Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 250. Больной с ринофимой.

а — до операции; 6 — после иссечения измененной кожи и пересадки расщепленного кожного трансплан­ тата.

чтобы не нарушить жизнеспособности тканей в трансплантате и в краях де­ фекта. В ноздрю рыхло вводят марлевый тампон. Швы сверху покрывают очень легкой марлевой повязкой в виде пращи. В послеоперационном периоде на повязку кладут пузырь со льдом. Швы снимают на 7—8-й день.

Значительные усовершенствования в методику К. П. Суслова были вне­ сены Г. В. Кручинским, который разработал способ пересадки сложных трансплантатов больших размеров и различной формы для устранения дефек­ тов носа. Наилучшим местом взятия трансплантата он определил область внутреннего края ушной раковины. Именно в этом месте можно получить большие по длине трансплантаты, сохранив размеры и форму донорской уш­ ной раковины [Кручинский Г. В., 1978].

В настоящее время свободную пересадку части ушной раковины приме­ няют не только при дефекте крыла носа, но и при дефектах его.кончика (рис. 248), перегородки и комбинированных дефектах хрящевого отдела носа (М. В. Костылев, Л. Р. Балон, Р. К . Колтун — рис. 249). Трансплантат из ушной раковины приживает несколько хуже в тех случаях, когда нижний отдел носа был сформирован из филатовского стебля.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РИНОФИМЕ

Скальпелем срезают всю измененную кожу на спинке и кончике носа до здоровых тканей. Тщательный гемостаз осуществляют частично перевязкой кровоточащих сосудов в горячем изотоническом растворе хлорида натрия. Затем с внутренней поверхности плеча берут расщепленный кожный транс­ плантат, переносят его на обнаженную поверхность носа и пришивают тонкой полиамидной нитью к краям раны. Благодаря тому, что трансплантат не­ сколько натягивается на выпуклую поверхность носа, он хорошо склеивается с ложем и хорошо прирастает (рис. 250).

293

РИНОПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ СО ЛБА (ИНДИЙСКИЙ МЕТОД)

Кожа лба по своему строению и цвету более подходит к коже лица, чем кожа туловища. Поэтому многие хирурги предпочитают производить рино­ пластику при частичных и даже при тотальных дефектах носа лоскутом на ножке со лба. После этой операции на лбу первое время остаются заметные рубцы, которые, однако, через 6—-8 мес становятся малозаметными.

В настоящее время существует несколько вариантов такой ринопластики. Здесь опишем наиболее распространенные и более эффективные.

Первый способ. При частичном дефекте носа (сквозном или при дефекте одной половины носа) операцию производят под местной анестезией. Разрез начинают на 1 см отступя от медиального конца брови противоположной де­ фекту стороны и выкраивают языкообразный лоскут (рис. 251). Размеры и форма лоскута зависят от характера дефекта.

перемещен на дефект; г — больной через 3 мес после операции.

294

Рис. 252. Больной со свежим дефектом кончика и левого крыла носа до операции (а) и после пластики лоскутом со лба (б).

При проведении разреза у медиального конца брови необходимо сохра­ нить питающую лоскут артерию (a. supratrochlearis). У лиц с высоким лбом можно образовать кожный лоскут длиной 10—12 см, у лиц с низким лбом — 6—8 см. Ширина лоскута при частичной ринопластике — 5—6 см. Лоскут отслаивают до основания носа и поворачивают на нос. Кровотечение оста­ навливают как обычно, иногда—обкалывающими швами (см. рис. 197). Рану на лбу после мобилизации и сближения краев очень часто удается зашить наглухо, но с некоторым натяжением. Если края раны не сближаются, то ее закрывают свободным расщепленным кожным трансплантатом, который через 1—l'/з года можно иссечь.

При сквозном дефекте носа по краям дефекта образуют опрокидываю­ щиеся лоскуты. Ими восстанавливают внутреннюю выстилку носа, вворачи­ вают их внутрь и укрепляют кетгутовыми швами, после чего на носу остается только поверхностный дефект, который закрывают повернутым лоскутом со лба. Последний пришивают к краям дефекта тонкой полиамидной нитью и накладывают легкую марлевую повязку.

Через 3—4 нед производят вторую операцию. Избыток кожного лоскута у основания носа отсекают и возвращают обратно на лоб. Таким образом, если даже на лбу во время первой операции не удалось полностью стянуть кожу, то на втором этапе кожный дефект на лбу на значительном протяже­ нии закрывают возвращенным лоскутом (рис. 252).

При больших дефектах носа кожный лоскут на лбу выкраивают так, как это показано на рис. 253, и поворачивают на нос под углом 90°.

Второй способ. Тотальная ринопластика лоскутом со лба применяется при более обширных дефектах носа. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Волосы на голове перед операцией сбривают. Разрез начинают от завитка ушной раковины, ведут его по направлению к своду черепа и дугообразно продолжают на другую сторону лба, почти до наружного края брови (рис. 254, а). Не доходя до брови на 1 см, под прямым углом разрез продолжают до внутреннего конца брови. Затем под прямым углом разрез ведут по лбу на протяжении 5—6 см. Всю кожу в волосистой области и на лбу отслаивают от апоневроза так, чтобы при этом не повредить лобные мышцы и сосуды. Такой лоскут очень хорошо питается, так как в него входят лобная,

295

Рис. 253. Схема этапов операции тотальной рино­ пластики лоскутом со лба. а — на лбу намечены липни образования лоскута; б - лоскут перемещен на дефект

носа.

Рис. 254. Этапы тотальной

нии разрезов, б — лоскут со лба перемещен на дефект носа; в — после приживле­ ния лоскута в области дефек­ та носа избыток его отсечен и перемещен обратно на лоб.

296

Рис. 255. Пластика сквозного дефекта боковой стенки носа лоскутом со лба по Н. М Александ­ рову,

а - схема выкраивания лоскута на лбу; б — на раневой стороне лоскута приживший свободный кожный трансплантат; в - больной после окончания пластики

надглазничная и поверхностная височная артерии. Весь лоскут перемещают на нос и формируют из него кончик, крылья и перегородку носа (рис. 254, б). Дефект кожи на своде черепа закрывают расщепленным кожным трансплан­ татом.

Ш. Демьен рекомендует дефект кожного покрова на черепе временно закрывать кожным аллогенным или даже ксеногенным трансплантатами. Первый этап операции на этом заканчивается. Через 3—4 нед производят второй этап. Пересекают ножку лоскута в области переносья и оставшуюся часть лоскута возвращают на прежнее место (рис. 254, в).

Преимущество описанной тотальной ринопластики перед ринопластикой филатовским стеблем заключается в том, что вся пластика производится в 2 -3 этапа и занимает значительно меньше времени. Как уже указывалось, кожа лба по внешнему виду более подходит к коже носа и косметический результат благодаря этому получается хороший. Послеоперационные рубцы при данном методе частично скрываются в волосистой части головы.

Лоскут на ножке со лба используют и при сквозных дефектах стенок носа в областях его корня, спинки и скатов. Метод предложен Н. М. Александ­ ровым (1972) и заключается в следующем: на лбу выкраивают лоскут кожи на ножке так, чтобы при повороте на нос не было большого перегиба. Отсепарованный лоскут с внутренней стороны к донорскую рану закрывают свобод­ ными кожными расщепленными трансплантатами, укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Между свободными трансплантатами под лоскут вводят резиновый дренаж. Через 10—12 дней лоскут, теперь уже эпителизированный с обеих сторон, вновь мобилизуют. Освежают края дефекта на носу, лоскут формируют по форме дефекта и вшивают в его края, причем сли­ зистую оболочку со стороны носа сшивают с кожей, пересаженной на лоскут, затем послойно сшивают мягкие ткани и наружные кожные покровы. Через 7—10 дней проводят заключительный этап пластики. Ножку лоскута пересе­ кают и возвращают на свое место. Окончательно закрывают отверстие в стен­ ке носа (рис. 255).

297

ТОТАЛЬНАЯ РИНОПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ (ПО Ф. М. ХИТРОВУ)

Тотальную ринопластику филатовским стеблем производят в четыре эта­ па. Первый этап — формирование стебля на груди или на животе. Ф. М. Хитров на основании антропометрических измерений лица установил, что для тотальной ринопластики ширина кожно-жировой ленты после распластыва­ ния стебля должна быть не менее 8 см, а длина — не менее 14 см. Эти раз­ меры должны быть учтены на первом этапе пластики — при формировании филатовского стебля.

Так как после этапов перемещения стебля ткани его несколько сокра­ щаются, то формировать стебель для тотальной ринопластики следует из кожно-жировой ленты не уже 9 см. Длина же ленты должна быть не менее 18—20 см, так как при более коротком стебле возникают затруднения и ос­ ложнения при пересадке.

Второй этап — перенесение одной ножки стебля на кисть или предплечье. Третий этап — перенесение второй ножки стебля в область корня носа

(рис. 256).

Четвертый, основной, этап ринопластики — формирование носа.

После того как стебель одной ножкой приживлен к корню носа и хорошо переносит тренировку (через 3—4 нед после пересадки ножки), отсекают его вторую ножку от кисти или предплечья. Рану на руке зашивают наглухо. На стебле иссекают продольный рубец на всем его протяжении до корня носа (рис. 257) и полулунным разрезом иссекают рубец по нижней линии приживления стебля в области корня носа. Затем параллельными сечениями по длине стебля рассекают жировую клетчатку до дермы, после чего стебель превращается в широкую кожно-жирозую ленту. Жировую клетчатку почти целиком иссекают ножницами, оставляют только ровный тонкий слой ее на границе с дермой, так как здесь проходят питающие кожу сосуды.

После иссечения жировой клетчатки отсекают избыток кожной ленты и формируют дупликатуру. Для этого кожную ленту перегибают на 180°, сво­ бодный конец ее подводят к приживленному у корня носа стеблю и укрепляют здесь 2—3 кетгутовыми швами.

Затем по краям дефекта носа делают разрезы кожи и края раны расслаи­ вают. К внутреннему краю раны пришивают внутренний листок дупликатуры, к наружному — наружный, благодаря чему формируются боковые стенки носа.

Внутренний листок дупликатуры пальцами сближают по средней линии, при этом образуется кожная продольная складка и вырисовывается форма

Рис 256. Схема операции подшивания конца стебля к области корня носа (по Ф. М. Хитрову).

а — вид раневой поверхности у корня носа и на конце стебля (в рамке, вид сбоку); б — вид после наложе­ ния швов

298

Рис. 257. Тотальная ринопластика филатовским стеблем (по Ф. М. Хитрову).

а, б — иссечение рубца на стебле; в — д — иссечение на лоскуте жировой клетчатки; ж — м - формиро­ вание носа из стебля.

299

Рис. 258. Схема укрепления сформированного носа марлевыми валиками и пластырем.

Рис. 259. Больной с тотальным дефектом носа, а — до операции; б — после ринопластики филатовским стеблем по методу Ф М. Хитрова.

кончика носа и крыльев носа. Из складки кожи вырезают лоскут на ножке, обращенной к кончику носа, для перегородки. Образовавшуюся рану на внутреннем листке дупликатуры сшивают кетгутовыми швами.

После этого формируют боковые стенки носа, для чего края внутреннего листка дупликатуры пришивают к внутреннему краю раны, образованной вокруг дефекта носа, а наружный листок дупликатуры сшивают с наружным краем раны, в нижнем отделе формируют крылья носа.

Из кожного лоскута, вырезанного из внутреннего листка кожной дупли­ катуры, формируют перегородку носа. Для этого на верхней губе у основа­ ния носового отверстия выкраивают небольшой лоскут на ножке, поднимают его вверх, а кожный лоскут, выкроенный из внутреннего листка дупликатуры, опускают вниз и оба лоскута сшивают между собой кетгутовыми швами.

Для того чтобы в послеоперационном периоде правильно формировались кончик, перегородка и крылья носа, по окончании операции в носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, а на боковые по­ верхности спинки носа кладут сначала по 2 марлевых валика и плотно укреп­

300

ляют их лейкопластырем, затем поверх этих валиков кладут еще по одному валику с каждой стороны и также плотно укрепляют полоской пластыря (рис. 258). Валики должны быть плотными и иметь диаметр 1,5—2 см. Пра­ вильно наложенная повязка из валиков хорошо моделирует форму носа. По­ верх валиков накладывают легкую пращевидную повязку В первые сутки после операции обычно повязка промокает кровью, поэтому на следующий день ее следует осторожно снять, удалить все валики и вновь наложить такую же повязку на 8—10 дней На рис. 259 представлен результат пластики филатовским стеблем тотального дефекта носа по методу Ф. М. Хитрова.

УСТРАНЕНИЕ ГЛУБОКИХ АТРЕЗИЙ В ПОЛОСТИ НОСА (ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ)

После огнестрельных ранений, проникающих в полость носа, особенно если ранение сопровождалось большим повреждением носовых костей и пере­ городки носа и если при первичной обработке раны не была произведена радикальная ревизия раны, в полости носа развиваются массивные рубцы, иногда плотно заполняющие всю носовую полость и совершенно нарушающие носовое дыхание. В таких случаях необходимо произвести радикальное иссе­ чение всех рубцов, измененных тканей в полости носа и на стенках ее. Для предотвращения образования вторичных рубцов стенки носовой полости не­ обходимо покрыть свободным кожным трансплантатом. Удалить массивные рубцы из глубины носовой полости не всегда удается под местной анестезией. Операция эта очень болезненна. В таких случаях следует применить эндотрахеальный наркоз. При глубоких массивных атрезиях, развившихся после ог­ нестрельных ранений среднего отдела носа, при наличии кожной носовой перегородки трудно бывает радикально удалить все рубцы через ноздри. По­ этому в таких случаях следует временно отсечь носовую перегородку у ее основания и отвернуть кверху вместе с кончиком носа. Тогда вся носовая по­ лость может быть тщательно освобождена от самых глубоких и массивных рубцов, включающих костные и хрящевые фрагменты. Последние удаляют костными кусачками или резекционным ножом вместе с деформированной хрящевой перегородкой, сошником и перпендикулярной пластинкой решетча­ той кости. Таким образом, создается просторная носовая полость на всем протяжении. II палец хирурга должен свободно проходить до носоглотки. Если при этом где-либо пальцем ощущается костный выступ или препятствие, то эти выстоящие части удаляют костными кусачками. Стенки носовой по­ лости на всем протяжении необходимо сделать совершенно ровными. Обычно при этом оперативном приеме бывает значительное кровотечение, которое останавливают тугой тампонадой марлевыми салфетками, смоченными в го­ рячем изотоническом растворе члорида натрия. После 5—10-минутной тампо­ нады кровотечение останавливается.

Пока в носовой полости находятся тампоны для остановки кровотече­ ния, в теплой стерильной воде разогревают пластинку стенса. После удале­ ния марлевых тампонов носовую полость под некоторым давлением запол­ няют стенсом с таким расчетом, чтобы он на всем протяжении плотно при­ легал к стенкам полости. Затем переходят к взятию кожного трансплантата.

Наиболее удобным местом для взятия трансплантата в таких случаях является передненаружная поверхность бедра. Кожу обрабатывают йодом. За это время стене в носовой полости уже затвердевает, и его можно легко извлечь, не нарушая формы. Полость носа орошают антибиотиками и рыхло тампонируют марлей. Стенсовый слепок представляет собой точную модель носовой полости. Прикладывая модель к коже на бедре, можно определить величину необходимого кожного лоскута для пересадки. Берут «расщеплен-

301

а — освеженная раневая поверхность полости носа; б — перфорированный расщепленный кожный транс­ плантат натянут на стенсовый вкладыш, в — стенсовый вкладыш с трансплантатом введен в полость носа, г — вкладыш фиксирован в полости юса полоской липкого пластыря.

ный» или даже «во всю толщу» кожи трансплантат. Если трансплантат был взят во всю толщу, рану на бедре зашивают наглухо.

Стенсовый вкладыш смазывают клеолом. Трансплантат приклеивают на нем раневой поверхностью кнаружи, с некоторым натяжением. Для более прочного прилегания трансплантата к стенсовому вкладышу соприкасающие­ ся края его сшивают между собой тонким кетгутом (№ 2—3). Затем из носовой полости удаляют марлевые тампоны и ее тщательно высушивают. Вкладыш с трансплантатом с некоторым усилием вводят в носовую полость (рис. 260). Если при этом раневая поверхность полости доходила до самых крыльев, то края крыльев носа сшивают кетгутом с краями трансплантата.

Очень важно, чтобы перед введением трансплантата на стенках носовой полости не остались сгустки крови, они всегда препятствуют приживлению кожи. После того как стене с трансплантатом введен в нос, горячим инстру­ ментом (зажимом Кохера) можно проделать отверстие в центре вкладыша для обеспечения дыхания и для удаления слизи из задних отделов полости носа, что очень важно в послеоперационном периоде.

Стенсовый вкладыш в послеоперационном периоде для прочного удержа­ ния в носовой полости укрепляют полосками лейкопластыря. Хорошая фикса­ ция вкладыша в послеоперационном периоде в течение 9—10 дней имеет боль­ шое значение для приживления трансплантата. Предложение некоторых ав­ торов вводить кожный трансплантат в полость носа на марлевых вкладышах или на резиновых трубках следует считать неправильным, так как при этом не достигается плотного прилегания кожного трансплантата к стенкам поло­ сти и не обеспечивается достаточная его фиксация.

Вкладыш вынимают из носа на 9—10-й день. За это время кетгутовые швы рассасываются, а трансплантат уже достаточно хорошо прирастает к боковым стенкам носа. Обычно вся раневая поверхность бывает к этому вре­ мени покрыта кожным покровом. Участки, на которых трансплантат не сопри­ касался с раневой поверхностью (если были избытки его), подвергаются мацерации, и при первой перевязке их срезают. Носовую полость при пере­ вязке орошают перекисью водорода, протирают марлевыми шариками и при­ пудривают белым стрептоцидом. В последующие 10—14 дней в полость встав­ ляют стенсовый вкладыш. Если при пластике была отсечена кожная пере­ городка носа, то через 2 нед ее пришивают на место. В послеоперационном периоде необходимо ношение формирующих пластмассовых трубочек, изго­ товляемых индивидуально по слепкам, снятым с восстановленного носового хода.

302