Вопрос 67.

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции — острые инфекционные заболевания,

характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений.

Резервуар и источник инфекции — человек, больной манифестной и инаппа-

рантной формами заболевания, или носитель. Период контагиозное™ источника

возбудителя — недели и даже месяцы. Наиболее интенсивное выделение возбудителя

происходит в первые дни болезни. Вирусоносительство у здоровых лиц

составляет от 17 до 46%. Чаще его выявляют у детей младшего возраста.

Механизм передачи — фекально-оральный,путь передачи — пищевой. Факторы

передачи — преимущественно овощи, контаминированные энтеровирусами в

результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических

удобрений. Возможность выделения энтеровирусов из слизи верхних дыхательных

путей свидетельствует о вероятности аэрозольного механизма передачи инфекции.

Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объек-ты внешней среды. Возможна вертикальная (трансплацентарная) передача энте-

ровирусов от больной беременной плоду.

Естественная восприимчивость человека высокая, о чём свидетельствует преимущественная

заболеваемость детей. Перенесённое заболевание чаще всего оставляет

типоспецифическую невосприимчивость, хотя не исключена и возможность

развития перекрёстного иммунитета к иным типам вируса.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевание распространено повсеместно.

В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости

в конце лета и начале осени. Болеют преимущественно дети и лица

молодого возраста. Заболевания наблюдают в виде спорадических случаев, локальных

вспышек (чаще в детских коллективах) и крупных эпидемий, поражающих

целые страны. Заболевание серозным менингитом энтеровирусной этиологии

отличают высокая контагиозность и очаговость. Характерны массовые

заболевания, причём 70—80% заболевших составляют дети от 5 до 9 лет.

По мере выполнения программы по ликвидации полиомиелита значение эн-

теровирусных инфекций во многих странах возрастает. Существует точка зрения,

что иммунизация против полиомиелита прививает невосприимчивость и к некоторым

типам неполиомиелитных энтеровирусов. В частности, доказано существование

интерференции энтеровирусов, когда массовая циркуляция вакцинных

штаммов вируса полиомиелита подавляла циркуляцию других энтеровирусов. Это

было подтверждено при эпидемии с множественными летальными исходами в

Болгарии (возбудитель — энтеровирус типа 71) и во время вспышек на Дальнем

Востоке (возбудители вирусы Коксаки и ECHO). Массовое применение живой

аттенуированной полиомиелитной вакцины привело к изменению пейзажа выделяемых

от человека энтеровирусов. В различных географических зонах циркулируют

разные серотипы кишечных вирусов, поэтому иммунологическая структура

населения разных местностей неодинакова. Выраженные миграционные

процессы, отмеченные в последнее время, способствуют интенсивному обмену и

заносу возбудителей в другие регионы мира.__

Профилактические мероприятия

Основу профилактики составляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий,

направленных на предотвращение загрязнения объектов внешней среды

возбудителями. Большое значение имеют соблюдение правил удаления и обезвреживания

нечистот и обеспечение населения безопасными в эпидемиологическом

отношении пищевыми продуктами. Необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

Полиомиелит (poliomyelitis)

Полиомиелит (болезнь Хайне—Медина) — острая энтеровирусная инфекция,

поражающая слизистые оболочки кишечника и носоглотки, а в ряде случаев —

двигательные нейроны продолговатого мозга, моста и передних рогов спинного

мозга с развитием вялых парезов и параличей.

Резервуар и источник инфекции — больной всеми формами полиомиелита или

носитель возбудителя. Высшие приматы могут быть инфицированы в условиях

эксперимента, а иногда и в природных условиях, но естественным резервуаром

вируса не бывают. Количество больных лёгкими и стёртыми формами заболевания

значительно выше, чем число больных клинически выраженными формами

полиомиелита. На один клинически выраженный случай приходится 100-200 бессимптомных

форм болезни. Возбудитель обнаруживают в носоглотке через 36 ч,

в испражнениях — через 72 ч после заражения. Наибольшее количество вирио-

нов больной выделяет в первую неделю болезни; затем уровень выделения снижается,

хотя в испражнениях их можно обнаружить и через 1,5-2 мес. Длитель-ное вирусоносительство отсутствует. Как правило, больной полиомиелитом полностью

освобождается от вируса через 15—20 дней от начала болезни. Поскольку

клинически полиомиелит проявляется лишь у 1% инфицированных лиц (или

реже), выделителями вируса бывают многие ≪здоровые≫дети. Инфицированный

человек, по-видимому, способен заразить всех не имеющих иммунитета людей в

ближайшем окружении, особенно при плохих санитарно-гигиенических условиях.

Механизм передачи — фекально-оральный,пути передачи — пищевой, водный

и бытовой. Факторами передачи могут служить пищевые продукты (чаще всего

молоко), грязные руки, предметы обихода, вода (редко). Существуют эпидемиологические

и экспериментальные наблюдения, свидетельствующие о распространении

вируса через заражённые овощи, фрукты и ягоды. Возможен и аэрозольный

механизм передачи инфекции, особенно в продромальный период болезни. После

инфицирования здорового человека в глотке вирус обнаруживают в течение 1—2 нед.

Естественная восприимчивость людей. Многочисленные эпидемиологические

наблюдения свидетельствуют о низкой естественной восприимчивости людей к

вирусу полиомиелита. Большинство встреч с вирусом заканчивается ≪здоровым≫

вирусоносительством. Существенно меньший удельный вес среди заразившихся

занимают случаи абортивного и непаралитического полиомиелита. И только у 0,1-

1% заразившихся развивается паралитическая форма заболевания. Меньшую восприимчивость

к полиомиелиту подростков и взрослых объясняют большой долей

переболевших стёртой и атипичной формами и латентной иммунизацией в

связи с широким вирусоносительством. Перенесённая инфекция независимо от

формы клинического течения обеспечивает стойкую и длительную типоспеци-

фическую невосприимчивость к повторному заражению.

Профилактические мероприятия

Санитарно-гигиеническим мероприятиям в профилактике полиомиелита принадлежит

вспомогательная роль. Решающее значение в профилактике полиомиелита

имела плановая иммунизация ОПВ из вакцинных штаммов I, II и III типов

вируса. Однако инактивированная вакцина не в состоянии индуцировать выработку

местных секреторных иммуноглобулинов и препятствовать размножению

на слизистых оболочках ротоглотки и кишечника вирусов полиомиелита. Таким

образом, ИПВ создаёт эффективную индивидуальную защиту от болезни, но неполную

защиту от инфицированное™ ≪диким≫вирусом полиомиелита. У привитых

ИПВ ≪дикий≫вирус полиомиелита может размножаться в клетках кишечника

и выделяться с испражнениями.

Высокая эффективность вакцинопрофилактики полиомиелита позволила ВОЗ

в 1988 г. принять решение о возможности ликвидации этой инфекции в мире.

В настоящее время принятая программа глобальной ликвидации полиомиелита

успешно выполняется. В России разработали и внедряют аналогичную национальную

программу. В соответствии с ней помимо плановой (рутинной) 3-кратной

иммунизации детей с 3-месячного возраста и последующей 4-кратной ревакцинации

также проводят дни туровой (национальной) иммунизации (2 раза в год

всех детей до 3 лет независимо от прививочного анамнеза), а также дополнительную

массовую иммунизацию в следующих случаях:

• на территориях с охватом вакцинацией менее 95% населения;

• по эпидемиологическим показаниям (в очагах инфекции);

• при отмечающейся циркуляции вируса среди населения.

В таких случаях ВОЗ рекомендовано широко практиковать кампании ≪подчищающей

≫ иммунизации ≪от дома к дНесмотря на то что частота вакциноассоциированного полиомиелита крайне

мала и составляет приблизительно 1 случай на 1,0—2,5 млн привитых, в последние

годы на фоне значительных успехов в выполнении программы ликвидации

полиомиелита в ряде стран прививки проводят инактивированной вакциной.

Большинство вакциноассоциированных случаев связано с первой вакцинацией.

ОПВ рекомендована ВОЗ для применения в эндемичных по полиомиелиту регионах

мира. После ликвидации полиомиелита, сертификацию которой предполагают

к 2005 г., иммунизация ОПВ будет прекращена. До настоящего времени сохраняется

неопределённость в вопросе о том, какой наилучший путь необходимо

избрать для прекращения вакцинации против полиомиелита и что необходимо

предпринять при установлении циркуляции вируса полиомиелита вакцинного

происхождения в определённых эпидемиологических ситуациях. Известно, что у

лиц с иммунодефицитами вакцинный вирус может выделяться на протяжении 7-

10 лет. Для прекращения циркуляции вакцинных вирусов полиомиелита предлагают

использовать живые энтеровирусные вакцины, приготовленные из непатогенных

серотипов вирусов ECHO. Предполагают, что эти вакцины позволят

вытеснить из циркуляции оставшиеся вакцинные вирусы и завершить процесс

ликвидации полиомиелита в мире.

Большое значение имеет постоянное наблюдение за циркуляцией диких штаммов

вируса среди населения, а также контроль над его выделением из объектов

внешней среды. Тщательному клиническому и лабораторному расследованию

подлежат все случаи ОВП. Особое внимание обращают на их этиологическую связь

с вирусом полиомиелита. Возможность возвращения вируса полиомиелита в ос-__ому≫.вобождённый от него мир оценивают как весьма маловероятную, однако необходимы

постоянная настороженность для осуществления в случае необходимости

быстрых и высококвалифицированных действий, а также предотвращение использования

вируса полиомиелита в биотеррористических целях. Вспышки полиомиелита,

вызванные ≪диким≫вирусом полиомиелита после предполагаемой ликвидации

заболевания, следует подавлять посредством массовой иммунизации

гомологичной моновалентной ОПВ. Следует создать и поддерживать запасы каждого

из трёх типов моновалентной ОПВ на случай возникновения вспышки полиомиелита

после прекращения вакцинации.

Разработка новых инактивированных вакцин против полиомиелита основывается

на использовании аттенуированных штаммов Сэбина. В связи с возможностью

длительной циркуляции вирусов вакцинного происхождения, особенно

типа II, необходимы полное исключение его из трёхвалентной вакцины и замена

новым штаммом. На основании широких консультаций ВОЗ разработала Глобальный

план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения ≪диких

≫ вирусов полиомиелита. Сформулированные новые меры предосторожности

предполагают, что после ликвидации полиомиелита все лаборатории, работающие

с дикими вирусами, и учреждения, производящие ИПВ, должны будут проводить

свою работу в соответствии с новым уровнем биологической безопасности.

Задача ликвидации полиомиелита не будет завершена до тех пор, пока все

потенциальные источники ≪диких≫вирусов полиомиелита, включая находящиеся

во всех существующих в мире лабораториях, не будут правильно и безопасно

содержаться. По оценке специалистов, для ликвидации полиомиелита потребуется

ежегодно затрачивать 100 млн долларов США. Окончательные выгоды от

ликвидации полиомиелита, включая ежегодную экономию 1,5 млрд долларов

США в мире, будут достигнуты только после прекращения вакцинации против

полиомиелита.