18.3. Диагностика

Можно выделить ряд признаков, позволяющих предположить повреждение образований ЗЧЯ.

1. Повреждения мягких тканей в затылочной об­ ласти и данные анамнеза, свидетельствующие о та­ кой травме.

2. Перелом затылочной кости.

3. Мозжечковые симптомы и их сочетание с сим­ птоматикой поражения ствола мозга.

4. Симптомы окклюзионной гидроцефалии

18.3.1. Рентгенодиагностика

Переломы затылочной кости встречаются в 57,8— 90,4% наблюдений повреждений ЗЧЯ [1, 6, 20, 26, 36]. Для выявления костной патологии, как правило, производится обзорная краниография в прямой и боковой проекции, а при указаниях на травму затылочной области, наличии следов трав­мы в этой области необходимо выполнять снимки в задней полуаксиальной проекции для выявле-

411

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ния перелома затылочной кости, что не всегда воз­можно из-за тяжести состояния больных. Линей­ные переломы затылочной кости обнаруживают­ся в 80% всех переломов черепа. Линия перелома часто переходит на основание ЗЧЯ, а также на пирамиду височной кости. В (5—10%) наблюде­ний могут обнаруживаться вдавленные переломы затылочной кости, в 10% переломы височной ко­сти (при суб-супратенториальной гематоме) [6, 15]. Необходимо отметить, что во многих случаях переломы костей черепа не выявляются при рент­генологическом исследовании, но в дальнейшем подтверждаются при КТ исследовании или во вре­мя операции.

18.3.2. Компьютерная томография

Наиболее эффективными методами, позволяющими визуализировать повреждения ЗЧЯ, являются рентге­новская компьютерная томография и магнитно-резо­нансная томография. Если в докомпьютерную эру ле­тальность при гематомах ЗЧЯ в силу их нераспознавания достигала 50—100%, то применение КТ и МРТ позво­лило за счет своевременной диагностики снизить ле­тальность в два раза. С помощью КТ перелом затылоч­ной кости выявляется в 100% наблюдений [6, 15].

На КТ эпидуральные гематомы ЗЧЯ имеют вид двояковыпуклой линзы однородной структуры и повышенной плотности (60—70 ед. Н.) (рис. 18—1).

Рис. 18—1. Острая зпидуральная гематома задней черепной ямки справа с супратенториальным распространением у 38-летнего пострадавшего. КТ динамика. А, Б — до операции. Линзовидная гиперденсивная зона справа, примыкающая к чешуе затылочной кости. Окклюзионная гидроцефалия с расширением III и боковых желудочков. В, Г — через сутки после удаления гематомы ликворотока. Трепанация выше и ниже намета мозжечка. Резкое уменьшение размеров боковых желудочков вследствие отека мозга и устранения блокады.

412

Повреждения образований задней черепной ямки

Объем эпидуральных гематом ЗЧЯ, обычно не пре­вышает 30 мл; при распространении на супратенто-риальный уровень их объем может достигать 100 мл и более. Если гематома распространяется на супра-тенториальный уровень, можно с уверенностью говорить о ее эпидуральной локализации. Для эпи­дуральных гематом ЗЧЯ характерна значительная толщина, что, как подчеркнуто выше, объясняется большой кривизной черепа в области ЗЧЯ, эластич­ностью ТМО, сращениями ТМО с костью в области швов большого затылочного отверстия. В некоторых случаях, когда денситометрическая плотность гема­томы одинакова с плотностью мозговой ткани (све­жая нссвернувшаяся кровь или подострая гематома) может быть обнаружена дугообразно смещенная ТМО, сужение и латеральное смещение TV желудоч­ка [6, 32, 54]. В некоторых случаях в области эпиду­ральной гематомы обнаруживаются пузырьки возду-

ха, который проникает в месте открытого перелома затылочной кости или через поврежденные воздухо-содержащие полости сосцевидного отростка височ­ной кости при его переломе, если гематома распро­страняется на супратенториальный уровень [48].

Субдуральные гематомы ЗЧЯ имеют вид зоны повышенной плотности в области полушарий моз­жечка или ствола мозга с нечеткими краями. Воз­можно сочетание субдуральной гематомы ЗЧЯ с внутримозжечковой гематомой.

Ушибы мозжечка определяются как зоны изме­ненной плотности (сниженнная при ушибах I вида, гетероденсивная при ушибах II вида и повышен­ная при ушибах III вида) в полушариях мозжечка. Внутримозжечковые гематомы имеют вид высоко­плотных округлых образований, часто смежных с очагами ушибов мозжечка (рис. 18—2). Однако КТ диагностика субдуральных гематом и ушибов моз-

Рис. 18—2. Сочетание острой внутримозжечковой и супра-суб-тенториальной эпидуральной гематомы справа, геморрагиче­ские ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика. А, Б, В — до операции. Сдаапение IV желудочка и базальных цистерн, окклюзионная гидроцефалия.

413

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

жечка может быть затруднена из-за невысокой раз­решающей способности метода при близком рас­положении костных структур в ЗЧЯ.

Повреждения ЗЧЯ вызывают латеральную и ак­сиальную дислокацию на уровне ЗЧЯ, выявляемую на КТ в виде деформации и латерального смещения IV желудочка, деформации базальньтх цистерн.

Окклюзионная гидроцефалия вследствие сдавле-ния ликворопроводящих путей патологическим суб­стратом при повреждениях образований ЗЧЯ возни­кает в 21,4—35% наблюдений [6, 7, 27, 33, 34, 43].

О влиянии повреждения ЗЧЯ на ликворопрово-дящие пути судят по степени воздействия на IV желудочек (сдавление IV желудочка, сдавление и латеральная дислокация IV желудочка, отсутствие визуализации IV желудочка) и степени компрес­сии стволовых цистерн — фрагментарная визуали­зация или отсутствие визуализации. Сдавление IV

желудочка и стволовых цистерн вызывают эпиду-ральные гематомы объемом до 10—12 мл и толщи­ной 10—13 мм или внутримозжечковая гематома до 15 мл объемом латеральной локализации. Больший объем или толщина гематом приводит к латеральной дислокации IV желудочка и развитию окклюзионной гидроцефалии. Внутримозжечковые гематомы сре­динной локализации вызывают окклюзионную гид­роцефалию при значительно меньшем объеме. По­вреждение располагающееся в ЗЧЯ (эпидуральная, внутримозжечковая гематома) вызывает симмет­ричную окклюзионную гидроцефалию. Ассиметрия задних рогов боковых желудочков и латеральная дислокация срединных структур на супратентори-альном уровне может возникать при значительном распространении эпидуральной гематомы на суп-ратенториалъный уровень или наличие значитель­ного супратенториального очага повреждения.

Рис. 18—2 (продолжение). Сочетание острой внутримозжечко-вой и сулра-субтенториальной эпидуральной гематомы спра­ва, геморрагические ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика.

Г, Д, Е — 22 сут после операции — трепанации выше и ниже тенториума с удалением внутримозжечковой и эпидуральной гематом. Регресс очагов ушиба лобных долей, умеренная диф­фузная атрофия мозга.

414

Повреждения образований задней нерепной ямки

18.3.3. Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет четко визуализировать любые по­вреждения в ЗЧЯ. Однако методу свойственны и определенные недостатки, затрудняющие его использование в неотложной нейрохирургии — сравнительно длительное время исследования и невозможность использования внешних, обеспечи­вающих жизнедеятельность аппаратов. Эпидураль-ная гематома обнаруживается как линзообразное объемное образование, отслаивающее ТМО, кото­рая определяется в виде тонкой полоски понижен­ной интенсивности между гематомой и мозговым веществом. Острые гематомы выглядят изоинтен-сивными в режиме Т1 и гиперинтенсивными в ре­жиме Т2.

Субдуральная гематома в острой стадии гипо-интенсивна в режиме TI и плохо визуализируется в режиме Т2.

Ушибы мозжечка первого вида обнаруживаются в виде участков с нечеткими контурами в режиме Т2. Ушибы II—III видов в связи с наличием участ­ков кровоизлияния характеризуются гетерогенным характером в режимах Т1 и Т2. Внутримозжечко-вые гематомы в острой стадии имеют вид непра­вильной формы образований в веществе мозжечка, характеризуясь изоинтенсивностью в режиме Т1 и повышенной интенсивностью в Т2. В подострой стадии в режиме Т1 появляется повышение интен­сивности сигнала по контурам гематомы в виде ободка, затем гематома становится гиперинтенсив-на в обоих режимах [4].

18.3.4. Вызванные потенциалы

Информативным нейрофизиологическим методом обследования для определения патологии ЗЧЯ яв­ляется регистрация акустических стволовых вы­званных потенциалов (АСВП). Изменения АСВП при повреждениях 3451 выражаются в возраста­нии абсолютной пиковой латентности компонен­тов ответа, начиная со второй или третьей волны или в более выраженных изменениях, когда опре­деляется также увеличение межпиковых интерва­лов, главным образом 1—IГI и I—V. У пострадав­ших с повреждениями ЗЧЯ небольшого объема без клинических признаков дислокации ствола моз­га, параметры АСВП остаются в пределах нормы. При переломах основания черепа и повреждении периферического участка слухового анализатора из­менения АСВП выявляются, начиная с первой вол­ны [6, 8, 15].

18.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к оперативному лечению при повреж­дениях ЗЧЯ строятся на оценке клинической кар­тины и объема травматического субстрата, вызы­вающего латеральную дислокацию IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию. Целесообразно хи­рургическое вмешательство при эпидуральных ге­матомах ЗЧЯ объемом свыше 15 мл, субдуральных и внутримозжечковых гематомах свыеше 10 мл.

Оперативный доступ должен обеспечить достаточ­но широкий подход к образованиям ЗЧЯ для выпол­нения адекватной краниотомии, возможность осуще­ствления ревизии эпи- и субдурального пространства.

Для этой цели удобным является срединный до­ступ. Кожный разрез начинается на 1—2 см выше inion и продолжается вниз до уровня С-5—С-7. Рас­сечение мышц проводится по белой апоневроти-ческой линии для предотвращения кровотечения. Отсечение мышц от затылочной кости осуществ­ляется при помощи монополярного коагулятора. При скелетировании дужек шейных позвонков в нижнем отделе раны следует учитывать близость прохождения позвоночной артерии и ее сосудисто­го сплетения и возможность сильного кровотечения при их повреждении. Частое возникновение у по­страдавших с повреждениями ЗЧЯ выраженной дис­локации ствола мозга и развитие окклюзионной гидроцефалии требуют выполнения адекватного хирургического доступа. С этой целью выбирать раз­мер трепанации необходимо с учетом возможности полного удаления гематомы или очага повреждения, ревизии оболочечных пространств с возможностью выявления источника кровотечения, (см. рис. 18—1).

Для предотвращения ущемления каудального от­дела ствола мозга и миндаликов мозжечка в боль­шом затылочном отверстии производится резекция заднего полукольца и дужки С1 позвонка. При ре­зекции затылочной кости необходимо учитывать близость зоны трепанации к поперечному и сагит­тальному синусу, возможность «припаивания» зад­ней стенки синусов к кости и его повреждения при переломе затылочной кости. Твердая мозговая обо­лочка вскрывается, как правило, Y-образным раз­резом. При наличии внутримозжечковой гематомы после коагуляции участка коры мозжечка в бессо­судистой зоне призводится энцефалотомия и уда­ление внутримозговой гематомы.

При окклюзии ликворных путей сгустками кро­ви или детритом необходимо вскрытие большой затылочной цистерны для ревизии ликворопрово-дящих путей и устранения их окклюзии. Рекомен­дуется выполнять дренирование желудочков при

415

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

операциях по поводу внутримозжечковых гематом особенно при их срединном расположении из-за возможности сохранения явлений окклюзии лик-ворных путей вследствии отека вещества мозга и нарастания окклюзионной гидроцефалии в после­операционном периоде. При оперативном лечении эпидуральных гематом ЗЧЯ, сопровождающихся окклюзионной гидроцефалией, проведение наруж­ного вентрикулодренирования нецелесообразно т.к. при полном удалении гематомы происходит вос­становление проходимости ликворных путей и раз­решение гидроцефалии.

Особенности хирургической тактики в случае, если у больного имеются сочетанные супратенто-ральные повреждения, требующие хирургическо­го лечения, заключаются в том, что в первую оче­редь удаляется очаг повреждения, расположенный супратенториально. Затем, с целью предотвраще­ния нарастания аксиальной дислокации мозга осу­ществляется дренирование заднего рога бокового желудочка. После этого проводится удаление суб-тенториального очага повреждения.

При эвакуации эпидуральной гематомы необхо­димо обращать внимание на тщательное удаление сгустков с поверхности твердой мозговой оболочки для выявления возможного источника кровотече­ния и надежного гемостаза. Ушивание ТМО при повреждений ЗЧЯ не производится. Необходимо уделять особое внимание тщательному зашиванию мышечного апоневроза для создания должной гер­метизации раны и предотвращения возникновения ликворреи или «ликворных подушек».

При удалении эпидуральной гематомы ЗЧЯ неболь­шого объема, отсутствии выраженного дислокацион­ного синдрома, используют доступ из парамедианно-го линейного разреза над местом проекции гематомы.

При значительном распространении гематомы супратенториально для полного удаления гемато­мы трепанация проводится выше и ниже проек­ции поперечного синуса с оставлением костного перешейка (см. рис. 18—2).

При cynpa-субтенториальных гематомах, если от­сутствуют выраженный дислокационный синдром и окклюзионная гидроцефалия, допустимо их эндо­скопическое удаление через трефинационное отвер­стие. Радикальность вмешательства подтверждается визуализацией полосы крепления твердой мозго­вой оболочки к внутренней поверхности кости; адекватный гемостаз осуществляют диатермокоа-гуляцией сосудов и подклеиванием ТМО к кости биоклеем СО-9 [3].

В 10% случаев гематомы ЗЧЯ находят после уда­ления супратенториальных гематом, реже — суп-

ратенториальные гематомы обнаруживают после удаления гематом ЗЧЯ. Обычно это выявляется при контрольных КТ, выполняемых по поводу резкого ухудшения состояния больного, нарастания дис­локационной, мозжечковой или полушарной сим­птоматики. Отсроченное возникновение гематом ЗЧЯ объясняют уменьшением тампонирующего эффекта внутричерепного давления после удале­ния супратенториальных очагов повреждения и созданием декомпрессии, повышением артериаль­ного давления при проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Также воз­можно отсроченное образование гематом ЗЧЯ че­рез несколько часов после травмы при отсутствиии ее на первичном КТ и минимальных нарушениях сознания, что может быть обусловлено назначени­ем гиперосмолярных препаратов, уменьшающих внутричерепное давление. Больные, оперированные по поводу повреждений ЗЧЯ, требуют тщательно­го клинического наблюдения и контрольной КТ.

Проведение консервативной терапии возможно больным с сохраненным сознанием без очаговой и дислокационной симптоматики. КТ критерии: эпи-дуральная гематома ЗЧЯ максимальной толщиной до 10 мм и объемом не более 15 мл, внутримозжеч-ковая гематома до 10 мл, располагающаяся в полу­шарии мозжечка латерально без признаков объем­ного воздействия на образования ЗЧЯ (латеральная дислокация IV желудочка, компрессия мезенце-фальных цистерн) и окклюзионной гидроцефалии. Как правило это больные с эпидуральными гема­томами подострого темпа течения и ушибами моз­жечка. При консервативном лечении следует обра­щать внимание на возможность возникновения или нарастания объема гематом после первичного КТ исследования. КТ контроль проводится через сутки после первого исследования даже несмотря на от-сутсвие клинического ухудшения состояния боль­ного. Клиническое наблюдение больных проводит­ся в течение 20 дней с момента травмы. По нашим данным и данным других авторов происходит рас­сасывание гематом небольшого объема вплоть до полного их исчезновения [6, 20, 40, 52].