18.2. Клиника

Для повреждений ЗЧЯ часто характерно тяжелое состояние больных при поступлении. В коме посту­пает 27—65% пострадавших [6, 13]. Тс или иные на­рушения сознания выявляются у большинства пост­радавших и лишь в единичных случаях отмечается ясное сознание. У многих больных нарушения со­знания быстро нарастают в процессе диагностики и подготовки к операции, что объясняется разви­тием дислокации ствола мозга и окклюзионной гид­роцефалии.

Клиническая картина повреждений ЗЧЯ харак­теризуется сочетанием общемозговых, полушарных, мозжечковых и стволовых симптомов. Наиболее ча­стым признаком является головная боль, которую отмечают практически все контактные пострадав­шие. Головная боль возникает сразу после травмы, характеризуется значительной выраженностью и практически не купируется анальгетиками; часто она локализуется в затылочной области. В некото­рых случаях головная боль является единственным клиническим проявлением повреждения ЗЧЯ осо­бенно при подостром темпе течения. При развитии окклюзионного синдрома отмечается вынужденное положение головы, усиление головной боли и рвота при перемене положения тела в пространстве, бра-дикардия.

Менингеальная симптоматика обнаруживается у большинства пострадавших. Характерным является диссоциация симптомов по оси тела — преоблада­ние ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига вследствие местного раздражения иннер-

409

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

вирующих субтенториальную часть оболочки V, IX и X черепно-мозговых нервов.

Мозжечковая симптоматика выявляется в 20,5— 35% наблюдений [6, 20]. Мышечная гипотония, ко-ординаторные нарушения определяются гомолате-рально пораженному полушарию мозжечка. У пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ не­редко выявляется асинергия, атаксия, крупноразма­шистый спонтанный нистагм. В некоторых случаях при гематомах мозжечка может отмечаться повышение мышечного тонуса, что объясняется освобождени­ем тоногенных механизмов в результате прекраще­ния тормозного влияния мозжечка.

Необходимо отметить, что выявление всего спектра мозжечковых симптомов возможно лишь у пострадавших с сохраненным сознанием или на­ходящихся в умеренном оглушении. Локальные симптомы компрессии мозжечка и каудальной группы нервов возможно выявить только при под-остром течении процесса, а при остром они мас­кируются признаками повреждения большого мозга или могут быть приняты за повреждение ствола мозга, что ставит под сомнение возможность кли­нической диагностики гематомы ЗЧЯ из-за неспе­цифичности симптомов [36, 48, 49].

Стволовая симптоматика при повреждениях ЗЧЯ в большинстве случаев обусловлена вторичной дис­локацией ств^ца мозга, нарушений его гемодина­мики, гипоксии.

Дислокационный бульбарный синдром включа­ет: боли в затылочной и шейной областях, вынуж­денное положение головы, парестезии в каудаль-ных зонах Зельдера и в зонах иннервации I—III шейных сегментов, дизартрию, дисфагию, дисфо-нию, рвоту, икоту, двусторонние патологические симптомы. Позже присоединяются брадикардия, повышение АД, цианоз, острая мышечная гипо­тония. Смерть может наступить в результате вне­запной остановки дыхания. Вторичный бульбарный синдром часто характеризуется быстрым течением. Вслед за проявлением начальных обратимых симп­томов происходит нарастание угрожающих жизни, а затем и необратимых расстройств функций кау-далъных отделов ствола мозга.

Среднемозговой синдром развивается при ущем­лении ствола мозга на уровне отверстия мозжечко­вого намета. Выявляется четверохолмная — (парез взора вверх, расстройство конвергенции, наруше­ние зрачковых реакций, вертикальный и ротатор­ный спонтанный нистагм), тегментарная — (пора­жение III и IV черепных нервов, контрлатеральные нарушения координации движений, децеребраци-онная ригидность, гипертермия), ножковая — (контр-

латеральные теми- и монопарезы), симптоматика. Необходимо отметить, что при травме затылочной области возможно развитие дислокационного синд­рома и окклюзионной гидроцефалии вследствие ушиба лобных долей возникших по механизму про-тивоудара.

Клинические признаки поражения больших по­лушарий головного мозга в виде гемипареза, мо­торной, сенсорной или амнестической афазии, центрального пареза VII и XII черепных нервов, гемианопсии, нарушений психики отмечаются у 17—25% пострадавших с повреждениями образо­ваний ЗЧЯ и сочетанными супратенториальными повреждениями.

Офтальмоскопическое исследование выявляет признаки внутричерепной гипертензии: отек дис­ка зрительного нерва, ретинальные кровоизлияния, извитость и полнокровие вен сетчатки, возникаю­щие при развитии окклюзионного синдрома.

Повреждения структур ЗЧЯ могут протекать ос­тро (до 3-х суток) и подостро (от 3-х суток до 3-х недель), редко встречается хроническая форма те­чения. Острый темп течения выявляется в 50—84%, подострый — в 13—27%, хронический — в 4—8% случаев. По варианту клинического течения повреж­дения ЗЧЯ разделяют на классический — с развер­нутым светлым промежутком (17,6—30%), со стер­тым светлым промежутком (30—40%) и без светлого промежутка [6, 11, 16, 17, 201. Диагностика по­вреждений ЗЧЯ по нозологическим формам край­не затруднена из-за схожести симптоматики.

Для эпидуральных гематом, более чем для других повреждений структур ЗЧЯ, характерен классиче­ский вариант с развернутым светлым промежутком. Светлый промежуток обычно непродолжительный, исчисляемый десятками минут. При восстановлении сознания больные жалуются на сильную головную боль, локализующуюся в затылочной области. На фоне выраженной общемозговой и менингеальной симптоматики выявляется мозжечковая симптома­тика, свидетельствующая о патологическом процессе в ЗЧЯ. Затем возникает повторное нарушение со­знания вплоть до комы, нарастает дислокацион­ная стволовая симптоматика. Варианты со стертым светлым промежутком и без него чаще встречают­ся при эпидуральных гематомах ЗЧЯ, сочетающихся с супратенториальными повреждениями или пер­вичным ушибом ствола мозга. В этом случае моз­жечковая симптоматика маскируется стволовыми и полушарными симптомами, что крайне затрудняет диагностику. Быстрое нарастание стволовой симп­томатики, бульбарных расстройств без немедлен­ной операции приводит к летальному исходу.

410

Повреждения образований задней черепной ямки

Подострый темп течения характерен для эпиду-ралъных гематом ЗЧЯ небольшого объема. Первич­ная утрата сознания кратковременная, затем боль­ной полностью восстанавливает сознание. Светлый промежуток длится до 3-х недель. В этот период ха­рактерна головная боль в затылочной области, по­степенное нарастание стволовой и мозжечковой симптоматики. В период светлого промежутка, при офтальмоскопическом исследовании на глазном дне могут выявляться признаки внутричерепной гипер-тензии — застойный диск зрительного нерва. По мнению R. Hooper (1959), клинические проявле­ния подострой гематомы ЗЧЯ схожи с симптома­тикой опухоли задней черепной ямки.

Субдуральные гематомы ЗЧЯ в значительном числе случаев сопровождаются геморрагическими ушибами мозжечка или внутримозжечковыми ге­матомами, первичным ушибом ствола мозга, вы­раженными супратенториалъными повреждениями, что определяет вариабельность их клинического проявления. В отдельных случаях возможно выде­лить фазность течения и различный темп развития субдуральных гематом ЗЧЯ.

Клинические проявления внутримозжечковых гематом разнообразны и зависят как от особенно­сти ее локализации, так и характера и тяжести со­путствующих супратенториальных повреждений. В изолированном виде внутримозжечковые гемато­мы встречаются крайне редко. При сохраненном со­знании пострадавших наиболее четко выявляется мозжечковая симптоматика. Гематомы, локализующи­еся в полушариях мозжечка, характеризуются мышеч­ной гипотонией, грубым нарушением координатор-ных проб в конечностях гомолатеральных пораженному полушарию. Для повреждений червя мозжечка харак­терны двусторонние мозжечковые симптомы: мышеч­ная гипотония, статико-координационнные наруше­ния, крупноразмашистый спонтанный нистагм. Для внутримозжечковых гематом, особенно при их сре­динной локализации, характерно быстрое нарастание дислокационного стволового синдрома вследствие ок­клюзии ликворопроводящих путей [6, 9, 30, 34, 42, 47].

Симптоматика ушибов мозжечка во многом за­висит от степени повреждения мозговой ткани. Как правило ушибы мозжечка возникают при прямой травме затылочной области и сопровождаются уши­бами или гематомами больших полушарий головно­го мозга. Наиболее ярки клинические проявления при геморрагических ушибах мозжечка. Мозжечковая симптоматика в виде снижения тонуса в конечно­стях, нарушений координаторных проб, атаксии выявляется на фоне выраженной общемозговой симп-

томатики или очаговых полушарных симптомах. Ха­рактерны также локальная болезненность в затылоч­ной области, преобладание ригидности затылочных мышц над симптмом Ксрнига. Ушибы полушарий мозжечка, не сопровождющиеся смежными внут­римозжечковыми гематомами или эпидуральными гематомами ЗЧЯ, не вызывают окклюзии ликвор-ных путей и, соответственно, не сопровождаются дислокацонной стволовой симптоматикой [6].

Для корковых ушибов мозжечка характерна не­резко выраженная преходящая мозжечковая симп­томатика, выявление которой на фоне доминиру­ющей общемозговой симптоматики представляет определенные трудности.

Гидромы ЗЧЯ обычно возникают спустя не­сколько суток после травмы затылочной области и характеризуются упорной, постепенно нарастающей головной болью, повторной рвотой при скудной очаговой симптоматике. У части больных выявляет­ся нистагм, мозжечковая атаксия, двусторонний симптом Бабинского, симптомы недостаточности VI и XII нервов, анизокория.

Образующиеся в субарахноидальном простран­стве свертки крови могут вызвать блокаду ликворо-циркуляции в области отверстий Мажанди, Люшка и базальных цистерн. Клинически она характери­зуется прогрессирующим развитием окклюзионного синдрома, преобладающего над относительно мяг­кой стволово-мозжечковой симптоматикой [9].