редукции депрессии (снижение выраженности депрессии облегчает боль) и потенцировании действия экзогенных

(нестероидных противовоспалительных средств) и эндогенных анальгезирующих веществ (эндорфины, энкефалины). В последнее время для этой цели широко используют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (например, рексетин по 20 мг в день). Среди противосудорожных средств предпочтение отдается нейронтину (габапентин), который принимают, начиная с 300 мг в день, добавляя по 300 мг ежедневно до оптимальной дозы 1800 мг в сутки (в три приема).

При развитии болезненного мышечного спазма (особенно миофасциальном болевом синдроме) показаны миорелаксанты. В настоящее время среди миорелаксантов широко используют мидокалм. Мидокалм представляет собой миорелаксант центрального действия. Сочетание мидокалма с нестероидными противовоспалительными средствами позволяет в 2 раза снизить дозу последних, тем самым уменьшить риск развития гастропатий. Препарат назначают по 50-150 мг (в зависимости от выраженности мышечного спазма) 3 раза в день. Мидокалм единственный миорелаксант, имеющий инъекционную форму, позволяющую вводить его в спазмированную мышцу. Кроме того,

важным преимуществом мидокалма перед другими миорелаксантами является

отсутствие седативного эффекта.

В последнее время в комплекс лечебных мероприятий при лечении болевого синдрома включают препарат мильгамма. Основное отличие мильгаммы от других комбинированных препаратов, содержащих витамины группы В, в том, что в состав мильгаммы входит жирорастворимый бенфотиамин (так называемый антиневритный витамин), биодоступность которого в 5-7 раз выше по сравнению с водорастворимой формой тиамина. Мильгамму назначают по 2 мл внутримышечно ежедневно. По мере уменьшения боли можно перейти на

таблетированный прием препарата (по

1 таблетке 2-3 раза в

день).

Кроме анальгетиков в остром периоде

назначают разогревающие

мази

(«Эфкамон», «Эспол», «Индовазин» «Фастум-гель»). На спазмированные мышцы проводят аппликации димексида (диметилсульфоксид). Можно также

сочетать димексид с различными анальгетиками, в частности с новокаином.

При необходимости назначают медикаментозные блокады. Так, при болезненном мышечном спазме показаны мидокалмовые блокады по 1 мл (содержит 100 мг препарата), а при компрессии корешка - новокаиновые с добавлением гормонов (50 мг гидрокортизона или 4 мг дексаметазона).

Учитывая обязательное участие вазомоторного компонента в патогенезе вертеброгенных синдромов, особенного компрессионного характера

частности, при синдроме позвоночной артерии), в лечебный комплекс необходимо вводить вазоактивные препараты. Среди данных препаратов наиболее часто назначают кавинтон по 2 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 5-10 дней, с последующим переходом на кавинтон-форте по 1 таблетке 3 раза в день. Кроме того, назначают фезам по 1-2 капсулы 3 раза в день, бетасерк по 8-16 мг 3 раза в день, а также вазобрал по 2-4 мл 2 раза в день во время еды, запивая небольшим количеством воды. Особое внимание при лечении следует обратить на улучшение венозного оттока (т.к. нарушение венозного оттока наиболее часто наблюдается при компрессионном синдроме). Для этой цели рекомендуется применение

троксевазина, обладающего выраженным венотоническим действием. В данном случае препарат назначают по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в день.

С целью улучшения обменных процессов в пораженных дисках рекомендовано использование хондропротекторов (предпочтение отдается хондроксиду). Действующим началом препарата является хондроитинсульфат

(средство, идентичное мукополисахаридам и гликозаминам). По данным литературы известно, что основные изменения обменных процессов при дегенеративных заболеваниях связаны с нарушением метаболизма хряща и

дефицитом именно хондроитинсульфата. Второй компонент мази -

диметилсульфоксид обладает выраженным противовоспалительным действием, способствуя более глубокому проникновению хондроитинсульфата в ткани. Хондроксид рекомендуется для наружного применения путем нанесения 2-3 раза в день на кожу над очагом поражения и втирания в течение 2-3 минут до полного впитывания.

При лечении компрессионного синдрома (особенно при вовлечении в патологический процесс спинного мозга (миелопатии)) показано назначение

альфа-липоевой кислоты (берлитион) для улучшения аксональной проводимости. Берлитион назначают по 600 мг внутривенно капельно в течение 10-14 дней, далее по 1-2 таблетке в день в течение 2-3 месяцев. Эффективность лечения повышается при сочетании с нейротропными витаминами группы В (мильгамма), а также нейромидином. Нейромидин по механизму действия наиболее близок к веществам типа 4-аминопиридины и 3,4- диаминопиридины, избирательно блокирующих калиевые каналы мембран и опосредованно увеличивающих скорость вхождения ионов кальция в терминаль аксона. Препарат назначают в дозе 120 мг (по 2 таблетке 3 раза в день) в течение 4 недель. Особое внимание следует уделить показаниям к оперативному лечению. По данным литературы, лишь 0,3% больных нуждаются в оперативных вмешательствах. Абсолютным показанием к операции является острое сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста, проявляющееся тазовыми нарушениями, двусторонними болями и парезами. Относительным показанием к оперативному лечению является стойкость болевых синдромов при отсутствии эффекта от консервативной терапии (на протяжении 3-х и более месяцев). Однако, даже при микрохирургических дискэктомиях с

эффективностью до 80%, сохраняется опасность развития послеоперационных осложнений (гематома, тромбофлебит, менингит, неблагоприятные рубцовые ситуации, послеоперационные нарушения функции тазовых органов и др.). При этом, по различным данным, летальность от различных послеоперационных осложнений составляет 1-3%. Среди физических методов лечения через 4-5 дней (по мере стихания остроты процесса) назначают ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу при последующих облучениях. Курс лечения 3-4 облучения через день или два дня подряд, на третий -перерыв.

Также назначают диадинамические, синусоидальные модулированные и интерференционные токи. При ДДТ-терапии (аппараты серии «Тонус»)

используют ДН (двухполупе-риодный непрерывный) или ДВ (двухполупериодный волновой) ток в течение 1-2 мин., далее КП (короткий период) - 3-4 мин. и завершают ДП (длинный период) - 1-2 мин. Допускается последовательное воздействие на несколько полей («погоня за болью»). При выраженных болях процедуры можно проводить 2 раза в день с интервалом 5-6 часов. Курс лечения 6-10 процедур ежедневно. При СМТ-терапии (аппараты серии «Амплипульс») используют режим переменный, род работы III и IV. Частота 100, 70 Гц, глубина модуляции 75100% (соответственно каждому роду работы), длительность посылок и пауз 2-3 с, 3-5 мин. каждым родом работы. Возможно, также последовательное воздействие на несколько полей. При сильных болях процедуры можно проводить 2 раза в день с интервалом 5-6 часов. Курс лечения до 10 сеансов,

проводимых

ежедневно.

Для лечения болевых синдромов с помощью

интерференционных токов

(аппарат «Интердин») применяют более высокие частоты (постоянная 100, 90 и ритмическая 90-100 Гц). Продолжительность процедуры 10-20 мин. Курс лечения 10 процедур ежедневно.

С целью повышения эффективности ДДТ-, СМТ- и интерференционной терапии нами предложено последовательное назначение данных видов воздействия и переменного магнитного поля (с интервалом 5-6 часов).

Магнитотерапию (аппарат «Полюс-2») назначают по следующей методике: цилиндрические индукторы располагают паравертебрально (при необходимости один индуктор в области «болевой зоны» на конечности). Используют переменное магнитное поле частотой 50 Гц. Регулирование магнитной индукции производится четырьмя ступенями в соотношении 0,3±0,1; 0,5±0,15; 0,7±0,15 от амплитудного значения на четвертой ступени интенсивности (75 мТл). Так, I-III ступень интенсивности используются при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, II-III ступень интенсивности - при остеохондрозе грудного отдела позвоночника и III-IV ступень интенсивности - при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника. Увеличение интенсивности магнитного поля осуществляется через каждые 3 процедуры. Продолжительность воздействия 15-20 минут. На курс лечения 12-15 процедур. Кроме того, можно использовать аппараты «Магнитер», «МАГ-30-3», «АлМАГ-01», «Алимп-1». При наличии аппарата «Магнитер» в первые 4-7

дней воздействуют в синусоидальном режиме (переключатель режима работы (РР) в положении «~», а переключатель величины магнитной индукции (ВМИ) в положении II (30 мТл)). В последующем воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении « », а переключатель ВМИ так же в положении II). Время одной процедуры 20-25 минут (можно воздействовать последовательно на несколько полей). Продолжительность курса лечения 10-15 дней. Воздействие аппаратом «МАГ-30-3» (переменное синусоидальное магнитное поле) осуществляют с частотой 50 Гц и уровнем магнитной индукции 30 мТл. Лечение можно проводить, перемещая аппарат по полям произвольными плавными движениями или устанавливая неподвижно. Время воздействия на одно поле должно составлять 5-8 минут (общее время воздействия до 20 минут).

На курс лечения 10-15 процедур. При использовании аппарата «АлМАГ-01» (бегущее магнитное поле) с частотой импульсов магнитного поля 6,25 Гц и магнитной индукцией 20 мТл катушки-индукторы располагают вдоль позвоночника или по ходу иррадиации боли. Начинают воздействие с 10 минут, постепенно, в течение 2-3 дней, доводя до максимальной продолжительности (20 минут). На курс лечения до 15 сеансов.

При наличии аппарата «Алимп-1» лечение проводят следующим образом: при остеохондрозе шейного отдела позвоночника индукторы-соленоиды из соленоидных устройств «3» и «4» накладывают на область шейного отдела позвоночника, лопатки. В соленоидное устройство «1» помещают пораженный сегмент конечности (плечо, предплечье, кисть); при остеохондрозе грудного отдела позвоночника индукторы-соленоиды из соленоидных устройств «3» и «4» накладывают на область грудных позвонков и спереди по ходу ребер; при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника индукторысоленоиды из соленоидных устройств «3» и «4» накладывают на область поясничных позвонков и крестца, а пораженную конечность помещают в соленоидное устройство «1», при необходимости бедро помещают дополнительно в соленоидное устройство «2». Интенсивность при всех видах воздействия 30% или 100% (интенсивность увеличивается через 2-3 процедуры). Продолжительность воздействия 15-20 минут. На курс лечения 1520 процедур, проводимых ежедневно. В последние годы в остром периоде остеохондроза позвоночника используют

высокоинтенсивное импульсное магнитное поле (аппарат «АВИМП»).

Частота воздействия 20-45 имп/мин, магнитная индукция от 0,09 до 0,5 Тл (в зависимости от зоны воздействия). На курс 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

С целью повышения активности опиоидной системы больных назначают мезодиэнцефальную модуляцию (транскраниальную электростимуляцию головного мозга) (аппараты серии МДМ, «Трансаир» и др.)- Воздействие производится по лобно-сосцевидной методике прямоугольным током с частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 0,15 мс. Величина тока подбирается индивидуально от 0,5 до 4 мА. Продолжительность процедуры до 30 минут. Курс лечения до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Хороший обезболивающий эффект также оказывают традиционные методы лечения (в

частности, гирудотерапия и иглорефлексотерапия). В подостром периоде используются также ДДТ, СМТ и интерференционные токи. Однако возможно применение лекарственного электрофореза, проводимого с помощью ДДТ и СМТ (например, веществ сосудорасширяющего действия (магния сульфат, кавинтон (+) на димексиде

и др.) при вегетативно-сосудистых проявлениях остеохондроза позвоночника, 2% раствора мидокалма (+) - при болезненном мышечном спазме). Лекарственные вещества вводятся ДН (двухполупериодным непрерывным) током в течение 10-15 минут (при ДДТ-терапии) и СМТ-током в выпрямленном режиме, род работ I, частота 150 Гц, глубина модуляции 75-100%, продолжительностью 10-15 минут.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.